Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003, s. 22-24
Małgorzata Nawrocka1, Maria Szłyk-Augustyn1, Jacek Kot1, Maria Wujtewicz1, Elżbieta Miron-Klein2
Kliniczne objawy hipertermii złośliwej w czasie znieczulenia do chirurgicznego zaopatrzenia ran oparzeniowych kończyn dolnych
Clinical signs of malignant hyperthermia during anaesthesia for surgical treatment of burn wounds of the lower limbs
1Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Kierownik: dr hab. n. med. M. Wujtewicz, AM w Gdańsku
2Katedra i Klinika Chirurgii Plastycznej i Leczenia Oparzeń
Kierownik: prof. dr hab. J. Jaśkiewicz, AM w Gdańsku
Streszczenie
Cel pracy. Przedstawiamy przypadek 43-letniego pacjenta o m.c. 80 kg, znieczulanego do chirurgicznego opracowania ran oparzeniowych.
Opis przypadku. Po indukcji tiopentalem, fentanylem i wekuronium anestezję uzupełniono izofluranem w stężeniu 0,6-0,3 vol%. Po 100 min zaobserwowano gwałtowny wzrost stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym (powyżej 10 Vol%), spadek SaO2 poniżej 75%, wzrost częstości akcji serca do 120 min-1, ciśnienia tętniczego do 150/110 mmHg (20/14,6 kPa) oraz sztywność mięśni w obrębie kończyn górnych. Szybko wzrastała temperatura powierzchowna i głęboka (odpowiednio 37,3 i 39,3°C). Wstrzymano podawanie wziewnych środków anestetycznych, zastosowano wentylację 100% tlenem, wymieniono pochłaniacz CO2. Chorego intensywnie chłodzono. Pierwsze 200 mg dantrolenu podano po około 120 minutach od stwierdzenia objawów HZ. W pierwszej dobie podano łącznie 6 mg kg-1 dantrolenu. W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono wzrost fosfokinazy kreatyniny do 881 U l-1, stężenia potasu w surowicy do 5,4 mmol l -1, w badaniu równowagi kwasowo-zasadowej nie stwierdzono odchyleń od normy. W drugiej dobie pobytu chorego w Klinice Intensywnej Terapii aktywność CPK wzrosła do wartości 1314 U l-1 i chory otrzymał następne 2,5 mg kg-1 dandrolenu. Objawy ustąpiły całkowicie i pacjent powrócił do macierzystego oddziału w III dobie po znieczuleniu.
Wnioski. Objawy hipertermii złośliwej mogą pojawić się w późniejszej fazie znieczulenia, a gwałtowny wzrost stężenia dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym może być jej jedynym wczesnym objawem. Zastosowanie dandrolenu we wczesnej fazie choroby powoduje natychmiastowe zmniejszenie napięcia mięśniowego i metabolizmu, a także szybką stabilizację układu krążenia.
Summary
Background. Malignant hyperthermia (MH) is a syndrome of pathological changes which develop in patients with a genetic defect. It may be observed during anaesthesia or during the postoperative period. This paper presents the case of a 43-year-old man, weighing 80 kg, anaesthetised for burn debridement.
Case report. After induction with thiopental, fentanyl and vecuronium, the anaesthesia was supplemented with 0.6-0.3 vol% isoflurane. After 100 minutes, ETCO2 increased abruptly over 10%, SaO2 decreased below 75%, and the heart rate and SAP/DAP increased to 120 min-1, and 150/110 mmHg (20/14.6 kPa), respectively. Muscular rigidity was observed in the upper limbs. The superficial and core temperature increased rapidly (37.3 and 39.3°C, respectively). Inhalation agents were discontinued, ventilation was started with 100% oxygen, and the CO2 absorber was exchanged. The patient was intensively cooled. MH was diagnosed, and 200 mg dantrolene was administered. Over the first day a total of 6 mg kg-1 dantrolene was administered. Creatinine phosphokinase was 881 U l -1, and potassium serum concentration 5.4 mmol l -1, while BE was in the normal range. On the second day CPK increased to 1314 U l-1, and the patient received another 2.5 mg kg-1 dantrolene. The symptoms regressed completely and the patient was transferred to a low-dependency area on the third day.
Conclusions. Signs of malignant hyperthermia may develop in a late phase of anaesthesia, with an abrupt increase in ETCO2 being the only early sign of MH. Dantrolene administration in the early phase results in an immediate reduction of muscle tonus and metabolism, and rapid stabilisation of the circulation.
Pierwsze doniesienia o hipertermii złośliwej (HZ), występującej podczas znieczulenia, pochodzą z początku XX wieku [1, 2]. Jednak dopiero w 1960 roku Donborough i Lovell zwrócili uwagę na związek pomiędzy znieczuleniem a zgonami występującymi w czasie znieczulenia u członków jednej z australijskich rodzin [3].
Badania przeprowadzone w ostatnich latach dowodzą, że hipertermia złośliwa jest zespołem objawów chorobowych występujących u ludzi obarczonych defektem genetycznym i może ujawnić się u nich w trakcie anestezji lub w okresie pooperacyjnym. Za główne miejsce nieprawidłowości genetycznej uznany jest gen RYR1 w chromosomie 19q13.1 [4], chociaż niektórzy uważają, że genetyczna mutacja obejmuje więcej niż jeden gen tego chromosomu [5].
Charakterystycznym objawem HZ jest hipermetaboliczna odpowiedź na halogenowe anestetyki wziewne i/lub sukcynylocholinę. Charakteryzuje się ona wzrostem produkcji dwutlenku węgla, nadmiernym zużyciem tlenu oraz uszkodzeniem błon komórkowych komórek mięśni. Klinicznymi objawami tych zaburzeń jest sztywność mięśni szkieletowych, wzrost ciepłoty ciała, przyspieszona akcja serca, zaburzenia rytmu. W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić kwasicę metaboliczną, wzrost aktywności fosfokinazy kreatyniny (CPK) i stężenia potasu w surowicy, oraz często pojawiającą się w późniejszym okresie mioglobinurię.
Badania przeprowadzane na świniach wykazały, że występowanie objawów HZ poprzedzone jest niekontrolowanym wzrostem stężenia wapnia w komórkach mięśni w wyniku nagłej utraty kontroli głównie przez siateczkę sarkoplazmatyczną [6].
Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie HZ oceniane między 1:15 000 u dzieci i 1:50 000 u dorosłych [7], a także na różnorodność objawów klinicznych, wydaje się uzasadnione doniesienie o każdym przypadku hipertermii złośliwej.
OPIS PRZYPADKU
Chory, lat 43 (m.c. 80 kg), został przyjęty w trybie ostrym w celu chirurgicznego zaopatrzenia oparzeń II i III st. kończyn dolnych, obejmujących prawe i lewe podudzie oraz grzbietową powierzchnię lewej stopy. Nie doszło do uszkodzenia mięśni.
Po wizycie anestezjologa chorego zakwalifikowano do zabiegu w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Ryzyko znieczulenia określono jako ASA I.
Po przewiezieniu na salę operacyjną podjęto monitorowanie częstości akcji serca, wysycenia hemoglobiny tlenem (SaO2) oraz ciśnienia tętniczego metodą nieinwazyjną. Częstość akcji serca wynosiła 95 a SaO2 99%. Rytm serca był miarowy, zatokowy, ciśnienie tętnicze 130/90 mmHg (17,3/12 kPa). Podano choremu dożylnie 5 mg midazolamu (Dormicum, Roche) i jednocześnie rozpoczęto bierne natlenianie 100% tlenem.
Choremu wstrzyknięto 400 mg tiopentalu (Biochemie, Niemcy), 0,3 mg fentanylu (Polfa Warszawa) oraz 7 mg wekuronium (Norcuron, Organon, Holandia). Po upływie około 2 minut uzyskano dobre warunki do intubacji. Oddech zastępczy kontynuowano mechanicznie aparatem Sulla 808V (Dräger, Niemcy) stosując mieszaninę tlenu z podtlenkiem azotu w stosunku 2:4. W celu podtrzymania anestezji w 10 minucie znieczulenia włączono izofluran (Forane, Abbott, USA) w stężeniu 0,6-0,3 vol%. Po upływie 100 min od włączenia izofluranu zaobserwowano gwałtowny wzrost stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym powyżej 10 vol% oraz gwałtowny spadek SaO2 poniżej 75%. Towarzyszył temu wzrost częstości akcji serca do 120 na min, wzrost ciśnienia tętniczego do wartości 150/110 mmHg (20/14,6 kPa) oraz sztywność mięśni w obrębie kończyn górnych. Temperatura na części grzbietowej dłoni wynosiła 36,3°C (w odbytnicy – 38,9°C). Wartości te szybko rosły. Po 5 minutach temperatura powierzchniowa wzrosła o 1°C (37,3°C), temperatura głęboka wyniosła do 39,3°C.
Ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia HZ natychmiast wstrzymano podawanie wziewnych środków anestetycznych, zastosowano wentylację 100% tlenem, wymieniono pochłaniacz CO2. Rozpoczęto fizykalne obniżanie temperatury ciała. Założono cewnik do pęcherza moczowego, a następnie pobrano krew na badania dodatkowe. Ograniczono zabieg operacyjny do niezbędnego zaopatrzenia ran oparzeniowych. Pacjenta przewieziono do Kliniki Intensywnej Terapii. Ciśnienie tętnicze wynosiło 140/90 mmHg (18,6/12 kPa), akcja serca 80/min, temp. głęboka 38,5°C, temperatura powierzchniowa 38,5°C. Niska wartość temperatury powierzchniowej prawdopodobnie była wynikiem oziębiania fizykalnego. Chłodzenie fizykalne kontynuowano okładami oraz płukaniem żołądka zimnymi roztworami soli fizjologicznej. Prowadzono wentylację 100% tlenem oraz sedację midazolamem. Pierwszą dawkę dantrolenu (200 mg) podano po około 120 minutach od stwierdzenia objawów HZ. W pierwszej dobie podano łącznie 6 mg kg-1 dantrolenu.
W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono wzrost fosfokinazy kreatyniny do 881 U l-1, stężenia potasu w surowicy do 5,4 mmol l-1, w badaniu równowagi kwasowo-zasadowej nie stwierdzono odchyleń od normy.
W drugiej dobie pobytu chorego w Klinice Intensywnej Terapii aktywność CPK wzrosła do wartości 1314 U l-1. Różnica temperatur wahała się w granicach 2,5°C. Nadal podawano dantrolen. W drugiej dobie chory otrzymał go w dawce 2,5 mg kg-1. Uzyskano poprawę stanu ogólnego, umożliwiającą ekstubację chorego w 12 godzinie leczenia.
W trakcie pobytu chorego w oddziale intensywnej terapii pobrano dwukrotnie wymazy z ran oparzeniowych oraz krew na badanie bakteriologiczne. Uzyskano ujemne wyniki z posiewu bezpośredniego oraz hodowli bulionowej.
W trzeciej dobie leczenia chorego w stanie ogólnym dobrym przekazano do kliniki macierzystej.
OMÓWIENIE
Pierwsze niepokojące objawy w czasie znieczulenia, przebiegającego dotąd bez zastrzeżeń, wystąpiły po około 100 minutach od włączenia izofluranu. Czas wystąpienia tych objawów był zgodny z doniesieniem Wedela i wsp. [8]. Autorzy ci wykazali statystyczną różnicę w czasie wystąpienia pierwszych objawów HZ przy użyciu różnych anestetyków wziewnych: halotanu (20 ± 5 min), izofluranu (48 ± 24 min), desfluranu (65 ± 28 min).
Wg Laracha i wsp. [4] do podstawowych klinicznych objawów HZ należą: sztywność mięśni szkieletowych, przyspieszona akcja serca oraz wzrost ciepłoty ciała, a wystąpienie dwóch z trzech powyższych objawów wskazuje na HZ. U omawianego chorego wystąpiły wszystkie trzy powyższe objawy. Podobne objawy kliniczne zostały zaobserwowane u 6-letniego chłopca w czasie znieczulenia z użyciem halotanu [9]. W omawianym przypadku zwiększone napięcie mięśni dotyczyło jedynie kończyn górnych. Nie obserwowano uogólnionej sztywności mięśni, które występuje w 75% przypadków z HZ [10].
Mechanizm tych zaburzeń jest wiązany z uaktywnieniem aktyny i miozyny w miofibrylach, co prowadzi do nadmiernych skurczów mięśni i przyspieszenia przemiany materii. Znacznie wzrasta komórkowy metabolizm tlenowy i beztlenowy i w konsekwencji zwiększa się produkcja ciepła, CO2 i mleczanów w surowicy. Należy zdawać sobie sprawę, że z jednej strony wzrost temperatury ciała może przebiegać bardzo gwałtownie, z drugiej jednak strony, zwiększona ciepłota ciała nie zawsze musi towarzyszyć HZ [11].
W omawianym przypadku obserwowano wprawdzie narastanie temperatury, ale był to wzrost stosunkowo wolny. Stwierdzono także niewielki wzrost stężenia potasu, oraz widoczne narastanie CPK, wskaźników charakterystycznych dla początkowego okresu HZ. U ponad 70% chorych zwiększenie stężenia fosfokinazy kreatyniny jest proporcjonalne do stopnia uszkodzenia komórek mięśni [12]. Wczesnymi objawami HZ są także kwasica metaboliczna i oddechowa, jak i zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego, będące wyrazem zwiększonego uwalniania amin katecholowych. W przedstawionym przypadku nie stwierdzono zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej, natomiast obserwowano przyspieszenie akcji serca.
Szybki wzrost końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla może być wczesnym objawem klinicznym HZ. W omawianym przypadku monitorowanie kapnograficzne pozwoliło na natychmiastowe wykrycie wzrostu dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym.
Szybkie włączenie prawidłowego leczenia dantrolenem nie doprowadziło do rozwinięcia się późnych objawów HZ, jakimi są: rozpad mięśni szkieletowych, wyrazem którego jest pojawienie się mioglobiny w moczu, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, obrzęk płuc, mózgu oraz ostra niewydolność serca i nerek [11].
Zastosowanie dantrolenu, który hamuje uwalnianie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej komórek mięś-niowych, nie wpływając na jego wchłanianie zwrotne, stało się przełomem w leczeniu hipertermii złośliwej. Dantrolen podany we wczesnej fazie HZ powoduje natychmiastowe zmniejszenie napięcia mięśniowego i metabolizmu, a także szybką stabilizację układu krążenia. Zbyt późne podanie leku, lub podanie zbyt małej dawki jest przyczyną niepowodzeń leczenia. Od czasu zastosowania dantrolenu w leczeniu hipertermii złośliwej w krajach wysoko rozwiniętych śmiertelność na tę jednostkę chorobową zmalała poniżej 10%.
WNIOSKI
1. Gwałtowny wzrost stężenia dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym może być wczesnym objawem hipertermii złośliwej.
2. Szybkie zapewnienie dostępu do dantrolenu oraz jego prawidłowe zastosowanie wpływają na końcowy wynik leczenia hipertermii złośliwej.
Piśmiennictwo
1. Brewer GE:Heat-stroke as a post operative complication. J Am Med Assoc 1900; 35: 1685.
2. Gibson CL:Heat-stroke as a post operative complication. J Am Med Assoc 1900; 35: 1685.
3. Denborough MA, Lovell RRH: Anaesthetic deaths in a family. Lancet 1960, 2: 45.
4. Larach MG, Rosenberg H, Larach DR, Broennle AM:Prediction of malignant hyperthermia susceptibility by clinical signs. Anesthesiology 1987; 66: 547-550.
5. Pessah IN, Allen PD:Malignant hyperthermia. Best Pract Res Clin Anaesth 2001; 15: 277-288.
6. Iaizzo PA, Kehler ChH, Carr RJ, Sessler DI, Belani KG:Prior hypothermia attenuates malignant hyperthermia in susceptible swine. Anesth Analg 1996; 82: 803-809.
7. Steinfath M, Wappler F, Scholz J:Maligne Hyperthermie, allgemeine, klinische und experimentalle Aspekte. Anesthesist 2002; 51: 328-347.
8. Wedel DJ, Gammel SA, Milde JH, Iaizzo PA:Delayed onset of malignant hyperthermia induced by isoflurane and desflurane compared with halothane in susceptible swine. Anesthesiology 1993; 78: 1138-1144.
9. Pyra-Latkiewicz D, Chruścicka A, Krysa J, Olewińska-Okońska M, Przesmycki K: Objawy kliniczne hipertermii złośliwej w czasie znieczulenia do operacji zeza. Anest Inten Ter 1999; 31: 183-186.
10. Churchill-Davidson HC: Malignant Hyperthermia; in: A Practice of Anaesthesia (Ed.: Churchill-Davidson HC), 5th ed., Oxford Univerity Press, Oxford, 1984.
11. Gronert GA, Schulman SR, Mott J: Malignant hyperthermia; in: Anesthesia, (Ed.: Miller RD), Churchill Livingstone, New York 1990.
12. Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL: Malignant hyperthermia; in: Anesthesia and Co-existing Diseases. (Ed: Stoelting RK, Dierdorf SF, McCammon RL) – 2nd ed., Churchill Livingstone, New York, 1988.
13. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK: Malignant hyperthermia; in: Clinical Anesthesia, (Ed.: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK), JB Lippincott Company, Philadelphia, 1989.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika AiIT AM
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003: