Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003, s. 48-50
Elżbieta Nowacka, Romana Krawczyńska-Wichrzycka
Wybór znieczulenia i leków stosowanych w okresie pooperacyjnym u pacjentek operowanych z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu metodą TVT
Anaesthesia and postoperative treatment in the female urinary incontinence TVT surgery
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Czajkowski
Nietrzymanie moczu, definiowane przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS), jako mimowolny wyciek moczu przez cewkę, to zwykle objaw, który może być spowodowany różnymi przyczynami, a nie samodzielna jednostka chorobowa.
Z obserwacji klinicznych wynika, że istnieje wiele przyczyn i postaci nietrzymania moczu. Nietrzymanie moczu może wystąpić w przypadku wad wrodzonych układu moczowego, urazów kręgosłupa, rdzenia, miednicy i dróg moczowych oraz w przypadku chorób neurologicznych, jednak najczęstszą postacią u kobiet jest prawdziwe wysiłkowe nietrzymanie moczu (CSI), któremu może towarzyszyć niestabilność wypieracza (DI).
Wysiłkowe nietrzymanie moczu to nieświadome wyciekanie moczu przez cewkę moczową w wyniku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego a pośrednio śródpęcherzowego. Natomiast nietrzymanie moczu „z parcia” to wyciekanie moczu przez cewkę w momencie nagłego parcia. O niestabilności wypieracza mówimy w przypadku niekontrolowanego skurczu wypieracza w fazie gromadzenia moczu. Skurcz wypieracza może być spontaniczny, sprowokowany kaszlem lub zmianą pozycji [1, 2, 3, 4]. W praktyce klinicznej zwykle mamy do czynienia z zaburzeniami mieszanymi i wszystkie wyżej wymienione patologie ze sobą współistnieją [5, 6, 7].
Około 50% kobiet podaje okresowe, sporadycznie występujące mimowolne oddawanie moczu [8]. Nietrzymanie moczu u kobiet w przedziale wiekowym 25-65 lat sięga 25-40%, a powyżej 65 roku życia wynosi około 45% [9], jednak ponad 80% leczonych pacjentek stanowią kobiety w okresie menopauzy [10, 11, 12].
Dolna część dróg moczowych jest unerwiona przez układ autonomiczny i somatyczny, z dużą liczbą odruchów. Odruchy te są realizowane za pośrednictwem następujących nerwów:
– współczulnego nerwu podbrzusznego, pochodzącego z gałązek piersiowo-lędźwiowych Th10 do L2,
– przywspółczulnego nerwu miednicznego z krzyżowego ośrodka mikcyjnego S2 do S4,
– somatycznego nerwu sromowego z ruchowych gałązek przednich S2 do S4 [8].
W prawidłowych warunkach ciśnienie śródpęcherzowe zależy od stopnia wypełnienia pęcherza, napięcia jego ściany i ciśnienia działającego na pęcherz moczowy od zewnątrz. Przeciw ciśnieniu wewnątrzpęcherzowemu działa ciśnienie wewnątrzcewkowe. Ciśnienie to jest zależne od stanu napięcia mięśni gładkich i poprzecznie prążkowanych, stopnia wypełnienia splotu żylnego i ilości tkanki elastycznej. Głównym czynnikiem wpływającym na ciśnienie wewnątrzcewkowe jest położenie cewki moczowej w stosunku do dna miednicy.
Zamknięcie cewki moczowej uzależnione jest od podwójnego unerwienia. W pobliżu szyi pęcherza moczowego pozostaje pod wpływem układu współczulnego. W okolicy dna miednicy unerwienie pochodzi od nerwu sromowego [8]. Na stopień zamknięcia cewki moczowej wpływ mają również mięśnie stanowiące przeponę miedniczną. Przeponę miednicy budują wspólnie mięśnie dźwigacze odbytu oraz mięśnie guziczne. Dźwigacze odbytu oddziałują na stopień zamknięcia światła cewki, napięcie i położenie ścian pochwy oraz na wewnętrzny i zewnętrzny zwieracz odbytu [13, 14].
Przy uruchomieniu tłoczni brzusznej poprzez próbę Valsalvy śmiech, kichanie lub rotację tułowia, odruchowo dochodzi do skurczu okołocewkowych włókien poprzecznie prążkowanych (przyśrodkowych wiązek mięśni dźwigacza odbytu). Ściskają one dodatkowo cewkę moczową, zapobiegając wyciekowi moczu przy wysiłku. Istnieją dane urodynamiczne sugerujące upośledzenie czynności tego zwieracza w następstwie porodu [15].
Prawidłową czynność pęcherza moczowego warunkuje równowaga między bodźcami pobudzającymi i hamującymi. Podczas wypełniania bodźce płyną stale włóknami doprowadzającymi przez splot krzyżowy do ośrodka mikcyjnego. Bodźce te są hamowane częściowo w rdzeniu kręgowym, częściowo w ośrodku korowym, i dopiero po uzyskaniu odpowiedniej wartości progowej przez włókna odprowadzające wywołują skurcz mięśnia wypieracza moczu. Cała faza wypełniania się pęcherza moczowego, czyli czynność zbierania moczu, przebiega niezależnie od woli. Parcie na mocz występuje dopiero po osiągnięciu określonego wypełnienia pęcherza. Po napełnieniu pęcherza do jego pełnej objętości parcie wywołuje potrzebę oddania moczu. Jednocześnie hamowane są skurcze szyi pęcherza, cewki moczowej i mięśni dna miednicy, czyli mechanizmu zamykającego cewkę moczową, co powoduje zmniejszenie napięcia tych mięśni [8].
Reasumując, głównymi anatomicznymi czynnikami odpowiedzialnymi za trzymanie moczu u kobiet są:
– zwiotczenie pęcherza w fazie wypełniania,
– mechanizmy podtrzymujące dna miednicy,
– mechanizm zwieraczowy mięśni cewki moczowej, spoczynku i w warunkach zwiększonego ciśnienia brzusznego.
– sploty żylne podśluzówkowe cewki moczowej [8].
Istnieje wiele teorii tłumaczących powstanie nietrzymania moczu u kobiet oraz wiele sposobów leczenia. Wszystkie istniejące metody leczenia możemy podzielić na dwie duże grupy: leczenie zachowawcze i leczenie zabiegowe. Leczenie zachowawcze oparte jest na farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii, redukcji masy ciała oraz zmianie stylu życia i psychoterapii [16, 17, 18, 19, 20]. Leczenie zachowawcze może być skuteczne jedynie u kobiet z nieznacznie nasilonym wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
Ponieważ przyczyną schorzenia jest defekt anatomiczny, dlatego jedynym skutecznym leczeniem jest naprawa chirurgiczna [21, 22, 23]. Istnieje wiele technik i sposobów operacji. Większość zabiegów możemy podzielić na dwie grupy: zabiegi przezpochwowe i zabiegi przezbrzuszne. Do najczęściej wykonywanych zabiegów przezpochwowych należy plastyka przedniej ściany pochwy oraz podszycie cewki moczowej. Zabiegi przezbrzuszne polegają na podwieszeniu załonowym szyi pęcherza moczowego do więzadła grzebieniowego (Burch) lub do okostnej spojenia łonowego (Marshal-Marchetti-Kranz), ewentualnie na podwieszeniu cewki moczowej na płacie powięziowym (Mazurek) [24]. Istnieją techniki operacyjne określane mianem zabiegów łączonych, celem których jest przez-brzuszne i przezpowłokowe podwieszenie cewki moczowej na taśmach powięziowych.
Obecnie, z uwagi na małą inwazyjność największą popularność zyskały zabiegi endoskopowe. Możemy je podzielić na zabiegi igłowe (Stamey, Pereyra, Raz) i taśmowe (TVT, podwieszenia śrubowe) [25].
TVT ( tension-free vaginal tape) zyskała w Europie ogromną popularność na przestrzeni ostatnich kilku lat, z uwagi na minimalną inwazyjność i łatwość przeprowadzenia zabiegu [25, 26, 27, 28]. TVT przeznaczona jest do użycia jako pętla łonowo-cewkowa w chirurgicznej korekcji wysiłkowego nietrzymania moczu z powodu nadmiernej ruchomości cewki moczowej i/lub z niewydolnością wewnętrznego zwieracza. Zabieg może być przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym, TIVA, przewodowym (podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym) lub ogólnym [29].
Taśma powinna być dopasowana tak, aby wyciekanie moczu podczas parcia, kaszlu było ograniczone do jednej, dwóch kropli. Wymaga to zwykle współpracy pacjentki. Jednak w zależności od rodzaju wykonanego znieczulenia, współpraca pacjentki może być bardzo różna i odpowiednie dopasowanie taśmy może sprawiać trudności. Operator powinien wiedzieć, jak została znieczulona pacjentka i jakie implikacje z tego wynikają. W przypadku wykonania zabiegu w znieczuleniu miejscowym nasiękowym, bezpośrednio przez operatora, istnieje możliwość obiektywnej oceny stopnia dociśnięcia taśmy, gdyż pacjentka może na polecenie wykonać próbę Valsalvy. W sposób obiektywny można ocenić stopień dociągnięcia taśmy również podczas TIVA. Pacjentka w momencie końcowego dopasowywania taśmy jest wybudzana ze znieczulenia i wykonuje próbę Valsalvy; operator podciąga taśmę tak, aby wyciekanie moczu było ograniczone do jednej, dwóch kropli. Następnie TIVA jest wznawiane do czasu zakończenia zabiegu.
W przypadku wykonania znieczulenia przewodowego, jak i ogólnego dotchawiczego, odpowiednie dopasowanie taśmy może sprawiać duże problemy.
Znieczulenie regionalne umożliwia współpracę pacjentki, to jednak efektywność parcia i funkcja wypieracza pęcherza moczowego są upośledzone. Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 do S4 powoduje atonię pęcherza z zahamowaniem parcia. Zwieracz pęcherza moczowego w przeciwieństwie do zwieracza odbytu nie ulega zwiotczeniu [30]. Zatem mimo prób parcia, kaszlu w znieczuleniu przewodowym, ocena stopnia dociągnięcia taśmy może być kłopotliwa. W sytuacji kiedy śródoperacyjna próba kaszlowa jest niemiarodajna, alternatywą pozostaje zastosowanie ręcznego ucisku podbrzusza (zabieg Crede´go) po wypełnieniu pęcherza do czynnościowej pojemności cystometrycznej określonej w badaniu urodynamicznym. Zwykle ta pojemność wynosi od 300 do 600 ml [26].
W przypadku znieczulenia ogólnego współpraca z pacjentką jest niemożliwa, a większość leków ma niekorzystny wpływ na czynność dolnych dróg moczowych. Po podaniu opioidów napięcie i amplituda skurczów moczowodu rosną. Dochodzi również do wzrostu napięcia mięśnia wypieracza i zwieracza pęcherza moczowego, co może prowadzić do zatrzymania moczu [30]. Zastosowanie wyżej opisanego zabiegu Crede´go i w tym przypadku stanowi jedyny sposób oceny stopnia dociągnięcia taśmy.
W przypadku stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych w okresie okołooperacyjnym, należy również pamiętać o ich wpływie na czynność dolnych dróg moczowych. Najczęściej obserwowanym powikłaniem w oddziale pooperacyjnym jest retencja moczu [30]. W sytuacji usunięcia cewnika Foleya z pęcherza moczowego w krótkim odstępie czasu po zabiegu operacyjnym, i stosowania leków narkotycznych, mogą wystąpić trudności w oddaniu moczu przez pacjentkę, co może być błędnie zinterpretowane jako zbyt mocne podciągnięcie taśmy.
Jak wynika z wyżej przedstawionych rozważań, bardzo istotną sprawą, w przypadku zabiegu TVT wykonywanego u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, jest znajomość wpływu rodzaju znieczulenia oraz leków stosowanych w okresie pooperacyjnym na czynność dolnych dróg moczowych. Znajomość tych zagadnień może mieć wpływ na skuteczność przeprowadzonego zabiegu operacyjnego.
Piśmiennictwo
1. Enhorming G: Simultaneous recording of the intravesical and intraurethal pressure. Acta Chir Scand 1961; 276 (suppl.): 1-69.
2. Greenwald S, Thornbury J, Dunn LJ: Cystourethrography as diagnostic aid in stress incontinence. An evaluation. Obstet Gynecol 1967; 29: 324-327.
3. Henrikson L, Aspelin P, Ulmsten U: Combined urethrocystometry and cine fluorography in continent and incontinent women. Radiology 1979; 130: 607-611.
4. Constantinou C, Govan DE: Spatial distribution and timing of transmited and reflexly generated urethral pressures in healthy women. J Urol 1982; 127: 964-969.
5. Abrams P, Blaivas J, Stanton SL, Andersen JT: The standarisation of terminology of lower urinary tract function. The International Continence Society Committee of Standarisation of Terminology Scan J Urol Nephrol 1988 (suppl.); 114: 5-19.
6. Blaivas J, Olsson CA: Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1987; 139: 727-730.
7. Brading AF, Turner WH: The unstable bladder: towards a common mechanism. Br J Urol 1994; 73: 3-8.
8. Pschyrenbel W, Strauss G, Petri E: Ginekologia Praktyczna. PZWL, Warszawa 1994.
9. Cardoso LD: Role of estrogens in the treatment of female urinary incontinence. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 326-328.
10. Dzieszko W, Łotocki W, Sipowicz I, Latocha W: Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą pozałonowego przytwierdzenia cewki. Gin Pol, 1967; 38: 769-772.
11. Axelsen U:Nietrzymanie moczu u osób starszych. Ocena i leczenie w praktyce lekarza rodzinnego. Lekarz Rodzinny, 1996; 3-4: 45-48.
12. Warenik-Szymankiewicz A:Wpływ zmian hormonalnych na układ moczowo-płciowy w koresie menopauzy. Medycyna po Dyplomie, 1997, wyd. Spec. IX, 37-40.
13. Quinn M: Mechanizm prawidłowego trzymania moczu u kobiet. Wiad Poł Ginekol 1998; 5: 255-270.
14. Chai TC, Steers WD:Neurophysiology of micturition and continence in women. Int Urogynecol J 1997; 8: 85-97.
15. Iosif S, Ulmsten U: Comparative urodynamic studies of continent and stress incontinent women in pregnancy and in the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 645-650.
16. Bhatia N, Bergman A, Karram MM:Effects of estrogen on urethal function in women with urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 176-181.
17. Cardozo LD: The role of oestrogenes in urogynaecology: low-dose therapy. In Menopause. European Consensus Development Conference. Montreux Switzerland. 1996; 59-66.
18. Hilton P, Stanton SL: The use intravaginal oesterogen cream in genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90: 940.
19. Mourtisen L, Frimodt-Moller C, Moller M: Long term effect of pelvic floor exercises in female urinary incontinence. Br J Urol 1991; 68: 31-37.
20. Tapp AJS: Who benefits from physioterapy? Neurourol Urodyn, 1988; 7: 259-261.
21. Bates P: First raport of the standarization of terminology of lower urinary tract function. Br J Urol 1976; 48: 39-42.
22. Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitonescopy: use new device. J Urol 1993; 148: 1137-1139.
23. Ross J: Two techniques of laparoscopic Burch repair for stress incontinence. A prospective randomized study. 24 Annual Meeting of the AA of Gynecologic Laparoscopists Orlando USA 6-12.XI.1995.
24. Colombo M, Scalambrina S, Maggioni A, Milani R: Burch colposuspension versus modified Marshall-Marchetti-Kranz urethropexy for primary genuine stress urinary incontinence: a prospective randomized clinical trial. Am J Obstet. Gynecol 1994; 171: 1573.
25. Ulmsten U, Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82.
26. Dobroński P, Czaplicki M, Borkowski A: TVT: kwalifikacja do leczenia i wyniki wstępne. Urol Pol 2001; 54, 3A, 54-56.
27. Nilsson CG:The tension-free vaginal tape procedure (TVT) for treatment of female urinary incontinence. A minimal invasive surgical procedure. Acta Obst Gyn Scand 1998; 168(suppl.): 34-37.
28. Klutke JJ, Carlin BI, Klutke CG:The tension free vaginal tape procedure; correction of stress incontinence with minimal alternation in proximal urethal mobility. Urology 2000; 55(suppl.): 512-514.
29. Ulmsten U, Henriksson L, Jonson P, Varhos G:An ambulatory surgical procedure under local anaesthesia for treatment of female urinary incontinence. Internat. Urogynecol J 1996; 7: 81-86.
30. Larsen P:Anestezjologia. Urban & Partner. Wrocław 1996.
Adres do korespondencji:
Oddział Anestezjologii SPSK im. Ks. Mazowieckiej,
ul. Karowa 2, 00-315 Warszawa

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2003

Pozostałe artykuły z numeru 1/2003: