Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003, s. 32-34
Waldemar Iwańczuk
Zator powietrzny – powikłanie cewnikowania żyły podobojczykowej. Opis przypadku
Air embolism – a complication of subclavian vein cannulation. Case report
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Zespolonego im. L. Perzyny w Kaliszu
Ordynator: dr med. G. Saładajczyk
Streszczenie
Wstęp. Cewnikowanie naczyń centralnych wiąże się z niebezpieczeństwem powikłań, a śmiertelność ocenia się na 0,02-1,5%. Przedstawiono zator wywołany aspiracją powietrza przez kanał po usunięciu cewnika do hemodializy.
Opis przypadku. 17-letnią pacjentkę zatrutą lekami leczono hemoperfuzją przez dwuświatłowy cewnik przekroju 4 mm, wprowadzony do prawej żyły podobojczykowej. Po odzyskaniu świadomości chorej usunięto cewnik w pozycji leżącej; chora nagle usiadła i zakaszlała. W kilkanaście sekund później straciła przytomność, wystąpiła bradykardia zatokowa 25/min i SaO2 45%, zaburzenia zapisu EKG. Zmiany te ustąpiły po wentylacji 100% O2, chora odzyskała przytomność, a objawy splątania ustąpiły po ok. 12 godzinach.
Omówienie. Obserwowany zator powietrzny był prawdopodobnie do uniknięcia; usuwanie szerokich kaniul dializacyjnych powinno odbywać się u spokojnych pacjentów. Fakt niepełnej współpracy wynikający ze splątania oraz napady kaszlu spowodowane długim okresem intubacji zwiększyły ryzyko zatoru powietrznego.
Summary
Introduction. Cannulation of the central vessels carries a risk of complications, and mortality is estimated at 0.02-1.5%. Air embolism is described, caused by the aspiration of air through the canal after removal of the haemodialysis catheter.
Case report. A 17-year-old female patient, intoxicated with drugs, was treated by haemoperfusion through a double-lumen 4 mm diameter catheter inserted into the right subclavian vein. The catheter was removed in the recumbent position; the patient abruptly sat up and coughed. Several seconds later she lost consciousness, developed sinus bradycardia 25/min., SaO2 45% as well as ECG changes were found. These changes regressed after ventilation with 100% O2. The patient regained consciousness, and confusion signs disappeared after about twelve hours.
Discussion. The observed air embolism was probably avoidable; removal of wide dialysis cannulas should be carried out in calm patients. Incomplete co-operation resulting from confusion, and a cough attack caused by a long intubation period increased the risk of this complication.
Cewnikowanie żył centralnych jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w oddziałach intensywnej terapii. Z procedurą tą wiąże się jednak niebezpieczeństwo wystąpienia wielu groźnych powikłań. Do najpoważniejszych należą: tamponada osierdzia spowodowana perforacją ściany przedsionka lub komory, odma opłucnowa, komorowe zaburzenia rytmu z migotaniem komór włącznie, zapalenie wsierdzia, sepsa, zator powietrzny. Śmiertelność z powodu powikłań związanych z kaniulacją żył centralnych ocenia się na 0,02-1,5% [1, 2, 3]. W przedstawionej pracy opisano wystąpienie zatoru wywołanego aspiracją powietrza przez kanał po usunięciu cewnika do hemodializy.
OPIS PRZYPADKU
17-letnia chora była leczona od 12 dni w OIT z powodu zatrucia lekami z grupy trójcyklicznych przeciwdepresyjnych (amitryptylina), przeciwdrgawkowych (amizepin) i neuroleptyków (chlorprotiksen). Przyjęta została w stanie ogólnym bardzo ciężkim, w głębokiej śpiączce mózgowej (GCS = 3 pkt), z zaburzeniami oddychania, niskim ciśnieniem tętniczym, wiotkością mięśni, brakiem odruchów, szerokimi, równymi, niereagującymi na światło źrenicami. Chorą zaintubowano, wdrożono oddech zastępczy.
Z powodu znacznego stężenia leków w surowicy, pacjentkę poddano trzydziestogodzinnemu zabiegowi hemoperfuzji przez dwuświatłowy cewnik firmy Arrow 8F (USA) o przekroju 4,0 mm, wprowadzony do prawej żyły podobojczykowej po prowadnicy (dostęp według Aubaniac). Położenie końca cewnika skontrolowano radiologicznie.
W 10 dobie pobytu pacjentka odzyskała świadomość, była logiczna, okresowo splątana i pobudzona, spełniała proste polecenia. W 11 dobie hospitalizacji została rozintubowana. Po usunięciu rurki intubacyjnej wystąpiły liczne napady kaszlu.
W następnej dobie zdecydowano się usunąć cewnik do hemodializy. Zabieg wykonano w pozycji leżącej. W kilkanaście sekund później u chorej doszło do napadu kaszlu z przyjęciem siedzącej pozycji ciała, po paru następnych sekundach do utraty świadomości, bezdechu, utraty napięcia mięśniowego, centralnej sinicy, bezwiednego oddania moczu i stolca. Na monitorze EKG pojawiła się bradykardia zatokowa do 25 min, wysycenie hemoglobiny tlenem obniżyło się do 45% przy zachowanej fali tętna, którą także wyczuwano na tętnicach szyjnych. Rozpoczęto oddech zastępczy przez maskę twarzową workiem AMBU podłączonym do źródła tlenu o przepływie 10 l/min, kontynuowano przez cztery minuty do powrotu własnego oddechu chorej. W tym czasie wzrosło wysycenie hemoglobiny tlenem do 85%.
W zapisie EKG obserwowano przyspieszony rytm zatokowy serca do 120/min z dodatkowymi różnokształtnymi pobudzeniami komorowymi, okresowo układającymi się w pary. Ciśnienie tętnicze zmierzone metodą pośrednią wyniosło 70/45 mm Hg (9,3/6 kPa). Przez następne pięć minut chora była nieprzytomna, oddychała z częstością około 35-40/min; wysycenie hemoglobiny w tym okresie wynosiło około 90%. Osłuchowo stwierdzono rozsiane rzężenia drobnobańkowe, szmer skurczowy nad koniuszkiem serca i lewym brzegiem mostka. Po odzyskaniu świadomości pacjentka była splątana, nielogiczna, w badaniu neurologicznym nie stwierdzono cech ogniskowego uszkodzenia mózgu i objawów oponowych. Wykonano EKG, które wykazało blok prawej odnogi pęczka Hisa, poziome obniżenie odcinka ST-T o 2,5 mm w odprowadzeniach przedsercowych V2-V6. Badanie gazometryczne krwi tętniczej ujawniło mieszaną kwasicę, hipoksemię i hiperkapnię. Oznaczono markery martwicy mięśnia sercowego (troponina I, T, CK-MB). Uzyskano prawidłowe wartości, podobnie jak i w następnym pomiarze powtórzonym po upływie 12 godzin. Po kilku godzinach zapis elektrokardiogramu uległ normalizacji. Na zdjęciu radiologicznym, poza stwierdzanymi już wcześniej zagęszczeniami zinterpretowanymi jako zapalne, nie pojawiły się nowe zmiany patologiczne. Jakościowe zaburzenia świadomości pod postacią splątania ustąpiły w ciągu następnych dwunastu godzin. W 15 dobie pobytu chora w stanie ogólnym dobrym została przekazana na oddział psychiatryczny.
OMÓWIENIE
Zator powietrzny ze względu na potencjalnie śmiertelny przebieg i rzadkie występowanie jest szczególnym powikłaniem cewnikowania żył centralnych. W większości przypadków można mu jednak zapobiec. James i Myers [4] na przykładzie 3000 kaniulacji żyły podobojczykowej określili częstość występowania tego powikłania na 0,03%, Haapaniemi i Slatis na 0,16% w materiale 600 cewnikowań [5], a Jernigan i wsp. na 0,1% u 1000 chorych z dostępem do żyły szyjnej wewnętrznej [6]. Jedynie w przypadku cewnikowania żyły udowej Burri i Ahnefeld donoszą o wyższym odsetku zatorowości wynoszącym 1,8% w grupie 658 chorych [7]. Z drugiej strony Eerola i wsp. w analizie 13 800 cewnikowań żyły podobojczykowej nie wspominają o tym powikłaniu [7, 8]. Najczęstszą przyczyną zatoru powietrznego jest nieszczelność połączeń cewnika, sporadycznie przeciek wokół niego lub kanał po jego usunięciu [9, 10]. Niebezpieczeństwo zatoru zwiększają: hipowolemia, pionowa pozycja ciała, spontaniczny oddech oraz stosowanie techniki wprowadzania cewnika przez kaniulę. Przebieg tego zespołu chorobowego zależy od ilości zaaspirowanego powietrza i szybkości jego przenikania do układu żylnego. Śmiertelność w zatorze powietrznym sięga 30% [7, 10].
W naszym szpitalu rocznie wykonuje się około 300 zabiegów kaniulacji żył centralnych, w tym około 50 cewnikami do hemodializ. Opisane wydarzenie jest pierwszym zaobserwowanym przypadkiem tego powikłania. U chorej wkrótce po usunięciu cewnika z żyły podobojczykowej doszło do utraty świadomości z towarzyszącymi zaburzeniami oddychania i krążenia. Za przyczynę powyższych objawów uznano zator powietrzny, tym bardziej że zaistniał niekorzystny splot okoliczności sprzyjających jego powstaniu takich jak: napad kaszlu przerywany głębokimi wdechami oraz przyjęcie związanej z nim siedzącej pozycji ciała. Ponadto kaniulacja cewnikiem do hemodializy spowodowała powstanie szerokiego kanału po jego usunięciu. Gwałtowne narastanie objawów upoważnia do podejrzenia, że przyczyną omówionego zespołu chorobowego było współistnienie zatoru naczyń płucnych i mózgowych.
Istnieją cztery kryteria diagnostyczne zatoru paradoksalnego: stan kliniczny predysponujący do przepływu krwi żylnej z prawa na lewo, źródło materiału zatorowego, stwierdzenie objawów ostrej niedrożności tętnicy, obecność połączeń jam serca [11]. U młodych osób najczęściej dochodzi do przecieku czynnościowego na poziomie przedsionków przez niezarośnięty otwór owalny w sytuacjach znacznego wzrostu ciśnienia w prawej połowie serca. Anomalia ta występuje u około 30% dorosłych przed 30 rokiem życia i niekiedy udaje się ją wykazać wykonując badanie echokardiograficzne serca w czasie próby Valsalvy [12]. W naszym przypadku badanie dopplerowskie serca nie wykazało obecności anatomicznych nieprawidłowości, jednakże przy obecności trzech pozostałych kryteriów zatoru paradoksalnego jego wystąpienie należy uznać za wysoce prawdopodobne. Leczenie sprowadzające się do wentylacji zastępczej 100% tlenem przyspieszyło dyfuzję azotu zawartego w powietrzu zatorowym do pęcherzyków płucnych. Niedotlenienie mięśnia sercowego okazało się przemijające i nie spowodowało jego martwicy.
Uzasadnione jest pytanie: czy opisane powikłanie było do uniknięcia? Chora przez pierwsze cztery doby pobytu w oddziale była leczona hemoperfuzjami; w późniejszym okresie nie było bezwzględnej konieczności utrzymywania dostępu do żyły centralnej. Możliwe było zatem usunięcie cewnika dializacyjnego wcześniej – u wentylowanej i spokojnej pacjentki. Fakt niepełnej współpracy wynikający ze splątania oraz napady kaszlu spowodowane długim okresem intubacji zwiększyły ryzyko zatoru powietrznego.
WNIOSEK
Pobudzeni niewspółpracujący pacjenci z dostępem do żyły centralnej mogą stanowić grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia zatoru powietrznego.
Piśmiennictwo
1. Aldrige HE, Jay AW: Central venous catheters and heart perforation. CMAJ 1986; 135: 1082-1084.
2. American Society of Anesthesiologist Task Forc on PAC. Practice guidelines for pulmonary artery catheterisation. Anesthesiology 1993; 78: 380-394.
3. Amesbury S, Vargish T, Hall J: An unsual complication of central venous catheterisation. Chest 1994; 105: 905-907.
4. James P, Myers RT, Richard T: Central venous pressure monitoring: complications and a new technic. Am Surg 1975; 39: 75-81.
5. Haapaniemi L, Slatis P: Supraclavicular catheterisation of the superior vena cava. Acta Anaesth Scand 1974; 18: 12-22.
6. Jernigan WR, Gardner WC: Use of the internal jugular vein for placement of central venous catheter. Surg Gynecol Obstet 1970; 130: 520-524.
7. Burri C, Ahnefeld FW: The caval catheter. Springer Verlag. Berlin, 1978.
8. Eerola R, Kaukinen L, Kaukinen S: Analysis of 13 800 subclavian vein catheterisations. Acta Anaesth Scand 1985; 29: 193-197.
9. Kloosterboer TB, Springman SR, Coursin DB: Subclavian vein catheter as a source of air emboli in the sitting position. Anesthesiology 1986; 64: 411.
10. Lambert M: Air embolism in central venous catheterisation: diagnosis, treatment and prevention. South Med J 1982; 75: 1189-1191.
11. Ginsberg J, Kearon C, Hirsh J: Rozpoznawanie i leczenie zatorów paradoksalnych; w: Zakrzepica i zaburzenia hemostazy – rozstrzygające decyzje kliniczne. a-medica press, Bielsko-Biała 2000.
12. Hoffman M, Rydlewska-Sadowska W, Rużyłło W: Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej typu drugiego; w: Wady serca. PZWL, Warszawa 1989.
Adres do korespondencji:
62-800 Kalisz, ul. Częstochowska 21/2

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003: