Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001, s. 65-66
Marcin Rawicz
Zmierzch suksametonium?
End of suxamethonium?
Sekretarz Redakcji „Anestezjologia Intensywna Terapia”
W ostatnim dwudziestoleciu zaznaczył się wyraźny trend odejścia od stosowania suksametonium w rutynowej praktyce klinicznej i pozostawienia tego leku jedynie do tzw. szybkiej indukcji ( rapid sequence induction – RSI) lub całkowitej jego eliminacji z praktyki klinicznej. W 1987 r Hunter [1] podsumowała liczne niekorzystne działania suksametonium, jak bóle mięśniowe, hiperkalemię, zwiększenie ciśnienia śródgałkowego i śródbrzusznego. U dzieci dominującym ujemnym objawem jest bradyarytmia, szczególnie często obserwowana po powtarzanych dawkach leku.
Najpoważniejszym potencjalnym niebezpieczeństwem stosowania suksametonium jest gorączka złośliwa, szczególnie, jeśli jest podane ono pacjentowi znieczulanemu halogenowym lekiem wziewnym. Brak wystąpienia pełnoobjawowego zespołu nie świadczy o tym, że takie połączenie nie jest szkodliwe dla ustroju; w 1997 r. Kudoh i wsp. [2] przebadali 80 dzieci w wieku 5-12 lat, znieczulanych sewofluranem bądź izofluranem i intubowanych w suksametonium. Stężenie fosfokinazy kreatynowej (CP) mierzone po 20 godzinach wzrastało 5-8 krotnie (bardziej u dzieci znieczulanych izofluranem niż sewofluranem). W pracy Noguchiego i wsp. [3] stężenie mioglobiny, również u dzieci (2-13 lat), wzrastało ponad 100-krotnie po 20 min od wstrzyknięcia leku.
Reakcje te nie są zarezerwowane bynajmniej dla japońskich dzieci. W pracy Fishera i wsp. [4] obserwowano podobne zmiany u dorosłych, aczkolwiek wzrost stężenia mioglobiny był mniejszy, niż w cytowanej pracy Noguchiego. Charak i Dhar [5] donieśli 20 lat temu o podwyższeniu CP u dorosłych; w tym okresie jednak uważano, że za te zmiany odpowiedzialne są drżenia pęczkowe.
Nie jest jasne, co tak naprawdę uszkadzane jest przez suksametonium; wydaje się jednak, że dochodzi do ostrej martwicy komórek mięśniowych lub też nagłych zmian przepuszczalności sarkolemmy [2]. Gwałtowniejsze zmiany obserwowane u dzieci mogą być spowodowane niedojrzałością mięśni szkieletowych.
Już w 1984 r. Henderson [6] opisał zatrzymanie krążenia w mechanizmie opornej na leczenie asystolii u 3-letniego chłopca, z nierozpoznaną dystrofią mięśniową Duchenna po podaniu suksametonium.
W 1992 r. Rosenberg i Gronert [7] donieśli w liście do redakcji Anesthesiology o zgonach 4 chłopców ciągu 12 miesięcy w podobnym mechanizmie. Spowodowało to przejściowe ostrzeżenie w USA przed stosowaniem suksametonium u dzieci, zamienione później na zastrzeżenie jej stosowania u dzieci tylko do RSI.
Przykłady niekorzystnego działania suksametonium można by oczywiście mnożyć; wypada wobec tego zapytać, dlaczego nie zostało ono jeszcze zarzucone. Odpowiedź jest prosta – nie ma go, jak na razie, czym zastąpić w dwóch sytuacjach: RSI oraz przewidywanej trudnej intubacji dotchawiczej. Nie dotyczy to jednak anestezji planowej, w której suksametonium może i powinno być zastąpione przez leki niedepolaryzujące.
W bieżącym numerze Wołoszczuk-Gębicka i Wysocki [8] dowiedli, że rokuronium podane w dawce 0,8 mg kg-1 zapewnia doskonałe warunki do intubacji dotchawiczej u dzieci po 60 s; zwiększenie dawki wydłużąło wprawdzie prawie dwukrotnie czas głębokiego zwiotczenia nerwowo-mięśniowego, ale nie przekraczał on 20 minut. Można więc, po prawidłowym natlenieniu, przeprowadzić RSI, unikając podawania suksametonium! Trzeba też zwrócić uwagę na to, że zwiotczenie po 90 sekundach jest bardzo dobre po podaniu 0,6 mg kg-1. Moje osobiste doświadczenia są podobne; jeszcze lepsze rezultaty, umożliwiające stosowanie rokuronium do indukcji dzieci z pełnym żołądkiem, osiąga się po wstrzyknięciu 1 mg kg-1 tego leku. Zastrzeżeniem są jednak dobre warunki do intubacji.
W anestezji planowej u dzieci podobnie dobre warunki można też osiągnąć w 90 s po podaniu cis-atrakurium, nie widać więc szczególnych powodów do stosowania leku potencjalnie toksycznego, jakim jest suksametonium.
McCourt i wsp. [9] porównali warunki do intubacji ludzi dorosłych podczas RSI po podaniu suksametonium oraz podobnej, jak w cytowanej powyżej pracy dawce rokuronium. Aczkolwiek odsetek ocen doskonałych był wyższy po suksametonium, to liczba ocen dobrych (ograniczone ruchy strun głosowych) była identyczna. Blok był jednak wydłużony do 50-60 min (w porównaniu do dawki 0,6 mg kg-1).
Duże nadzieje wiązano z nowym, stosowanym już w lecznictwie, lekiem aminosteroidowym, rapakuronium. Lek ten, podany w dawce 1,5 mg kg-1 działa szybko i krótko; możliwe jest zaintubowanie, szczególnie dziecka, w czasie do 45 s, w warunkach zbliżonych do suksametonium [10,11]. Ponadto rapakuronium jest szczególnie łatwo odwracalne przy użyciu neostygminy, nawet z głębokiej blokady [12].
Nadzieje na zastąpienie suksametonium przez ten lek zostały w ostatnim okresie rozwiane poprzez powtarzające się, aczkolwiek rzadko opisywane przypadki ciężkiego kurczu oskrzeli u dzieci [13]. Odsetek tych wypadków nie był wprawdzie duży, natomiast niepokój wzbudziła ich intensywność, uniemożliwiająca wentylację. Wypadki te przybierały na sile, wraz z rozpowszechnianiem leku, doprowadziły w końcu do 5 zarejestrowanych zgonów w mechaniźmie nieopanowanego kurczu oskrzeli. W świetle tych wydarzeń firma Organon wycofała rapakuronium z użytku klinicznego w zeszłym miesiącu. Zaskakującym jest tu fakt, że mimo stwierdzania, nawet u dorosłych, znacznego odsetka objawów ubocznych ze strony układu oddechowego [11], lek ten przez pewien czas był szeroko stosowany w USA. Niewątpliwie strach przed suksametonium i chęć szybkiego znalezienia niedepolaryzującego substytutu odegrał tu pewne znaczenie.
Historia ta może być ostrzeżeniem, że mimo zaangażowania znacznych środków i szeroko zakrojonych badań w okresie rejestracji leku i prowadzenia badań w renomowanych ośrodkach klinicznych, skutki uboczne działania leku mogą pojawić się dopiero po pewnym czasie, kiedy dostaną go do codziennego stosowania mniej doświadczeni w opanowywaniu powikłań lekarze; należy więc pamiętać, że nowe leki powinny być wprowadzane z ostrożnością do praktyki klinicznej, póki nie zostaną sprawdzone na szerszej populacji.
Czy intubacja dotchawicza i RSI bez użycia środków zwiotczających jest możliwa? Oczywiście tak: w dalszym ciągu popularne jest intubowanie młodszych dzieci w anestezji halotanem lub sewofluranem, co nie jest specjalnie kłopotliwe, ale niemożliwe do zastosowania w RSI. Pozostaje więc zastosowanie połączenia leku nasennego i przeciwbólowego; pewną popularność zdobyło tu połączenie propofolu i alfentanylu.
W jednej z najnowszych prac [14] oceniono warunki do intubacji po 2,5 mg kg-1 propofolu i 20 mcg kg-1 alfentanylu oraz po tej samej dawce wspomnianych leków ale z dodatkiem 1 mg kg-1 suksametonium. Warunki do intubacji były podobne, pacjenci nie otrzymujący suksametonium częściej poruszali kończynami, natomiast po podaniu tego leku częściej występowały bóle mięśniowe. W pracy McNeila i wsp. [15] 2 mg kg-1 propofolu i 4 mcg kg-1 remifentanylu zapewniało analogiczne warunki do intubacji, jak 1 mg kg-1 suksametonium, jednak występowała sztywność mięśniowa i depresja układu krążenia. Wydaje się, że alfentanyl jest pod tym względem lekiem bezpieczniejszym.
Jaką rolę należy więc wyznaczyć jedynemu pozostałemu w klinice lekowi depolaryzacyjnemu? Nie jest prawdopodobnie jeszcze możliwa całkowita rezygnacja z suksametonium, jednakże, jak pokazują przypadki znieczulania chorych, u których jej zastosowanie nie wchodzi w rachubę (miotonie, miopatie, chorzy oparzeni, z porażeniami oraz z możliwością wystąpienia gorączki złośliwej), można się bez tego leku obyć, nawet w RSI. Konieczne jest jednak doświadczenie i dobre opanowanie intubacji dotchawiczej, jak też i stosowania metod alternatywnych. Współczesna wiedza jednakże nie uzasadnia rutynowego stosowania suksametonium u chorych znieczulanych planowo z dobrymi warunkami anatomicznymi.
Piśmiennictwo
1. Hunter J.M.: Adverse effects of neuromuscular blocking drugs. British Journal of Anaesthesia 1987, 59, 46-60.
2. Kudoh A.A., Sakai T., Ishimara H., Matsuki A.: Increase in serum creatine phosphokinase concentration after suxamethonium during sevoflurane or isoflurane anaesthesia in children. British Journal of Anaesthesia 197, 78, 372-374.
3. Noguchi I., Suzuki G., Amemiya A.: Effects of different doses of thiopentone on the increase of serum myoglobin induced by suxamethonium in children. British Journal of Anaesthesia 1993, 71, 291-293.
4. Fisher Q.A., Fisher E., Matjasko M.J.: Midazolam pretreatment does not ameliorate myoglobinemia or the clinical side effects of succinylcholine. Journal of Clinical Anesthesia 1993, 5, 414-418.
5. Charak D.S., Dhar C.L.: Suxamethonium-induced changes in serum creatine phosphokinase. British Journal of Anaesthesia 1981, 53, 955-957.
6. Henderson W.A.: Succinylcholine-induced cardiac arrest in unsuspected Duchenne muscular Canadian Anaesthetists´ Society Journal 1984, 31, 444-446.
7. Rosenberg H., Gronert G.A.: Intractable cardiac arrest in children given succinylcholine. Anesthesiology 1992, 77, 1054.
8. Wołoszczuk-Gębicka B.: Działanie rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 i 0,8 mg kg-1 u dzieci znieczulanych N2O/O2 i fentanylem. Anestezjologia Intensywna Terapia 2001, 33, 67-72.
9. McCourt K.C., Salmela L., Mirakhur R.K., Caroll M., Makinen M.T., Kansanaho M., Kerr C., Roest G.J., Olkkola K.T.: Comparison of rocuronium and suxamethonium for use during rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia 1988, 53, 867-871.
10. Meakin G.H., Meretoja O.A., Motsch J., Taivainen T., Wirtavuori K., Schonstedt R., Perkins R., McCluskey A.: A dose-ranging study of rapacuronium in pediatric patients. Anesthesiology 2000, 92,1002-1009.
11. Blobner M., Mirakhur R.K., Wierda J.M., Wright P.M., Olkkola K.T., Debaene B., Pendeville P., Engbaek J., Rietbergen H., Sparr H.J.: Rapacuronium 2.0 or 2.5 mg kg-1 for rapid-sequence induction: comparison with succinylcholine 1.0 mg kg-1. British Journal of Anaesthesia 2000, 85, 724-731.
12. Hayes A., Breslin D., Reid J., Mirakhur R.K.: Comparison of recovery following rapacuronium, with and without neostigmine, and succinylcholine. Anaesthesia 2000, 55, 859-863.
13. Goudsouzian N.G.: Rapacuronium and bronchspasm. Anesthesiology 2001, 94, 727-728.
14. Collins L., Prentice J., Vaghadia H.: Tracheal intubation of outpatients with and without muscle relaxants. Canadian Journal of Anaesthesia 2000, 47, 427-432.
15. McNeil I.A., Culbert B., Russell I.: Comparison of intubating conditions following propofol and succinylcholine with propofol and remifentanil 2 micrograms kg-1 or 4 micrograms kg-1. British Journal of Anaesthesia 2000, 85, 623-625.
Adres do korespondencji:

Anestezjologia Intensywna Terapia
ul. Kasprzaka 17A
01-211 Warszawa
E-mail: rawicz@supermedia.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001