Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003, s. 25-28
Ewa Kucewicz1, Bronisław Czech2, Ryszard Jackowski2, Grzegorz Juszczyk1, Tomasz Łapiński2, Wanda Zimnoch1, Sławomir Czaban1, Andrzej Siemiątkowski1
Przydatność echokardiografii przezprzełykowej (TEE) w rozpoznawaniu przyczyn stanów zagrożenia życia – opis przypadku
Transesophageal echocardiography (TEE) for diagnosis of the causes of life-threatening conditions – case report
1Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Kierownik: dr n. med. A. Siemiątkowski
2Klinika Kardiochirurgii AM w Białymstoku
Kierownik: dr n. med. B. Czech
Streszczenie
Wstęp. Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) dostarcza pełnej informacji o strukturach serca u 97 badanych, podczas gdy wykonywana przez klatkę piersiową – tylko u 36%. TEE zastosowana w sytuacjach krytycznych może zdecydować o podjęciu właściwego postępowania leczniczego.
Opis przypadku. 68-letniemu mężczyźnie wymieniono w krążeniu pozaustrojowym zastawkę aortalną i wszczepiono trzy pomosty żylne. Bezpośredni przebieg pooperacyjny był bez powikłań. W ósmej dobie chory źle się poczuł, a po dwóch dniach rozwinął się zespół małego rzutu. Zastosowano wentylację mechaniczną, wspomaganie inotropowe i kontrapulsację aortalną, nie uzyskując poprawy. W badaniu echokardiograficznym przez klatkę piersiową uwidoczniono płyn w worku osierdziowym bez cech tamponady, natomiast TEE w projekcji czterojamowej wykazała zapadnięty prawy przedsionek i prawą komorę. Po rozwarciu brzegów mostka odessano 300 ml krwistego płynu, a z okolicy prawego przedsionka wydobyto skrzeplinę wielkości pięści. W ciągu 12 godzin osiągnięto pełną stabilizację układu krążenia.
Omówienie. Przedstawiony przypadek wykazuje w pełni przydatność TEE i konieczność wykonywania tego badania w leczeniu pooperacyjnym. Warunkiem poprawnej interpretacji badania jest całodobowa dostępność konsultacji z doś-wiadczonym kardiologiem.
Summary
Introduction. Transoesophageal echocardiography (TEE) provides full information about the heart structures in 97% of patients, whilst transthoracic echocardiography is informative in only 36%. TEE, in critical situations, may be the decisive factor in the institution of appropriate therapeutic management.
Case report. An aortic valve was exchanged and three venous by-pass grafts were implanted in a 68-year-old man, using extracorporeal circulation. The direct postoperative course was uneventful. On the eight day, the patient felt unwell, and after another two days low output syndrome developed.
The patient was treated in an intensive postoperative care unit. Mechanical ventilation, inotropic support, and intra-aortic counterpulsation were applied without improvement. Transthoracic echocardiography revealed fluid in the pericardial sac, without tamponade, while TEE in a four-cavity projection showed a collapsed right atrium and right ventricle. After separation of the sternal borders, 300 ml of sanguineous fluid was aspirated, and a fist-sized thrombus was removed from the right atrial region. During the next twelve hours, full stabilisation of the circulatory system was achieved.
Discussion. This case fully demonstrates the value of TEE, and the need for this examination in postoperative treatment.
Rutynowa ocena układu krążenia w okresie okołooperacyjnym polega na obserwacji częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego krwi i EKG. Diureza godzinowa, wypełnienie żył szyjnych, stan napięcia skóry i zaczerwienienie dostarczają kolejnych informacji o stanie układu krążenia. Taka ocena hemodynamiki jest niewystarczająca u chorych we wstrząsie. Już w 1928 r. uczeni zajmujący się patofizjologią układu krążenia podkreślali przewagę pomiarów przepływu krwi nad pomiarami ciśnień w ocenie funkcji narządów, dowodzili, że nie należy bezkrytycznie ufać ciśnieniom [1]. Wprowadzenie cewnika Swan-Ganza do codziennej praktyki lekarskiej zmieniło kardiologię, zrewolucjonizowało intensywną terapię i opiekę śródoperacyjną. Zdaniem Kaplana możliwość posługiwania się cewnikiem doprowadziła do tak znaczącego rozwoju kardioanestezji, jakiego nie spowodowała żadna inna technika [2].
Zasadniczą zaletą monitorowania układu krążenia przy pomocy cewnika w tętnicy płucnej jest ciągłość pomiaru. Wadą tej metody jest brak możliwości precyzyjnej oceny stanu wypełnienia łożyska naczyniowego, szczególnie u pacjentów z tachykardią, wentylowanych mechanicznie z dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie wydechu, z upośledzoną podatnością serca i płuc [3]. U pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii ciśnienie zaklinowania jest wykorzystywane do oceny funkcji mięśnia lewej komory i na jego podstawie ustalana zostaje farmakoterapia. Taka strategia postępowania zakładała, że zmiany ciśnienia zaklinowania odzwierciedlają zmiany objętości późnorozkurczowej lewej komory. Okazało się, że nie ma istotnej statystycznie korelacji pomiędzy ciśnieniem zaklinowania i objętością krwi w lewej komorze w czasie rozkurczu. Dowiedziono nawet, że wartości ciśnień i objętości mierzone w czasie operacji w 50% przypadków zmieniają się odwrotnie proporcjonalnie [4]. Udowodniono, że wiarygodne pomiary objętości krwi w jamach serca są możliwe dzięki zastosowaniu echokardiografii przez-przełykowej ( transoesophageal echocardiography – TEE) [5]. Połączenie inwazyjnego monitorowania ciśnień i echokardiografii przezprzełykowej umożliwiającej ocenę objętości i przepływów wewnątrz serca w różnych fazach cyklu jego pracy stwarza najpełniejszy obraz stanu układu krążenia.
OPIS PRZYPADKU
68-letni chory został przyjęty do Kliniki Kardiochirurgii AMB celem operacyjnego leczenia niedomykalności zastawki aortalnej i choroby niedokrwiennej serca. Koronarografia uwidoczniła trójnaczyniową chorobę wieńcową (zwężenia gałęzi przedniej zstępującej, okalającej i prawej tętnicy wieńcowej). Na podstawie wykonanej aortografii stwierdzono poszerzenie aorty wstępującej, istotną hemodynamicznie niedomykalność zastawki aortalnej z falą zwrotną kontrastującą w całości lewą komorę. Badania hemodynamiczne i echokardiograficzne wykazały dobrą kurczliwość lewej komory (frakcja wyrzutowa 50%). Chory od wielu lat był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. Poza tym miał kamicę pęcherzyka żółciowego z pojawiającymi się okresowo typowymi dolegliwościami. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono kilka drobnych złogów w pęcherzyku żółciowym. W dniu przyjęcia do szpitala stwierdzono podwyższony poziom bilirubiny. W przeszłości rozpoznano kamicę dróg moczowych (obecnie bez dolegliwości), przerost gruczołu krokowego i dnę moczanową. Chory od kilku tygodni skarżył się na nawracające bóle stenokardialne, pojawiające się mimo regularnie stosowanej farmakoterapii. Został zakwalifikowany do operacji w trybie przyspieszonym.
W dniu zabiegu chory otrzymał doustną premedykację (15 mg midazolamu). Do wprowadzenia użyto etomidat, fentanyl, pankuronium i midazolam. Znieczulenie kontynuowano ciągłym wlewem fentanylu i midazolamu oraz frakcjonowanymi dawkami pankuronium. Czynność układu krążenia monitorowano przy pomocy cewnika Swan-Ganza. W krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hipotermii wszczepiono w pozycję aortalną zastawkę St. Jude 25 HP i wykonano trzy żylne pomosty aortalno-wieńcowe. Czas krążenia pozaustrojowego wyniósł 155 min., czas zaciśnięcia aorty 102 min. Po zakończeniu krążenia pozaustrojowego zastosowano ciągły wlew dopaminy 5 mcg kg-1min-1, który utrzymano w dobie operacji. W oddziale pooperacyjnym obserwowano pełną stabilizację układu krążenia i oddechowego. Wskaźnik sercowy utrzymywał się powyżej 2,7 l m-2. Pacjent został ekstubowany po 10 godzinach wentylacji mechanicznej płuc. Drenaż w dobie operacji wyniósł 350 ml. Chory nie otrzymywał krwi ani preparatów krwiopochodnych.
W pierwszej dobie przed południem pacjent został przekazany do Kliniki Kardiochirurgii. Włączono do terapii acenokumarol, w drugiej dobie usunięto dreny, uruchomiono chorego i w trzeciej dobie rano przekazano do sali ogólnej. W siódmej dobie pooperacyjnej wykonano badanie echokardiograficzne serca oceniając frakcję wyrzutową lewej komory na 50%, opisano hipokinezę przegrody międzykomorowej, prawidłową funkcję sztucznej zastawki aortalnej i nie stwierdzono płynu w worku osierdziowym. W tym czasie chory zaczął zgłaszać nieokreślone bóle klatki piersiowej i brzucha, osłabienie, złe samopoczucie. Wykonano szereg badań dodatkowych, w tym RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, morfologię krwi, oznaczono poziom enzymów CK i frakcji MB. W EKG stwierdzono odwrócenie załamków T w odprowadzeniach przedsercowych. W okresie terapii acenokumarolem wskaźnik INR utrzymywał się w granicach 2-2,5. W kolejnej dobie nastąpiła destabilizacja układu krążenia. Chory został przyjęty do oddziału pooperacyjnego w stanie ciężkim, spocony, z niskim ciśnieniem krwi, tachykardią. Włączono ciągły wlew dopaminy i adrenaliny, uzyskując stabilizację układu krążenia. Wykonano kolejne badanie echokardiograficzne, w którym uwidoczniono płyn w worku osierdziowym z maksymalną separacją blaszek osierdzia 2,2 cm za tylną ścianą lewej komory, przy prawej komorze i koniuszku 1 cm. Nie stwierdzono cech zagrażającej tamponady. Założono cewnik Swan-Ganza i monitorowano rzut minutowy serca.
Kolejne pogorszenie funkcji układu krążenia nastąpiło po kilkunastu godzinach. Chorego zaintubowano i założono balon wewnątrzaortalny, nie uzyskując poprawy stanu ogólnego. W tym samym czasie wprowadzono do przełyku sondę do echokardiografii przezprzełykowej. W projekcji przezżołądkowej w osi krótkiej uwidoczniono dobrze kurczącą się lewą komorę w zakresie wszystkich ścian, cechy hipowolemii i obecność płynu za tylną i dolną ścianą lewej komory z separacją blaszek osierdzia 3 cm. W projekcji czterojamowej obserwowano zapadnięty prawy przedsionek i prawą komorę. Otwarto dolny biegun rany po sternotomii, nie uzyskując płynu. Podjęto decyzję o otwarciu klatki piersiowej. Po rozwarciu brzegów mostka odessano 300 ml krwistego płynu, a z okolicy prawego przedsionka wydobyto skrzeplinę wielkości pięści. Klatkę piersiową zamknięto zakładając szwy na skórę i tkankę podskórną. Jeszcze przez około godzinę chory wymagał podawania frakcjonowanych dawek adrenaliny. Zmierzony rzut serca wynosił ponad 8 litrów. W ciągu następnych 12 godzin obserwowano pełną stabilizację układu krążenia, co pozwoliło na szybką redukcję dawek amin katecholowych. W tym czasie zamknięto typowo klatkę piersiową, usunięto balon wewnątrzaortalny. W następnej dobie chorego ekstubowano, a w kolejnej przekazano do Kliniki Kardiochirurgii.
OMÓWIENIE
Udowodniono, ponad wszelką wątpliwość, przydatność echokardiografii przezprzełykowej w ocenie wypełnienia i funkcji skurczowej lewej komory. Badanie przez ścianę klatki piersiowej, wykonywane u chorych hospitalizowanych w oddziale intensywnej opieki, dostarcza pełnej informacji o strukturach serca tylko u 36% badanych. Procent ten wzrasta do 97, jeśli przeprowadzone zostanie badanie przezprzełykowe. Potwierdza ono diagnozę uzyskaną w czasie badania przez ścianę klatki piersiowej i w 28% przypadków postawione zostaje nowe rozpoznanie [6]. Echokardiografia przezprzełykowa jest dobrze tolerowana przez chorych bez względu na ciężkość ich stanu. Badanie jest szczególnie zalecane u tych chorych, których stan kliniczny wskazuje na poważne zaburzenia czynności serca i układu krążenia. W tej grupie chorych brak jakiejkolwiek patologii w badaniu echokardiograficznym ma takie samo znaczenie diagnostyczne jak jej stwierdzenie [7]. Echokardiografia przezprzełykowa dostarcza informacji o przyczynie niestabilności układu krążenia przy łóżku chorego i w trybie natychmiastowym. Po jej wykonaniu podejmuje się decyzje terapeutyczne lub rozszerza diagnostykę i inwazyjne monitorowanie. Metoda może się więc przyczynić do poprawy efektów leczenia i zmniejszenia kosztów [8].
Aby umożliwić podejmowanie decyzji terapeutycznych czy diagnostycznych już w czasie trwania badania, musi być ono wykonywane poprawnie i szybko oraz kompetentnie interpretowane. W latach osiemdziesiątych, kiedy echokardiografia pojawiła się w salach operacyjnych jako element monitorowania hemodynamiki, w czasie zabiegu rejestrowano obrazy, które były interpretowane przez kardiologów w dowolnym czasie [9]. Taki system nie pozwalał na wykorzystanie możliwości diagnostycznych echokardiografii w doborze terapii i strategii postępowania śródoperacyjnego. Zaczęto prowadzić intensywne szkolenia anestezjologów. Okazało się, że czas szkolenia i liczba wykonanych badań ściśle wiążą się z poprawnością interpretacji [10]. W 1996 r. opublikowano doniesienie, w którym stwierdzono, że 17% modyfikacji postępowania śródoperacyjnego było podejmowanych wyłącznie na podstawie informacji uzyskanych z badania echograficznego. W 43% decyzja o zmianie strategii leczenia wynikała po części z danych uzyskanych metodą echokardiografii przezprzełykowej [11]. Anestezjolodzy otrzymali nowe zadanie – monitorowanie ultrasonograficzne serca. Rola ta niesie dodatkową odpowiedzialność. Aby jej sprostać badanie musi być wykonywane kompletnie i kompetentnie. Warunkiem poprawnej interpretacji badania jest całodobowa dostępność konsultacji z doświadczonym kardiologiem [12].
Wydawać by się mogło, że używanie TEE do monitorowania funkcji lewej komory i zaburzeń kurczliwości segmentów jej ścian w sali operacyjnej nie wymaga tak dużych umiejętności jak diagnozowanie wad de novo w ambulatorium. Niestety, granica pomiędzy monitorowaniem i diagnozowaniem nie zawsze jest tak wyraźna. Głowica założona do śródoperacyjnego monitorowania funkcji serca u chorego z chorobą wieńcową może ujawnić niepodejrzewany dotychczas przeciek wewnątrzsercowy [13]. Kaplan w redakcyjnym artykule w 1989 roku realnie oceniał możliwości anestezjologów w dziedzinie interpretacji obrazów echokardiograficznych. Pisał: „Niektórzy anestezjolodzy po weekendowych kursach TEE czują się ekspertami w tej dziedzinie. Profesjonalizm kardiologów w tym zakresie wynika z wielu lat nauki i doświadczenia nabywanego dzięki wykonywaniu codziennie dziesiątków badań” [2].
Piśmiennictwo
1. Botero M, Lobato E: Advances in noninvasive cardiac output monitoring: an update. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 631-640.
2. Kaplan JA:Monitoring technology: advances and restraints. J Cardiothorac Anesth 1989; 3: 257-259.
3. Poelaert JI, Trouerbach J, De Buyzere M, Everaert J, Colardyn FA:Evaluation of transesophageal echocardiography as a diagnostic and therapeutic aid in critical care setting. Chest 1995; 107: 774-779.
4. Beaupre PN, Cahalan MK, Kremer PF, Roizen MF, Cronnelly R, Robinson S, Lurz FW, Alpert R, Hamilton WK, Schiller NB:Does pulmonary artery occlusion pressure reflect left ventricular filling during anesthesia and surgery. Anesthesiology 1985; 59: A3.
5. Greim CA, Roewer N, Apfel C, Laux G, Schulte am Esch: Relation of echocardiographic preload indices to stroke volume in critically ill patients with normal and low cardiac index. Inten Care Med 1997; 23: 411-416.
6. Heidenreich PA, StainbackRF, Redberg RF, Schiller NB, Cohen NH, Foster E: Transesophageal echocardiography predicts mortality in critically ill patients with unexplained hypotension. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 152-158.
7. Daniel WG, Mugge A: Transesophageal echocardiography. New Engl J Med 1995; 332: 1268-1279.
8. Poelaert J, Schmidt C, Colardyn F: Transesophageal echocardiography in critically ill. Anesthesia 1998; 53: 55-68.
9. Saada M, Cahalan MK, Lee E, Ionescu P, Schiller NB: Real-time evaluation of echocardiograms. Anesth 1989; 71: A344.
10. Bergquist BD, Leung JM, Bellows WH: Transesophageal echocardiography in myocardial revascularization: I. Accuracy of intraoperative real-time interpretation. Anesth Analg 1996; 82: 1132-1138.
11. Bergquist BD, Bellows WH, Leung JM: Transesophageal echocardiography in myocardial revascularization: II. Influence on intraoperative decision making. Anesth Analg 1996; 82: 1139-1145.
12. Hodgins L, Kisslo JA, Mark JB: Perioperative transesophageal echocardiography: the Anesthesiologist as cardiac diagnostician. Anesth Analg 1995; 80: 4-6.
13. Poterack KA: Who uses transesophageal echocardiography in the operating room. Anesth Analg 1995; 80: 454-458.
Adres do korespondencji:
Klinika AIT AM SPSK AM Białystok
ul. M. Słodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok


Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003: