Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003, s. 29-31
Sławomir Dobrak, Małgorzata Bała, Beata Kościałkowska
Trudności w lokalizacji położenia końcówki cewnika u chorego z przetrwałą lewą żyłą główną górną – opis przypadku
Difficulties in localisation of catheter tip position in a patient with persistent left superior vena cava. Case report
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: dr med. M. Skrzynecki
Streszczenie
Wstęp. Kaniulacja naczyń centralnych jest codziennym zabiegiem w intensywnej terapii, nie jest jednak wolna od powikłań i problemów technicznych. W pracy przedstawiamy opis trudności w określeniu położenia cewnika w żyle głównej górnej.
Opis przypadku. U 45-letniego mężczyzny z urazem wielonarządowym założono techniką Seldingera trójkanałowy cewnik do prawej żyły szyjnej wewnętrznej na głębokość 15 cm. W RTG cewnik rzutował się w obrębie naczyń tętniczych, na granicy łuku i aorty zstępującej. Cewnik usunięto i założono jeszcze dwukrotnie, uzyskując radiogramy sugerujące położenie tętnicze i krzywą tętniczą ciśnienia. Badanie gazometryczne krwi pobranej z cewnika wskazywało na położenie żylne. Cewniki pozostawiono, badaniem tomograficznym stwierdzono nieobecność żyły głównej górnej po prawej stronie, a sekcyjnym, po śmierci chorego – jej nieprawidłowy przebieg w bruździe wieńcowej lewej, i wnikanie od przodu do prawego przedsionka.
Omówienie. Zaburzenia rozwojowe żyły głównej górnej mogą występować w sposób izolowany i utrudniać radiologiczną kontrolę położenia cewnika. W omawianym przypadku takie położenie żyły mogło tłumaczyć zapis krzywej tętna tętniczego, wskutek udzielenia się tętnienia aorty na żyłę ramienno-głowową.
Summary
Introduction. We describe a rare case, where determination of the catheter´s position in the superior vena cava was extremely difficult.
Case report. A triple-lumen catheter was inserted via the right internal jugular vein, using Seldinger technique, to a distance of 15 cm in a 45-yr-old multiple organ trauma male patient. Chest x-ray revealed that the catheter was positioned within arterial vessels, at the border of aortic arch and descending aorta. The catheter was removed and reinserted twice; obtained radiograms again showed its intraarterial position; simultaneously, arterial pressure curves were observed on a bedside monitor. Gas analysis of the blood sampled from the catheter suggested, on the contrary, its venous location.
The catheter was left in position, CT-scan revealed absence of the superior vena cava on the right side; during autopsy it was found in the left coronary sulcus, penetrating frontally into right atrium.
Discussion. Isolated abnormalities of the superior vana cava may create diagnostic difficulties during intravascular catheter position determination. In the described case, position of the vein caused also arterial pressure curves that were observed on a bedside monitor, because of the transmission of aortic pulsation from the aorta.
Kaniulacja żył centralnych stała się ważnym zabie giem, niezbędnym zarówno w anestezjologii jak i intensywnej terapii. Żyły centralne wykorzystuje się w przypadku braku możliwości kaniulacji żył obwodowych (np. po ostrym krwotoku), konieczności prowadzenia pomiarów hemodynamicznych cewnikiem Swana-Ganza, pomiaru OCŻ, żywienia środkami hiper-osmolarnymi, konieczności agresywnej płynoterapii, podawania katecholamin, wykonania hemodializy czy plazmaferezy [1, 2]. Po zakończonej kaniulacji należy potwierdzić radiologicznie położenie końcówki cewnika w układzie żylnym. Poniżej przedstawiono opis trudności w określeniu położenia cewnika w żyle głównej górnej.
OPIS PRZYPADKU
45-letni kierowca został przywieziony do Izby Przyjęć z mnogimi obrażeniami ciała po wypadku samochodowym, w stanie wstrząsu urazowo-krwotocznego. Po wstępnej ocenie i resuscytacji oddechowo-krążeniowej stan pacjenta ustabilizował się, co pozwoliło na diagnostykę obrazową doznanych obrażeń (obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej, złamanie żeber V i VI po stronie prawej, cechy stłuczenia prawego płuca). W trakcie diagnostyki stan chorego pogorszył się i podjęto decyzję o laparotomii w trybie nagłym (śródoperacyjnie stwierdzono pęknięcie śledziony i prawego płata wątroby, stłuczenie trzustki i pęknięcie krezki j. cienkiego). Po zabiegu chory trafił do Oddziału Intensywnej Terapii celem dalszego leczenia wstrząsu (zastosowano terapię respiratorem, płynoterapię, transfuzje krwi i osocza świeżo mrożonego, wlewy katecholamin). Lekarz dyżurny podjął decyzję o kaniulacji prawej żyły szyjnej wewnętrznej. Techniką Seldingera założono trójkanałowy cewnik na głębokość 15 cm. W kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej położenie końcówki cewnika zostało określone jako rzutujące w obrębie naczyń tętniczych, na granicy łuku i aorty zstępującej (ryc. 1).
Ryc. 1. Radiologiczna kontrola położenia końcówki cewnika naczyniowego w obszarze żyły głównej górnej wprowadzonego przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną
Następny lekarz dyżurny celem weryfikacji położenia końcówki cewnika podłączył przetwornik do bezpośredniego pomiaru ciśnienia, uzyskując zapis fali odpowiadającej cechom tętna tętniczego, uzyskana wartość średniego ciśnienia wynosiła 15 mm Hg (2 kPa), przy średnim ciśnieniu w tętnicy promieniowej 70 mm Hg (9,33 kPa). Ze względu na niejasność uzyskanych danych wykonano porównawcze badania gazometryczne krwi pobranej z cewnika, z kaniuli tętniczej i żyły obwodowej.
Wartości te sugerowały położenie cewnika w żyle, lecz ze względu na brak pewności, usunięto cewnik z okolicy szyi i założono ponownie z dostępu podobojczykowego po stronie prawej na głębokość 15 cm. Kolejna kontrola RTG położenia końcówki cewnika ujawniła ponowne położenie w rzucie aorty (ryc. 2); gazometria krwi pobranej przez cewnik wykazała pH 7,28, pCO2 48 mmHg (6,4 kPa), pO2 38 mmHg (5, 06 kPa) (tab. I).
Ryc. 2. Radiologiczna kontrola położenia końcówki cewnika naczyniowego w obszarze żyły głównej górnej wprowadzonego przez prawą żyłę podobojczykową
Tabela I. Wyniki porównawczych badań gazometrycznych krwi tętniczej oraz z żyły obwodowej i cewnika centralnego
ParametrKrew tętniczaKrew żyły obwodowejKrew z cewnika
pH7,307,287,28
pCO2 (mm Hg/ kPa)46,0 (6,13)54,0 (7,2)52,0 (6,93)
pO2 (mm Hg/ kPa)70,0 (9,33)38,0 (5,06)36,0 (4,8)
Jeszcze raz skaniulowano żyłę szyjną wewnętrzną – tym razem lewą, uzyskując w kontrolnym RTG klatki piersiowej prosty przebieg cewnika wzdłuż lewego brzegu kręgosłupa piersiowego, co sugerowało anomalię układu żył głównych lub budowy serca (ryc. 3). W badaniu echokardiograficznym serca stwierdzono prawidłowe położenie, wielkość i budowę jam serca – zastrzeżenie budziła owalna przestrzeń za tylnym płatkiem mitralnym, prawdopodobnie za sercem, w obrębie jamy osierdziowej o wymiarach 2,3 x 2,3 cm oraz niezidentyfikowane echo w świetle lewego przedsionka, sugerujące obecność cewnika naczyniowego w jego świetle. Celem ostatecznej weryfikacji wykonano badanie CT klatki piersiowej, które wykazało po stronie prawej brak żyły głównej górnej, którą znaleziono po stronie lewej do przodu od lewego przedsionka lecz nie można było prześledzić jej dokładnego przebiegu i określić miejsca ujścia do serca. Cewniki naczyniowe pozostawiono w żyłach centralnych. Ze względu na bardzo ciężki stan chorego odstąpiono od badań angiograficznych. Pacjent po tygodniu pobytu w OIT zmarł w przebiegu niewydolności wielonarządowej.
Ryc. 3. Radiologiczna kontrola położenia końcówki cewnika naczyniowego w obszarze żyły głównej górnej wprowadzonego przez lewą żyłę szyjną wewnętrzną (dodatkowo widoczny cewnik założony przez żyłę podobojczykową prawą)
Badaniem sekcyjnym stwierdzono anomalię przebiegu żyły głównej górnej polegającą na przebiegu w bruździe wieńcowej lewej, okalającej lewy przedsionek, przecinającej go od przodu i wnikającej od przodu do prawego przedsionka.
DYSKUSJA
Po każdym założeniu centralnego dostępu naczyniowego bezwzględnie należy potwierdzić obecność kaniuli w świetle żyły (swobodna aspiracja krwi, okresowa kontrola wstecznego wypływu krwi) oraz określić położenie końcówki cewnika. Prawidłowo położony cewnik naczyniowy, służący do pomiaru OCŻ czy żywienia pozajelitowego, powinien znajdować się w górnym odcinku żyły głównej górnej, tj. powyżej linii przyczepu osierdzia, co pozwala uniknąć niebezpieczeństwa perforacji lub erozji dolnego odcinka żyły głównej górnej lub prawego przedsionka, z następczym krwawieniem do worka osierdziowego i tamponadą [2].
Metodami potwierdzającymi prawidłową lokalizację cewnika są: wykonanie radiogramu klatki piersiowej lub też zapisu EKG z końca cewnika, przy czym jedynie ta pierwsza jest pewną [2]. U dorosłych końcówka cewnika powinna znajdować się 2 cm poniżej linii łączącej dolne powierzchnie końców obojczyków lub 4-6 cm poniżej górnego brzegu mostka lub rzutować w 2 przestrzeń międzyżebrową prawą [2, 3].
Opisany wyżej przypadek pokazuje, jakie trudności można napotkać w określeniu lokalizacji cewnika. W tej konkretnej sytuacji złożyły się na nie następujące okoliczności:
1. Stan wstrząsu krwotocznego, który znacznie utrudniał określenie tętniącego charakteru wstecznego wypływu krwi z cewnika.
2. Stłuczenie płuc, co wikłało prawidłowe natlenienie krwi (wątpliwa interpretacja gazometrii, wątpliwa ocena charakteru aspirowanej krwi na podstawie koloru).
3. Nieznany fakt anomalii żyły głównej górnej u leczonego chorego.
Zaburzenia rozwojowe żyły głównej górnej najczęściej występują w skojarzeniu z wadami wrodzonymi serca i głównych naczyń klatki piersiowej, jednakże mogą one występować w sposób izolowany. Częstość braku żyły głównej górnej prawej z obecnością przetrwałej żyły głównej lewej szacuje się na 0,16-0,2% [2, 4, 5, 7, 8, 9]. Opisano też przypadek chorego z dwiema żyłami głównymi górnymi, skojarzony z anomaliami spływu w obrębie układu żył nieparzystych i w sercu [6]. W przypadku przetrwałej żyły głównej górnej lewej, prawa żyła ramienno-głowowa przechodzi przed łukiem aorty na stronę lewą, gdzie łączy się z lewą żyłą ramienno-głowową, tworząc żyłę główną lewą, która zstępuje wzdłuż lewego brzegu mostka i w obrębie osierdzia kieruje się w stronę prawą, gdzie nieomalże zawsze uchodzi do prawego przedsionka bezpośrednio lub przez zatokę wieńcową (skrajnie rzadko uchodzi do lewego przedsionka) [1, 5]. Fakt ten może tłumaczyć w naszym przypadku obecność zapisu krzywej tętna tętniczego, wskutek udzielenia się tętnienia aorty na żyle ramienno-głowowej.
WNIOSKI
1. U każdego chorego lekarz zakładający cewnik do naczynia centralnego powinien określić położenie jego końcówki.
2. Stan wstrząsu z zaburzeniami wymiany gazowej może utrudniać gazometryczne różnicowanie krwi tętniczej z żylną, pobraną przez cewnik.
3. W przypadku rzutowania końcówki cewnika w obrębie łuku aorty lub wzdłuż lewego brzegu mostka i potwierdzenia żylnego charakteru aspirowanej krwi, należy m.in. podejrzewać anomalię rozwojową żył głównych.
4. Badaniami potwierdzającymi wadę mogą być: echokardiografia z kontrastem, tomografia komputerowa klatki piersiowej, flebografia układu żyły głównej górnej.
Piśmiennictwo
1. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka T. III – układ naczyniowy. Wyd. VI, PZWL Warszawa 1993.
2. Rosen M, Latto I, Shang Ng W: Kaniulacja żył centralnych. a-medica press, Bielsko-Biała 1999.
3. Rybicki Z: Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis Gdańsk, 1994.
4. Josloff RK, Kukora JS: Central venous catheterization via persistent left superior vena cava. Am Surg 1995; 61: 781-783.
5. Sahinoglu K, Cassell MD, Miyanchi R, Bergman R: Human persistent left superior vena cava with doubled coronary sinus. Anat Anz, 1994; 176: 451-454.
6. Ortale JR, Grill EH:A case of bilateral superior vena cava with variations in the azygos system and in the heart. Anat Anz 1994; 176: 323-325.
7. Briggs CA, Chandraraj S:Left superior vena cava with atrial displacement. Acta Anat 1991; 141: 159-162.
8. Wong PS, Goldstraw P:Left superior vena cava: a pitfall in computed tomographic diagnosis with surgical implications. Ann Thorac Surg 1990; 50: 656-657.
9. Oguni H, Hatano T, Yamada T, Satomi G, Nakamura K, Imamura E, Takao A:A case of absent right superior vena cava with persistent left superior vena cava: cross-sectioned echocardiography. Heart Vessels 1985; 1: 239-243.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
Samodzielny Państwowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy
ul: M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003: