Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 3/2006 » Kolejność porodów a ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych
- reklama -
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2006, s. 52-57
*Barbara Golonko1, Iwona Radziejewska2
Kolejność porodów a ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych
The order (sequence) of deliveries via (versus) the risk of appearance of diabetic pregnancy
1z Podlaskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Białymstoku Dyrektor Centrum: lek. med. Elżbieta Kraszewska 2z Zakładu Chemii Medycznej AM w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Gindzieński
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Gindzieński
Streszczenie
The aim of this study was retrospective analysis of anthropometric parameters and establishing of some potential risk factors of pregnant diabetes revealing. 283 women were included in this study; in 136 of them pregnancy diabetes was recognized.
In analyzed GDM (Gestational Diabetes Mellitus) group all cases of diabetes pregnancy belonged to G1 class (pregnancy diabetes treated only by diet). 147 randomly chosen women were taken as control group; in these patients screening test detecting pregnancy diabetes performed in the last and previous pregnancy was negative. After delivery (6-8 weeks), in all examined patients venous blood, in fasting state was drawn in order to determine glycemia and glycosylated hemoglobin (HbA1c). The following anthropometric parameters were also submitted to statistical analyses: women age, body mass, BMI (body mass index), BMI during pregnancy, hip and waist measurement, WHR (waist/hip ratio), increase of body mass during pregnancy and after pregnancy, the number of deliveries, body mass of newborn, concentration of glycemia in mother´s venous blood, concentration of HbA1c in mother´s venous blood, GDM in previous pregnancy, family diabetes.
Taking into account chosen clinical and metabolic parameters, the following points were found: 1. the revealing of pregnancy diabetes more often occurs in older women; 2. such anthropometric parameters as: body mass before and after delivery, BMI in pregnancy and after pregnancy, hip and waist measurement, WHR are higher in the GDM women group; 3. women with GDM bear newborn with the higher body mass; 4. the number of deliveries and diabetic family history increase the risk of revealing of diabetes pregnancy.
The aim of this study was retrospective analysis of anthropometric parameters and establishing of some potential risk factors of pregnant diabetes revealing. 283 women were included in this study; in 136 of them pregnancy diabetes was recognized.
In analyzed GDM (Gestational Diabetes Mellitus) group all cases of diabetes pregnancy belonged to G1 class (pregnancy diabetes treated only by diet). 147 randomly chosen women were taken as control group; in these patients screening test detecting pregnancy diabetes performed in the last and previous pregnancy was negative. After delivery (6-8 weeks), in all examined patients venous blood, in fasting state was drawn in order to determine glycemia and glycosylated hemoglobin (HbA1c). The following anthropometric parameters were also submitted to statistical analyses: women age, body mass, BMI (body mass index), BMI during pregnancy, hip and waist measurement, WHR (waist/hip ratio), increase of body mass during pregnancy and after pregnancy, the number of deliveries, body mass of newborn, concentration of glycemia in mother´s venous blood, concentration of HbA1c in mother´s venous blood, GDM in previous pregnancy, family diabetes.
Taking into account chosen clinical and metabolic parameters, the following points were found: 1. the revealing of pregnancy diabetes more often occurs in older women; 2. such anthropometric parameters as: body mass before and after delivery, BMI in pregnancy and after pregnancy, hip and waist measurement, WHR are higher in the GDM women group; 3. women with GDM bear newborn with the higher body mass; 4. the number of deliveries and diabetic family history increase the risk of revealing of diabetes pregnancy.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Marsze z kijkami |
 Serce i naczynia krwionośne |
 Trening z pulsometrem |
Wstęp
Pomimo dużego postępu jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci w leczeniu cukrzycy, ciąża stanowi nadal w tej chorobie poważny problem zdrowotny. Z jednej strony może ona powodować duże zagrożenie dla matki (pogorszenie przebiegu choroby, wystąpienie i nasilenie powikłań). Z drugiej strony stanowić może zagrożenie dla płodu/noworodka (duże ryzyko nieutrzymania ciąży, wysoka umieralność okołoporodowa noworodków i częste występowanie wad rozwojowych) (1, 2). Niekontrolowana hiperglikemia w ciąży wpływa także na ujawnienie się w przyszłości zaburzeń w rozwoju psychomotorycznym dziecka, otyłości i cukrzycy (3, 4). W związku z tym, koncepcja objęcia intensywnym nadzorem metabolicznym wszystkich ciężarnych kobiet chorych na cukrzycę typu 1 jak i typu 2 (Pregestational Diabetes Mellitus – PGDM) i normalizacja wszystkich odchyleń w przemianie materii jakie w tej chorobie występują – jest nadal aktualna. Opieka ta dotyczy także ciężarnych z rozpoznaną cukrzycą ciążową/ciężarnych (Gestational Diabetes Mellitus – GDM). Podkreśla się bowiem, że nierozpoznana GDM zaburza subtelną regulację metaboliczną, która w ciąży kieruje dopływem matczynych substratów energetycznych i strukturalnych do płodu, zapewniając jego prawidłowy wzrost i rozwój (5, 6).
Cel pracy
Celem pracy była retrospektywna analiza parametrów antropometrycznych kobiet i ustalenie niektórych potencjalnych czynników ryzyka ujawnienia się cukrzycy ciężarnych. Podstawą opracowań były poporodowe dane antropometryczne uzyskane od pacjentek, u których podczas ciąży ujawniła się cukrzyca ciężarnych. Dane te (z lat 1999-2002) były udostępnione przez Zespół Opieki nad Kobietą Ciężarną Chorą na Cukrzycę przy Klinice Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych we współpracy z Kliniką Perinatologii i Zakładem Patofizjologii Ciąży Akademii Medycznej w Białymstoku.
Materiał i metody
Badaniami objęto 283 kobiety, w tym 136 pacjentek z rozpoznaną w ciąży cukrzycą ciężarnych. W analizowanej grupie GDM wszystkie przypadki cukrzycy ciążowej należały do klasy G1 (cukrzyca ciężarnych leczona wyłącznie dietą) wg klasyfikacji P. White (7). Podstawą do rozpoznania GDM był dodatni test przesiewowy wykonany pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży (u ciężarnej poziom glikemii we krwi żylnej w 1 godzinie badania przekraczał 140 mg%) (8). Grupę kontrolną stanowiły 147 losowo wybrane kobiety (badania przeprowadzono w poradniach „K”), u których w czasie ostatniej jak i poprzedniej ciąży, test przesiewowy w kierunku wykrywania cukrzycy ciężarnych był ujemny. U każdej badanej ciężarnej poziomy glikemii we krwi żylnej w 1 godzinie badania nie przekraczały 140 mg%.
Po porodzie (6-8 tygodni) u wszystkich badanych (n = 283) na czczo pobierano krew żylną w celu oznaczenia poziomu glikemii i hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Stężenia glukozy we krwi oznaczano metodą enzymatyczną (Cormay, Polska), natomiast stężenie HbA1c oznaczano za pomocą chromatografii wysokociśnieniowej – HPLC (Bio-Rad, Germany). Oprócz wyżej wymienionych parametrów, analizie statystycznej poddano także następujące poniżej dane antropometryczne wykorzystując test (Mann-Whitney U test) przyjmując p <0,05 za wartości istotnie statystyczne: wiek kobiet, masa ciała kobiet, BMI (wskaźnik masy ciała), BMI w czasie ciąży, obwód talii, obwód bioder, WHR (wskaźnik obwodu tali/biodro), przyrost masy ciała kobiet w ciąży, przyrosty masy ciała kobiet po ciąży, liczba przebytych porodów, masa ciała urodzonych noworodków, stężenie glikemii we krwi żylnej matki, stężenie HbA1c we krwi żylnej u matki, GDM w poprzedniej ciąży, cukrzyca w rodzinie.
Wyniki
Całą badaną populację kobiet (n = 283) podzielono na 4 grupy (tab. 1). Punktem odniesienia był rodzinnie występujący wywiad cukrzycy i ujawnienie się u badanej GDM. W tab. 1 grupa 1 oznaczała wystąpienie w ostatniej ciąży GDM i dodatni rodzinny wywiad cukrzycowy. Obejmowała 52 kobiety co stanowiło 18,3% badanych. Grupa 2 dotyczyła pacjentek z GDM bez rodzinnego wywiadu cukrzycowego (84 kobiety – 29,6% badanych). Grupę 3 stanowiły pacjentki, u których w ciąży nie wystąpiła GDM ale były one obciążone rodzinnym których nie wystąpiła GDM, jak również nie były one obciążone dodatnim rodzinnym wywiadem w kierunku cukrzycy (123 kobiety – 43,4% badanych).
Tabela 1. Podział pacjentek ze względu na rodzinnie występujący wywiad cukrzycowy i ujawnianie się u badanej cukrzycy ciężarnych.
| Grupa | n | GDM | DM - rodzina | % | Wiek (lata) X?SD |
| 1 | 52 | + | + | 18,3 | 33,1 |
| 2 | 84 | + | - | 29,6 | 32,2 |
| 3 | 24 | - | + | 8,4 | 30,5 |
| 4 | 123 | - | - | 43,4 | 29,9 |
GDM – cukrzyca ciężarnych, DM – cukrzyca
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
Biorąc pod uwagę powyższe kryteria podziałów w tabeli 2 przedstawiono parametry kliniczne i metaboliczne badanych kobiet. Najliczniejsze a zarazem najmłodsze były pacjentki z grupy 4. Wiek tych kobiet różnił się statystycznie (p <0,05) względem wieku kobiet z grupy GDM (grupa 1 i 2). Kobiety bez GDM i nie obciążone rodzinnie cukrzycą (podgrupa 3 i 4) miały najniższą masą ciała, najniższy BMI, obwód talii, obwód bioder) WHR oraz miały też najniższy BMI w ciąży. W badanych 4 grupach kobiet (tab. 1) przeanalizowano także gospodarkę węglowodanową. U kobiet bez GDM (grupa 3 i 4) poziom glikemii (p <0,05), hemoglobiny glikowanej A1c (p <0,05) i (p <0,001) był zdecydowanie niższy w porównaniu do kobiet z GDM (grupa 1 i 2). Pacjentki z grupy 1 – najbardziej obciążone ryzykiem cukrzycy – były kobietami najbardziej otyłymi przed porodem. Masa ciała oraz BMI w ciąży wykazywała różnicę statystyczną (p <0,05) pomiędzy grupą 1 a 4. Pacjentki z grupy powikłanej GDM (grupa 1 i 2) miały wyższe przyrosty masy ciała po ciąży. Najwyższe przyrosty masy ciała w ciąży odnotowano w grupie 4, aczkolwiek nie były to różnice znamienne statystycznie. W badanych grupach największa masa ciała noworodka dotyczyła grupy 2 i różniła się statystycznie w stosunku do grupy 3 (p <0,05) i grupy 4 (p <0,001).
Tabela 2. Średnie wartości parametrów klinicznych i metabolicznych w badanej populacji (n=283) w zależności od wywiadu cukrzycowego i wystąpienia cukrzycy ciężarnych.
| Grupa 1 n=52 | Grupa 2 n=84 | Grupa 3 n=24 | Grupa 4 n=123 | |
| X ? SD | X ? SD | X ? SD | X ? SD | |
| Wiek (lata) | 33,1 ? 7,3 | 32,2 ? 6,0 | 30,5 ? 7,5 | 29,4 ? 6,1 |
| 1-4 p < 0,05 | 2-4 p < 0,05 | |||
| Masa ciała (kg) | 68,27 ? 15,8 | 66,1 ? 14 | 61,1 ? 10,5 | 59,8 ? 7,1 |
| BMI (kg/m2) | 25,2 ? 5,4 | 24,5 ? 5 | 23,0 ? 3,0 | 22,4 ? 2,5 |
| Obwód talii (cm) | 80,5 ? 13,5 | 79,6 ? 14 | 75,6 ? 8,5 | 75,5 ? 8,9 |
| Obwód bioder (cm) | 104,0 ? 11,7 | 103,0 ? 12,0 | 101,5 ? 11,2 | 100,8 ? 10,1 |
| WHR | 0,77 ? 0,07 | 0,76 ? 0,06 | 0,74 ? 0,02 | 0,74 ? 0,03 |
| Glikemia (mg/dl) | 109,9 ? 41,2 | 104,7 ? 30,1 | 88,1 ? 2,9 | 88,7 ? 9,4 |
| 1-3 p < 0,05 1-4 p < 0,05 | 2-3 p < 0,05 2-4 p < 0,05 | 2-4 p < 0,05 | ||
| Hemoglobina A1C (%) | 6,1 ? 1,8 | 5,9 ? 1,4 | 5,1 ? 0,4 | 4,9 ? 0,3 |
| 1-3 p < 0,05 1-4 p < 0,001 | 2-4 p < 0,05 | |||
| Masa ciała przed porodem (kg) | 80,2 ? 15,5 | 77,2 ? 13,6 | 72,3 ? 15,6 | 72,8 ? 9,9 |
| 1-4 p < 0,05 | ||||
| Przyrost masy ciała w ciąży (kg) | 14,2 ? 7,8 | 13,4 ? 5,8 | 13,2 ? 5,7 | 15,4 ? 6,2 |
| Przyrost masy ciała po ciąży (kg) | 3,1 ? 4,5 | 3,3 ? 4,8 | 2,6 ? 3,2 | 1,8 ? 3,6 |
| BMI w ciąży (kg/m2) | 29,8 ? 5,2 | 28,9 ? 4,7 | 28,5 ? 5,1 | 27,4 ? 3,5 |
| 1-4 p < 0,05 | ||||
| Masa noworodka (g) | 3423 ? 517 | 3602 ? 553 | 3199 ? 617 | 3239 ? 606 |
| 2-3 p < 0,05 2-4 p < 0,001 |
Grupa 1 – GDM (+) i cukrzyca w rodzinie(+)
Grupa 2 – GDM (+) i cukrzyca w rodzinie(-)
Grupa 3 – GDM (-) i cukrzyca w rodzinie (+)
Grupa 4 – GDM (-) i cukrzyca w rodzinie(-)
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
div>W tabeli 3 za kryterium podziału posłużono się ilością porodów badanych kobiet, a ujawnieniem się cukrzycy ciężarnych. Wszystkie pacjentki (n = 283) podzielono na 6 grup. Grupę 1 stanowiły ciężarne, które rodziły jeden raz i miały rozpoznaną GDM (49 kobiet – 17,3% badanych). Grupa 2 to pacjentki, które rodziły dwa razy i miały przynajmniej raz rozpoznaną podczas ciąży GDM (52 kobiety – 18,4% badanych). Grupę 3 stanowiły badane, które rodziły więcej niż dwa razy i miały przynajmniej raz zidentyfikowaną GDM (35 kobiet – 12,4% badanych). Grupa 4 to ciężarne, które rodziły jeden raz i nie miały GDM (78 kobiet – 27,6% badanych). Do grupy 5 zakwalifikowano pacjentki, które rodziły dwa razy i nie miały GDM w wywiadzie (42 kobiety – 14,8% badanych). Natomiast grupa 6 to badane, które rodziły więcej niż dwa razy i nie miały GDM (27 kobiet – 9,5% badanych).Grupa 2 – GDM (+) i cukrzyca w rodzinie(-)
Grupa 3 – GDM (-) i cukrzyca w rodzinie (+)
Grupa 4 – GDM (-) i cukrzyca w rodzinie(-)
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
Tabela 3. Podział badanej populacji na grupy w zależności od ilości porodów a ujawnienia się cukrzycy ciężarnych.
| Grupa | n | Poród 1 | Poród 2 | Poród >2 | GDM | % | Wiek (lata) |
| 1 | 49 | + | + | 17,3 | 29,2 | ||
| 2 | 52 | + | + | 18,4 | 32,9 | ||
| 3 | 35 | + | + | 12,4 | 36,6 | ||
| 4 | 78 | + | - | 27,6 | 26,8 | ||
| 5 | 42 | + | - | 14,8 | 31,4 | ||
| 6 | 27 | + | - | 9,5 | 34,8 |
Po dokonaniu powyższego podziału tabela 4 pokazuje, że najmłodsze kobiety (grupa 4), to te które rodziły tylko raz i nie miały GDM (26,8 ± 5,4 lat). Wiek tych badanych różnił się istotnie (p <0,001) od ciężarnych najstarszych z grupy 3 (36,6 ± 6,4 lat), które rodziły wiele razy i u których ujawniła się GDM.
Tabela 4. Średnie wartości parametrów klinicznych i metabolicznych w badanej populacji (n=283) w zależności od ilości porodów i wystąpienia cukrzycy ciężarnych.
| Grupa 1 n=49 | Grupa 2 n=52 | Grupa 3 n=35 | Grupa 4 n=78 | Grupa 5 n=42 | Grupa 6 n=27 | |
| X ? SD | X ? SD | X ? SD | X ? SD | X ? SD | X ? SD | |
| Wiek (lata) | 29,2 ? 5,8 | 32,9 ? 5,6 | 36,6 ? 6,4 | 26,8 ? 5,4 | 31,4 ? 6,5 | 34,8 ? 4,3 |
| 1-2 p < 0,05 1-3 p < 0,001 1-4 p < 0,05 1-6 p < 0,001 | 2-3 p < 0,05 2-4 p < 0,001 | 3-4 p < 0,001 3-5 p < 0,001 | 4-5 p < 0,001 4-6 p < 0,001 | 5-6 p < 0,05 | ||
| Masa ciała (kg) | 63,9 ? 13,3 | 66,9 ? 13,0 | 71,5 ? 18,4 | 57,3 ? 8,3 | 62,5 ? 6,5 | 69,0 ? 5,2 |
| 2-4 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 | |||||
| BMI (kg/m2) | 23,6 ? 3,8 | 24,6 ? 4,8 | 26,8 ? 6,7 | 21,5 ? 2,5 | 23,4 ? 2,1 | 25,6 ? 1,6 |
| 1-3 p < 0,05 | 2-4 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 | 4-5 p < 0,05 4-6 p < 0,05 | |||
| Obwód talii (cm) | 77,0 ? 10,9 | 79,2 ? 13,0 | 84,8 ? 16,7 | 70,7 ? 5,7 | 79,4 ? 7,3 | 88,3 ? 2,8 |
| 1-6 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 | 4-5 p < 0,05 4-6 p < 0,05 | ||||
| Obwód bioder (cm) | 101,3 ? 9,3 | 103,5 ? 11,9 | 106 ? 14,3 | 96,5 ? 8,4 | 103,7 ? 9,5 | 115 ? 4,5 |
| 1-6 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 | 4-6 p < 0,05 | ||||
| WHR | 0,75 ? 0,06 | 0,76 ? 0,07 | 0,79 ? 0,07 | 0,73 ? 0,02 | 0,75 ? 0,02 | 0,76 ? 0,01 |
| 1-3 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 | 4-6 p < 0,05 | ||||
| Glikemia (mg/dl) | 98,5 ? 17,0 | 109,6 ? 32,8 | 114 ? 50,7 | 85,5 ? 7,0 | 92,6 ? 9,0 | 90,6 ? 4,5 |
| 1-2 p < 0,05 1-4 p < 0,05 | 2-4 p < 0,001 | 3-4 p < 0,001 | ||||
| Hemoglobina A1C (%) | 5,5 ? 0,6 | 6,1 ? 1,6 | 6,3 ? 2,3 | 4,8 ? 0,2 | 5,1 ? 0,4 | 5,4 ? 0,05 |
| 1-4 p < 0,001 | 2-4 p < 0,001 2-5 p < 0,05 | 3-4 p < 0,001 3-5 p < 0,05 | 4-6 p < 0,05 | |||
| Masa ciała przed porodem (kg) | 77,8 ? 15,1 | 79,0 ? 13,5 | 78,5 ? 15,3 | 73,7 ? 11,8 | 70,8 ? 8,8 | 71,7 ? 9,1 |
| 1-5 p < 0,05 | 2-5 p < 0,05 | |||||
| Przyrost masy ciała w ciąży (kg) | 15,9 ? 7,4 | 12,5 ? 6,1 | 12,2 ? 5,6 | 15,1 ? 5,9 | 15,1 ? 6,9 | 14,1 ? 5,3 |
| 1-2 p < 0,05 1-3 p < 0,05 | 2-4 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 | ||||
| Przyrost masy ciała po ciąży (kg) | 4,4 ? 6,0 | 2,3 ? 3,4 | 3,0 ? 4,0 | 2,7 ? 4,2 | 1,6 ? 3,0 | 1,4 ? 2,8 |
| BMI w ciąży | 28,8 ? 4,6 | 29,3 ? 4,9 | 30,2 ? 5,5 | 27,1 ? 4,2 | 28,2 ? 3,2 | 28,1 ? 3,5 |
| 2-4 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 | |||||
| Masa noworodka (g) | 3548 ? 479 | 3506 ? 497 | 3553 ? 693 | 3200 ? 662 | 3345 ? 517 | 3152 ? 558 |
| 1-4 p < 0,05 1-6 p < 0,05 | 2-4 p < 0,05 2-6 p < 0,05 | 3-4 p < 0,05 3-6 p < 0,05 |
Grupa 1 – GDM (+) i 1 poród
Grupa 2 – GDM (+) i 2 porody
Grupa 3 – GDM (+) i więcej niż 2 porody
Grupa 4 – GDM (-) i 1 poród
Grupa 5 – GDM (-) i 2 porody
Grupa 6 – GDM (-) i więcej niż 2 porody
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
Grupa 2 – GDM (+) i 2 porody
Grupa 3 – GDM (+) i więcej niż 2 porody
Grupa 4 – GDM (-) i 1 poród
Grupa 5 – GDM (-) i 2 porody
Grupa 6 – GDM (-) i więcej niż 2 porody
X – średnia wartość badanego parametru
SD – odchylenie standardowe
Po porodzie pacjentki z grupy 4 miały najniższą masę ciała, a także charakteryzowały się najniższymi wskaźnikami: BMI, obwodem talii, obwodem bioder, WHR oraz BMI podczas ciąży. Natomiast u ciężarnych z grupy 3 powyższe wskaźniki były najwyższe (za wyjątkiem obwodu talii i bioder). Na ogół analizowane parametry antropometryczne są wyższe wśród kobiet z GDM (grupa 1, 2, 3). Stwierdza się narastającą tendencję wraz z ilością przebytych ciąż.
W grupie 4 poziomy glikemii (p <0,05) i hemoglobiny glikowanej A1c (p <0, 001) były najniższe i różniły się statystyczne w stosunku do najwyższych poziomów w grupach powikłanych GDM. U pacjentkek z GDM (grupa 1, 2, 3) masa ciała w ciąży (przed porodem) była istotnie wyższa (p <0,05) w stosunku do kobiet bez GDM (grupa 4, 5, 6). Największe przyrosty masy ciała w ciąży odnotowano jednak w grupie 1. W tej grupie badanych utrzymywały się również największe przyrost masy ciała po ciąży (4,4 ± 6 kg), w stosunku do wyjściowej masy ciała przed ciążą. Natomiast u kobiet, które miały więcej niż dwa porody i nie miały GDM odnotowano najniższe przyrosty masy ciała po ciąży.
Masa urodzeniowa noworodków z ciąż powikłanych GDM była znacznie wyższa (p <0,05) w porównaniu do masy noworodków z ciąż niepowikłanych GDM.
Analizując liczbę porodów i częstość występowania GDM odnotowano, że w miarę zwiększania liczby porodów zwiększa się częstość występowania cukrzycy ciężarnych.
Dyskusja
Po porodzie u pacjentek z ujawnioną cukrzycą ciężarnych należałoby oczekiwać tłumienia nasilonego procesu insulinooporności zidentyfikowanego w ciąży i ostatecznego powrotu do prawidłowej tolerancji węglowodanów. Jednak, jak wynika z przeglądu piśmiennictwa, proces ten i wynikające konsekwencje matczyne często są długotrwałe. Okazuje się, że kobiety z GDM narażone są na kilkakrotnie wyższe ryzyko ujawnienia się cukrzycy w przyszłości, w porównaniu do 10% ryzyka dla kobiet z grupy kontrolnej, które w ciąży miały prawidłową tolerancję glukozy. Zapadalność na cukrzycę w tej grupie była większa pośród kobiet starszych, kobiet które rodziły wielokrotnie, u których w ciąży występowały ciężkie zaburzenia metabolizmu węglowodanów oraz u kobiet otyłych.
Najprostszym sposobem oceny otyłości jest pomiar masy ciała za pomocą wagi lekarskiej. Użytecznym wskaźnikiem masy ciała, uwzględniającym wzrost, jest wskaźnik Queteleta (body mass index – BMI) wyrażany w kg/m2; masa ciała (kg)/(wzrost w m2). Według WHO prawidłowa masa ciała, określana wartościami BMI, wynosi 20-25, nadwaga – 25-30, otyłość BMI> 30, a przy wartościach BMI> 40 otyłość jest klasyfikowana jako olbrzymia. Oprócz oceny stopnia otyłości, istotne z punktu widzenia ryzyka zdrowotnego jest określenie rozmieszczenia tkanki tłuszczowej. Nadmiar tkanki tłuszczowej może gromadzić się w różnych miejscach. Najprostszym i najbardziej rozpowszechnionym sposobem określenia ilościowego pomiaru rozmieszczenia tkanki tłuszczowej jest stosunek obwodu talii do obwodu bioder (waist/hip ratio – WHR). Wzrost wskaźnika WHR oznacza skłonność do gromadzenia trzewnej tkanki tłuszczowej. U mężczyzn przy wartościach WHR> 0,9, a u kobiet przy WHR> 0,8 obserwuje się zwiększoną częstość zachorowań (9, 10, 11).
W retrospektywnych badaniach kobiet, przy ocenie stopnia otyłości, zastosowano BMI i WHR. Na uwagę zasługuje wybór WHR jako markera oceniającego rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, a także indykatora stopnia insulinooporności. W badanej grupie kobiet z GDM masa ciała, BMI i WHR (w tym obwód talii i bioder) są podwyższone. Dotyczy to także przyrostu masy ciała po ciążach i BMI w ciąży z GDM. Wyniki badań niezbicie wskazują, że jednym z czynników ryzyka ujawnienia się cukrzycy ciężarnych jest nadmiar masy ciała i nieprawidłowa dystrybucja tkanki tłuszczowej.
Na podkreślenie zaistniałego związku o wpływie otyłości na ujawnienie się GDM są dane z piśmiennictwa. Okazuje się, że w połogu u pacjentek z potwierdzoną GDM wykazano, że pierwsza faza wydzielania insuliny jest obniżona i utrzymuje się podwyższona oporność na insulinę. Defekty te, same w sobie (poza nawrotem GDM w następnych ciążach) stanowią także zwiększone ryzyko ujawnienia się cukrzycy typu 2 u matki. Biorąc pod uwagę kilkunastoletnią obserwację, ryzyko wystąpienia cukrzycy insulinoniezależnej dochodzi nawet do 63%.
Dlatego też w 6-8 tygodniu po porodzie, przy pierwszej wizycie po zakończeniu wczesnego połogu pacjentka ze zdiagnozowaną GDM powinna uzyskać informacje o zwiększonym ryzyku wystąpienia cukrzycy. Nierzadko, ze względu na utrzymujące się zaburzenia metabolizmu, kontynuuje się rozpoczęte w ciąży leczenie dietetyczne i kładzie się nacisk na zwiększoną aktywność fizyczną. Przy planowaniu następnej ciąży obowiązkowo należy wykonać oznaczenie poziomu glukozy w okresie przedkoncepcyjnym. Po zajściu w ciążę nieodzowne jest rutynowe monitorowanie glikemii (12).
Nie ma wątpliwości, że ryzyko dla płodu wzrasta proporcjonalnie do poziomów hiperglikemii u matki (13, 14). Ze względu na wagę zagadnienia, nadal dyskutuje się, czy poziomy glikemii pozwalają na wyraźny podział ciąży niskiego i wysokiego ryzyka. Kryteria diagnostyczne GDM nie są jednorodne. W celu odróżnienia GDM od innych jednostek chorobowych niektórzy autorzy (American Diabetes Association – ADA) zalecają jedynie uwzględnienie dodatkowych czynników pozwalających na wyselekcjonowanie szczególnych przypadków wysokiego ryzyka (15). Należą do nich cukrzycowy wywiad rodzinny w pierwszym pokoleniu, GDM w poprzedniej ciąży, otyłość, makrosomia u dziecka z poprzedniej ciąży, cukromocz w ciąży obecnej oraz wiek pacjentki przekraczający 35 lat. W USA, GDM rozpoznaje się na podstawie wyniku doustnego testu obciążeniowego z użyciem 100 g glukozy. Badanie to jest długie i trwa 3 godziny. Inni autorzy przeciwnie, uważają że badania diagnostyczne należy przeprowadzać u wszystkich ciężarnych, nawet nie obarczonych powyższym ryzykiem zaburzeń tolerancji węglowodanów. Takie postępowanie jest zgodne z rekomendacją WHO i zalecane przez Krajowy Zespół Ekspertów do Spraw Cukrzycy w Ciąży (8, 9).
Ze względu na niedostatecznie rozpowszechniony odpowiedni algorytm postępowania odnośnie wczesnej identyfikacji zaburzeń tolerancji węglowodanów, wykrywanie GDM wciąż jeszcze łączy się z małą liczbą udokumentowanych przypadków.
Reasumując, wyniki retrospektywnych badań antropometrycznych u kobiet z GDM wskazują na istniejące czynniki ryzyka ujawnienia się cukrzycy ciężarnych. Należą do nich otyłość (podwyższony BMI oraz WHR), GDM w poprzedniej ciąży, rodzinny wywiad cukrzycowy oraz wiek pacjentki. Czynniki te są takie same jak czynniki podyktowane i respektowane przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Assocciation – ADA). Wskazywałoby to na wolę łączenia zmian obecnej procedury wykrywania cukrzycy ciężarnych w naszym kraju. Należy podkreślić, że jedynie przy zdecydowanym podejściu wobec wykrywania i leczenia GDM możemy uniknąć niepotrzebnych późniejszych interwencji (16, 17). Prawidłowe postępowanie powinno stanowić wykładnię odpowiedniego nadzoru nad dobrostanem płodu w czasie ciąży i w porodzie powikłanym GDM.
Wnioski
1. Ujawnienie się w trakcie ciąży cukrzycy ciężarnych częściej dotyczy kobiet starszych.
2. Parametry antropometryczne, jak: masa ciała przed porodem, masa ciała po porodzie, BMI w czasie ciąży i po porodzie, obwód talii, obwód bioder, WHR są większe w grupie kobiet z cukrzycą ciężarnych.
3. Kobiety z cukrzycą ciężarnych rodzą noworodki o większej masie urodzeniowej.
4. Ilość porodów oraz rodzinnie występujący wywiad cukrzycowy zwiększają ryzyko ujawnienia się cukrzycy ciężarnych.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Sen i bezsenność Praktyczny poradnik jak zdrowo spać i dobrze spać t.2 |
 Edukacja zdrowotna |
 Historia mojego (nie)ciała |
Piśmiennictwo
1. Tatoń J., Czech A. Diabetologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001, Tom I i II. 2. Tatoń J., Czech A.: Insulina, fizjologia, farmakologia, insulinoterapia cukrzycy. Wydawnictwo Naukowe. PWN, 1995. 3. Kowalska I., i wsp.: Stężenie leptyny w surowicy krwi pacjentów z cukrzycą typu 2. Pol. Arch. Med. Wewn., 1998, 99: 470-476. 4. Cohen B., et al.: Modulation of insulin activities by leptin. Science 1996, 274: 1185-1188. 5. Sokup A., Świątkowski M.: Cukrzyca ciężarnych - ważny klinicznie zespół o nadal niewyjaśnionej i interesującej etiopatogenezie. Przegląd Lekarski. 1999, 56/5, 347-350. 6. Kinalski M., i wsp.: Patofizjologia i etiopatogeneza cukrzycy ciężarnych. Pol. Arch. Med. Wewn 2002, CVIII, 1, 7:687-693. 7. White P.: Diabetes complicating pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1973, 33: 380-385. 8. Krajowy Kongres: Kobieta, Cukrzyca, Ciąża. Warszawa 08-10 października 1999. Gin. Pol., 1999, 70,10. 9. Kinalski M, Kowalska I.: Otyłość jako problem w medycynie rozrodu. Medipress 1998, Vol. 4 No 2: 22-28. 10. Bjorntrop B.: Metabolic implication of body fat distribution. Diabetes Care 1991, 14: 1132-1135. 11. Hollmann M.: Impact of waist-hip-ratio and body-mass-index on hormonal and metabolic parameters in young, obese women. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1997, 21: 476-470. 12. Kinalski M., Śledziewski A.: Rozród u pacjentek chorych na cukrzycę, Medycyna Wieku Rozwojowego 2001, V, 1: 65-76. 13. Buchanan T.A., et al.: Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 1994; 17: 275-283. 14. Catalano P.M., i wsp.: Carbohydrate metabolism during pregnancy in control subjects and women with gestational diabetes. Am. J. Physiol., 1993; 264: 60-6715. 15. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care. 1999, Vol 22, Suppl 1.16. 16. Biegańska E., i wsp.: Wpływ stopnia nasilenia zaburzeń metabolizmu węglowodanów w momencie rozpoznania cukrzycy ciążowej na przebieg ciąży i stan noworodków. Gin. Pol. 1999; 70/10: 652-65917. 17. Adams K.M., i wsp. Sequelae of unrecognized gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998; 178: 1321-1332.
otrzymano: 2006-07-08
zaakceptowano do druku: 2006-09-25
Adres do korespondencji:
*Barbara Golonko
Podlaskie Centrum Zdrowia Publicznego w Białymstoku
ul. Dojlidy Fabryczne 23, 15-554 Białystok
tel./fax (0-85) 740-69-81
e-mail: barabial@op.pl
Nowa Medycyna 3/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
zaakceptowano do druku: 2006-09-25
Adres do korespondencji:
*Barbara Golonko
Podlaskie Centrum Zdrowia Publicznego w Białymstoku
ul. Dojlidy Fabryczne 23, 15-554 Białystok
tel./fax (0-85) 740-69-81
e-mail: barabial@op.pl
Nowa Medycyna 3/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
