Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/2006 » Rak jamy ustnej
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2006, s. 38-42
*Agata Jarosławska-Zych, Krzysztof Kupisz

Rak jamy ustnej

Cancer of the oral cavity
z Oddziału Laryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie
Kierownik Oddziału: dr n. med. Krzysztof Kupisz
Streszczenie
The most common malignant tumor of the oral cavity is squamous cell carcinoma. The possible risk factors are: smoking tobacco, abusing alcohol, low level of oral hygiene, chronic pathological processes or irritation, deficiency of vitamins B. The precancerous conditions include leukoplakia, erythroplakia, and lichen planus.
The most common localization is cancer of the tongue and cancer of the floor of the mouth.
Three morphologic growth type of squamous cell carcinoma occur: exophytic, ulcerative, and infiltrative.
Pain, dysphagia and otalgia are common but occur rather late in the course of disease so the diagnosis is frequently delayed. Physical examination is the most important for diagnosis. Computed tomography scan is helpful in assessing extension of tumor.
A variety of therapeutic methods are available for the management of the oral cavity cancer. The most important are surgical excision, radiation therapy, chemotherapy, or combination of these methods.
Lymph node metastases are important prognostic factor for the oral cavity cancer. Management of the clinically negative cervical lymph node are still controversial.
After major ablative surgery patients with oral cancer require reconstruction procedure for restoration of function and better aesthetic result.
We review the etiology, diagnosis, treatment and prognosis of the oral cavity cancer.
Najczęstszym nowotworem złośliwym jamy ustnej jest rak płaskonabłonkowy.
Nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, zła higiena jamy ustnej należą do udokumentowanych czynników zwiększających ryzyko przemiany nowotworowej (1, 2, 4, 5). Największa zachorowalność, z wyraźną przewagą wśród mężczyzn, jest w grupie wiekowej 50-70 lat, ale może dotyczyć również pacjentów młodszych.
Rak płaskonabłonkowy może przybierać formę endofityczną wrzodziejącą lub egzofityczną, rozwijać się na niezmienionej błonie śluzowej lub podłożu przedrakowym, takim jak leukoplakia, erytroplakia czy liszaj płaski (2, 3).
Poza rakiem płaskonabłonkowym, w obrębie jamy ustnej inne nowotwory złośliwe występują stosunkowo rzadko. Guzy złośliwe wywodzące się z małych gruczołów ślinowych spotyka się zwykle na podniebieniu twardym i w obrębie dna jamy ustnej, czerniaki występują rzadko i wykazują mniejszą skłonność do tworzenia owrzodzeń niż raki, chłoniaki przybierają postać gładkich, niebolesnych guzów pokrytych niezmienioną błoną śluzową (2).
W Oddziale Laryngologii Chirurgii Głowy i Szyi Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie w latach 1998-2006 leczonych było 79 chorych z powodu nowotworu złośliwego jamy ustnej. W wymienionej grupie leczono 21 (26,6%) kobiet i 58 (73,4%) mężczyzn w wieku od 42 do 73 lat. Wszyscy chorzy byli nałogowymi palaczami, 58% pacjentów nadużywało alkoholu. U wszystkich chorych rozpoznanie potwierdzono badaniem histopatologicznym. W 57 (72,2%) przypadkach stwierdzono raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego, u 21 (26,6%) chorych – raka płaskonabłonkowego nierogowaciejącego, w 1 (1,27%) przypadku – rabdomyosarcoma.
W przedstawionej grupie 73 (92,4%) chorych poddanych zostało pierwotnemu leczeniu operacyjnemu, 4 (5,1%) chorych zdyskwalifikowano od leczenia operacyjnego z powodu zaawansowania procesu nowotworowego, oraz stanu ogólnego pacjenta, 2 (2,5%) chorych nie wyraziło zgody na leczenie operacyjne. U 68 (86,1%) chorych wykonano resekcję części języka, dna jamy ustnej wraz z częścią trzonu i ramienia żuchwy, u tych chorych wykonano również limfadenektomię radykalną lub radykalną zmodyfikowaną jedno- lub obustronną. U 5 (6,3%) chorych wykonano częściową resekcję języka z całkowitym zachowaniem żuchwy. W przestawionej grupie 64 (81%) chorych wymagało uzupełnienia ubytku tkanek płatem wyspowym skórno-mięśniowym, we wszystkich przypadkach zastosowano płat z mięśnia piersiowego większego. U 2 (2,5%) chorych wykonano rekonstrukcję żuchwy z zastosowaniem płytek tytanowych.
Rak jamy ustnej lokalizuje się najczęściej w obrębie języka 50% i dna jamy ustnej 15-20%, rzadszym umiejscowieniem jest policzek, podniebienie i trójkąt zatrzonowcowy (3).
Rak języka jest zazwyczaj dobrze lub dość dobrze zróżnicowany w stopniu G1 lub G2, może przybierać postać egzo- lub endofityczną, która charakteryzuje się głębokim stopniem naciekania. Wczesne stadia choroby mogą mieć postać klinicznej leukoplakii, lokalnego zgrubienia lub powierzchownego owrzodzenia i są asymptomatyczne. Ból jest relatywnie późnym objawem i wiąże się z naciekaniem gałęzi nerwu językowego. Nerw językowy zaopatrujący czuciowo język odchodzi od nerwu trójdzielnego V3 podobnie jak n. uszno-skroniowy zaopatrujący przewód słuchowy i błonę bębenkową. To wspólne pochodzenie warunkuje występowanie ipsilateralnych bólów ucha, tak powszechnie zgłaszanych przez chorych z rakiem języka. Krwawienia, trudności w połykaniu i zaburzenia mowy związane są z zaawansowanym stadium choroby (2, 6).
Większość raków języka w chwili diagnozy przekracza 2 cm średnicy. Nowotwory wychodzące z brzusznej powierzchni języka naciekają w kierunku dna jamy ustnej i żuchwy; ku tyłowi szerzą się na podstawę języka, migdałek i trójkąt zatrzonowcowy. Naciekanie w kierunku podstawy częściej daje przerzuty węzłowe. W ocenie rozległości guza bardzo ważne jest badanie palpacyjne.
Raki języka często dają przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych zazwyczaj ipsilateralnych, w pierwszej kolejności węzłów szyjnych górnych. Zajęcie obustronne węzłów lub strony przeciwnej, spotyka się częściej w rakach podstawy lub zlokalizowanych w linii środkowej. Wielkość ogniska pierwotnego nie zawsze koreluje z obecnością przerzutów (2, 6).
Rak dna jamy ustnej przybiera początkowo postać egzofitycznego powierzchownego guza, głębokie naciekanie sąsiadująch tkanek towarzyszy wzrostowi guza, a obecność luźnej tkanki łącznej ułatwia naciekanie w kierunku okolicy podżuchwowej. Dlatego bardziej zaawansowane stadia rozwoju choroby przebiegają pod postacią guza w okolicy podżuchwowej, dochodzącego nawet do kości gnykowej, a naciekanie żuchwy jest powszechne. U blisko 50% pacjentów w momencie zgłoszenia do lekarza stwierdza się obecność przerzutowych węzłów chłonnych na szyi (2, 7).
Raki błony śluzowej policzka rozwijają się zazwyczaj na podłożu leukoplakii, w środkowej części policzka i są dobrze zróżnicowane (G1, G2) Rozróżniamy trzy typy morfologiczne egzofityczny, wrzodziejąco-naciekający i brodawkowaty. Guzy egzofityczne, najbardziej rozpowszechnione, są białe, hyperkeratotyczne, wyglądem przypominają zmiany łagodne, dopiero po osiągnięciu znacznych rozmiarów 3-4 cm naciekają podłoże. Raki wrzodziejące policzka mają rozrost bardziej destrukcyjny, naciekają w głąb tkanek miękkich skóry sąsiadujących mięśni i kości. Rzadka postać brodawkowata raka płaskonabłonkowego występuje częściej na błonie śluzowej policzka, niż w innych częściach jamy ustnej i charakteryzuje się wysokim stopniem zróżnicowania i mniejszą skłonnością do przerzutów. Rozwija się powoli i może być mylony z hyperplazją o charakterze łagodnym.
Przerzutów z raków błony śluzowej policzka należy szukać w pierwszej kolejności w węzłach podżuchwowych (1, 2, 10).
Rak podniebienia twardego rozwija się zazwyczaj powierzchownie, dopiero w późniejszych etapach nacieka kość, u około połowy zdiagnozowanych przypadków dochodzi do naciekania sąsiadujących części jamy ustnej. Guzy zaawansowane niszcząc kość podniebienną przechodzą do jamy nosowej i zatoki szczękowej a dalej do dołu skrzydłowo-podniebiennego. Z powodu słabego zaopatrzenia limfatycznego przerzuty węzłowe występują rzadko, zazwyczaj do węzłów podżuchwowych, szyjnych głębokich i zagardłowych (2, 10).
Raki trójkąta zatrzonowcowego przejawiają właściwości bardziej zbliżone do raków części ustnej gardła niż jamy ustnej. Do rozpoznania dochodzi zazwyczaj, gdy sąsiednie struktury anatomiczne – przedni łuk migdałka podniebiennego i podniebienie miękkie są już nacieczone przez nowotwór. 50-60% pacjentów w momencie rozpoznania manifestuje kliniczną obecność zajęcia układu chłonnego szyi, w pierwszej kolejności węzłów szyjnych górnych głębokich (2).
U 15% pacjentów z rozpoznaniem raka jamy ustnej stwierdza się odrębne ognisko pierwotne raka, zazwyczaj jednocześnie lub w okresie do 3 lat od podjęcia leczenia. Guz rozwija się w obrębie górnych dróg oddechowych i pokarmowych, najczęściej zajęty jest przełyk, krtań, płuca. Ma to bezpośredni związek z karcinogenym działaniem alkoholu i dymu tytoniowego. Zagrożenie rozwinięciem drugiego ogniska pierwotnego u chorych, którzy po leczeniu zaprzestali palenia i picia maleje (2).
Rozpoznanie
Najczęstszym objawem raka jamy ustnej skłaniającym chorego do zgłoszenia się do lekarza jest utrzymujący się ból. Ból pojawia się relatywnie późno, dlatego chorzy zgłaszają się do leczenia z zaawansowanymi postaciami choroby. Często ból zębów i rozchwianie zębów skłania chorego do szukania porady u stomatologów. Trudności i ból przy połykaniu, to również częste objawy występujące wcześniej przy guzach zlokalizowanych bardziej ku tyłowi jamy ustnej. Nasilonym trudnościom w połykaniu towarzyszy utrata masy ciała, zależna od czasu trwania choroby.
Często u chorych zgłaszających się po raz pierwszy do lekarza poza naciekiem pierwotnym w jamie ustnej, stwierdza się obecność guza na szyi.
Najistotniejsze dla postawienia trafnej diagnozy jest dokładne badanie jamy ustnej. Ocena powierzchni języka, podstawy języka, okolicy podjęzykowej i dna jamy ustnej, błony śluzowej podniebienia i policzka, badanie palpacyjne, faryngoskopia i laryngoskopia w których oceniamy zasięg guza w kierunku gardła i krtani (2, 6, 7).
Diagnostyka radiologiczna pozwala ocenić stopień naruszenia struktur kostnych żuchwy i szczęki przez nowotwór.
Tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans jądrowy daje możliwość kompleksowej oceny stopnia naciekania tkanek miękkich jak również kości i kierunków rozprzestrzeniania nowotworu. Badanie ultrasonograficzne szyi jest przydatne w ocenie regionalnych węzłów chłonnych, które są również dobrze uwidocznione w CT i MR. Znaczenie tych badań wzrasta u pacjentów, u których palpacja jest utrudniona z powodu otyłości lub rozbudowanej muskulatury (2). Rzadko stosowanymi sposobami obrazowania w diagnostyce raka jamy ustnej jest scyntygrafia żuchwy i angiografia naczyń szyjnych. Obrazy scyntygraficzne naciekania nowotworowego kości podobne są do zmian zapalnych i pourazowych i mogą być mylnie interpretowane (10).
Każdy przypadek raka jamy ustnej musi być potwierdzony histologicznie. Do potwierdzenia histologicznego konieczne jest pobranie kompetentnego materiału, który uzyskujemy przez względnie głęboką biopsję na granicy guza i tkanek niezmienionych. Biopsja z centrum owrzodzenia nowotworowego może zawierać w większości tkanki martwicze i nie potwierdzić rozpoznania.
Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, ustalenie którego ma istotne znaczenie rokownicze, określa się w systemie TNM wg International Union Against Cancer i American Joint Committee on Cancer z roku 1997 (8, 9).
Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych
Im mniejszy stopień zróżnicowania raka, tym zagrożenie przerzutami do układu chłonnego jest większe, prognostycznie ważniejszy niż histologiczny stopień zróżnicowania jest jednak stopień zaawansowania miejscowego. U chorych z guzami T1-T2 w 10-15% przypadków stwierdza się przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w momencie postawienia diagnozy, przerzuty w grupie chorych T3 i T4 to 40-60% ogółu przypadków. Obecność przerzutów w regionalnym układzie chłonnym w momencie podjęcia leczenia bardziej pogarsza rokowanie, szczególnie źle rokują znacznie powiększone pakiety węzłów chłonnych, a także zajęcie węzłów chłonnych szyjnych dolnych i nadobojczykowych (1, 2).
Wychodzenie procesu nowotworowego poza torebkę węzła to najważniejsza i najbardziej pogarszająca rokowanie cecha histologiczna. Liczba pacjentów z 5-letnim okresem przeżycia w grupie z naciekaniem przeztorebkowym węzłów chłonnych wynosi 25-30%, gdy przerzut nie przekracza torebki węzła 50-70% (2).
Przerzuty do węzłów strony przeciwnej lub obustronne zajęcie układu chłonnego jest częste w guzach zaawansowanych, a także zlokalizowanych w linii pośrodkowej, dotyczy to zwłaszcza raków języka i dna jamy ustnej. Około 25% pacjentów, u których nie stwierdza się przerzutów w momencie rozpoznania, przerzuty występują w okresie późniejszym najczęściej w okresie 2 lat po leczeniu.
Przerzuty odległe występują jedynie w bardzo zawansowanym stadium raka jamy ustnej, stwierdza się je w płucach i układzie kostnym (1, 2).
Leczenie
W leczeniu raków jamy ustnej stosuje się chirurgię, radioterapię, chemioterapię, jak również kombinację wymienionych metod. Zastosowane leczenie zależy od lokalizacji i rozległości guza, obecności przerzutów, stanu ogólnego pacjenta.
Większość raków płaskonabłonkowych reaguje na leczenie energią promienistą ale wymaga stosowania dużych dawek 60-70 Gy. Głębokie naciekanie mięśni i kości zmniejsza skuteczność radioterapii, a przerzuty raka do regionalnych węzłów chłonnych wymagają leczenia chirurgicznego z następowym napromienianiem (2, 3, 9).
Leczenie operacyjne jest sprawdzoną i efektywną metodą leczenia raków płaskonabłonkowych jamy ustnej. Rozległa resekcja wymaga zachowania marginesu tkanek zdrowych ponad 0,5 cm. Jedynie niewielkie guzy mogą być usuwane z dostępu transoralnego, większość wymaga szerokiego dostępu przez mandibulotomię (2, 3, 9). Ubytki tkanek po usuniętych guzach zaopatruje się wyspowymi płatami skórno-mięśniowymi z sąsiedztwa. Do najczęściej stosowanych płatów należy płat wyspowy z mięśnia piersiowego większego tzw. płat Ariana.
Fot. 1. Stan po usunięciu guza dna jamy ustnej.
Guzy jamy ustnej przebiegające z zajęciem żuchwy, jak również położone w odległości do 1,5 cm od żuchwy w czasie leczenia wymagają usunięcia części żuchwy. W zależności od stopnia naciekania usuwa się fragment korowy zachowując ciągłość żuchwy, lub cały fragment trzonu wraz z gałęzią z przerwaniem ciągłości kości. Rozległa resekcja kości żuchwy, w przypadkach zaawansowanych, pozwala na zachowanie marginesu tkanek zdrowych oraz zapobiega radionekrozie żuchwy (2).
Przerwanie ciągłości żuchwy nasila zaburzenia funkcjonalne po operacji, szczególnie mowę i połykanie, a także zwiększa defekt kosmetyczny. Dolegliwości te są największe, gdy nowotwór lokalizuje się pośrodkowo i dla zachowania bezpiecznego margiesu konieczna jest resekcja pełnej grubości trzonu żuchwy w części pośrodkowej. Resekcja przedniego łuku żuchwy w stopniu znacznym deformuje zarys twarzy, dno jamy ustnej i język tracą oparcie, a zaburzenia połykania i mowy są znaczne. Rekonstrukcja żuchwy przeprowadzona jednocześnie z resekcją guza zapobiega tym powikłaniom. Ubytek żuchwy można rekonstruować za pomocą wolnego przeszczepu kości z mikrozespoleniem naczyniowym lub z zastosowaniem płytek tytanowych. Do wolnych przeszczepów stosuje się fragmenty kości promieniowej, strzałki, a także żeber i talerza biodrowego (2). Płytki tytanowe w kształcie usuniętych fragmentów, mocuje się śrubami do pozostawionych części żuchwy dla odtworzenia ciągłości i kształtu żuchwy. Rekonstrukcje po rozległych resekcjach lub powikłanym gojeniu wykonywane są często wieloetapowo (13).
Fot. 2. Usunięty guz dna jamy ustnej.
Resekcja bocznej części trzonu żuchwy wraz z fragmentem przylegającego ramienia tzw. resekcja tylno-boczna w mniejszym stopniu utrudnia mowę i połykanie i zabiegi rekonstrukcyjne wykonuje się rzadko.
Raki podniebienia twardego leczone są pierwotnie również chirurgicznie. Radykalna resekcja zaawansowanych guzów podniebienia wymaga czasem usunięcia części szczęki z wyrostkiem zębodołowym, guzy niewielkie usuwa się z dostępu transoralnego, większe z dostępu podwargowego Caldwell-Luca. Operacje te powodują otwarcie jamy nosowej, a w konsekwencji zaburzenia mowy i zarzucanie treści pokarmowej do jam nosa. Dla obturacji ubytków podniebienia z powodzeniem stosuje się protezy z masy protetycznej, uzupełniając jednocześnie ubytki w uzębieniu (2).
Fot. 3. Rekonstrukcja płatem z mięśnia piersiowego.
Leczenie chirurgiczne stosuje się również u chorych leczonych nieefektywnie energią promienistą z przetrwałym procesem nowotworowym, a także wznowy miejscowe i węzłowe, zarówno po napromienianiu jak i leczeniu chirurgicznym.
Obecność przerzutów na szyi wymaga leczenia chirurgicznego. Zazwyczaj wykonuje się limfadenektomię radykalną lub radykalną zmodyfikowaną po stronie guza i limfadenektomię powyżej mięśnia łopatkowo gnykowego po stronie przeciwnej. Przerzuty obustronne lub przeciwstronne, wymagają obustronnej limfadenektomii radykalnej zmodyfikowanej. Postępowanie z węzłami N0 jest stale dyskutowane. W guzach T1 i rzadziej T2 obserwacja pooperacyjna układu chłonnego szyi wydaje się dostatecznym sposobem kontroli zwłaszcza że leczenie operacyjne przerzutów węzłowych, które pojawiły się po operacji guza pierwotnego daje równie dobre wyniki leczenia jak resekcja przerzutów obecnych w momencie podjęcia leczenia.
Pacjenci z guzami bardziej zaawansowanymi T3 i T4 wymagają postępowania chirurgicznego z układem chłonnym szyi w przypadkach N0 i przeprowadzenia jednego z rodzajów limfadenektomii (10).
Chorzy w zaawansowanych stadiach choroby po radykalnym leczeniu operacyjnym guza pierwotnego i układu chłonnego szyi, następnie powinni być poddani radioterapii, która zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i węzłowej (2, 3).
Piśmiennictwo
1. Gierek T., i wsp.: Gruczolaki wielopostaciowe o nietypowej lokalizacji. Otolaryng. Pol., 1990; 44: 249. 2. Szmeja Z., i wsp.: Gruczolaki wielopostaciowe w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Poznaniu Otolaryng. Pol., 1999; 5: 545-548. 3. Seifert G., i wsp.: WHO international histological classification of salivary gland tumors. Path. 1990; 186, 555. 4. Gierek T., i wsp.: Analiza kliniczna 216 przypadków gruczolaków wielopostaciowych ślinianki przyusznej. Otolaryng. Pol., 2005; 3: 329-332. 5. Bień S.: Nowotwory gruczołów ślinowych Magazyn Otorynolaryngologiczny 2005; 13: 23-29. 6. Witt RL. Major salivary gland cancer. Surg. Oncol. Clin. N. Am., 2004; 13: 113-27. 7. Gluckman J., et al.: Praktyczne postępowanie w guzach głowy i szyi. Wydawnictwo lekarskie PZWL Warszawa 1996; 28. 8. Osuch-Wójcikiewicz E., i wsp.: Guzy ślinianek przyusznych w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie w latach 1986-1995. Otolaryn. Pol., 1999; 4: 431-434.
otrzymano: 2006-04-18
zaakceptowano do druku: 2006-05-16

Adres do korespondencji:
*Agata Jarosławska-Zych
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego
Oddział Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi
Al. Kraśnicka 100, 20-718 Lublin
tel. (0-81) 525-78-90
e-mail: agatazych@wp.pl

Nowa Medycyna 2/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies