Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/2006, s. 62-65
Dorota Wojnowska, Maria Juszkiewicz-Borowiec, Grażyna Chodorowska, Dorota Czelej
Hormonalna terapia zastępcza a skóra
Hormone replacement therapy and the skin
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. med. prof. nadzw. AM Grażyna Chodorowska
Streszczenie
The skin appears to act as an end-organ target for estrogenic action. Marked structural and functional skin changes occurring after the menopause can be related to altered hormonal profile, especially reduced estrogen level. Postmenopausal estrogen deficiency may result in a wide physiologic disturbances, including vasomotor symptoms (hot flushes), mood changes, urogenital atrophy, an increase in the risk of osteoporosis and coronary heart disease. Estrogen loss at the menopause has a profound influence on skin. This report gives review of dermatologic problems of the menopause such as hormonal skin aging, anogenital lichen sclerosus, atrophic vulvovaginitis, dysaesthetic vulvodynia, stomatodynia, climacteric keratoderma or hair loss. Numerous studies suggest that hormone replacement therapy, especially estrogens increase collagen and water content, dermal thickness and elasticity, and improve the quality of epidermis. Also topical use of progesterone or estrogen compounds was found to diminish skin aging symptoms. Although hormonal skin aging is no indication for hormone replacement therapy the beneficial influence on skin parameters is a positive side effect of such treatment of menopause.
Wstęp
Menopauza jest nieodwracalnym zjawiskiem w procesie fizjologicznego starzenia organizmu, dotyczącym układu rozrodczego kobiet i dosłownie oznacza ostatnie krwawienie miesięczne. Zazwyczaj występuje między 45 a 55 rokiem życia kobiety, średnio w wieku 51 lat. Menopauza jest wynikiem stopniowego zanikania wrażliwości jajników na stymulację przysadkową, co powoduje znaczący wzrost stężenia gonadotropin oraz spadek stężenia estrogenów. Ostatnie krwawienie miesięczne często poprzedzone jest zaburzeniami miesiączkowania np. skróceniem cyklu miesięcznego, przedłużonymi i obfitymi krwawieniami. Niekorzystne zmiany hormonalne zachodzące w okresie klimakterium są odpowiedzialne za wiele objawów klinicznych i zaburzeń metabolicznych. Znaczący spadek 17β-estradiolu we krwi obwodowej może być przyczyną objawów wypadowych (uczucie gorąca, napadowy rumień twarzy), zaburzeń nastroju (depresja, zaburzenia snu) i zmian zanikowych w tkankach estrogenozależnych, szczególnie w układzie urogenitalnym. Trwały niedobór estrogenów powoduje zmniejszenie mineralizacji tkanki kostnej i wzrost ryzyka złamań osteoporotycznych, zaburzenia gospodarki lipidowej i nasilenie zapadalności na chorobę wieńcową. U kobiet po menopauzie obserwuje się także, zależny od wieku pacjentki, wzrost oporności tkanek obwodowych na insulinę. Stopniowo zanika tkanka gruczołowa sutków oraz postępuje atrofia narządów rodnych. Ścieńczenie i spadek aktywności gruczołowej nabłonka pochwy powodują uczucie suchości i są przyczyną bolesności w czasie stosunków płciowych. Wiotczenie tkanek miednicy oraz obniżenie się macicy, która uciska na pęcherz nierzadko powodują nietrzymanie moczu. Macica stopniowo zmniejsza się, także endometrium ulega regresji. Wśród licznych następstw niedoboru estrogenów znajdują się niekorzystne zmiany dotyczące skóry i jej przydatków (1, 2).
Hormonalna terapia zastępcza
Wzrastająca sukcesywnie od ponad stu lat długość życia ludzi powoduje, że obecnie jedna trzecia życia kobiet przypada na okres pomenopauzalny. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych kobiety w wieku pomenopauzalnym stanowią 1/3 ogólnej populacji kobiet. Dokuczliwe objawy klimakterium są powodem podejmowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Stosowanie suplementacji hormonalnej nie tylko łagodzi dolegliwości związane z niedoborem estrogenów, ale także zapobiega odległym następstwom hipoestrogenizmu, np. osteoporozie. Leczenie polega na zastąpieniu naturalnej czynności hormonalnej jajników poprzez podawanie estrogenów (estrogenowa terapia zastępcza, ETZ) lub estrogenów i progesteronu (HTZ), ewentualnie jego pochodnych (progestagenów), w minimalnych skutecznych dawkach. Przyjęto zasadę bardzo indywidualnego doboru dawki i rodzaju leków hormonalnych tak, aby nowoczesna HTZ była terapią na miarę potrzeb i wieku pacjentki (tzw. tailored therapy). Podstawowe znaczenie w HTZ mają estrogeny naturalne, które wykazują najbardziej fizjologiczne działanie i są dobrze tolerowane przez organizm kobiety. Najaktywniejszym i najczęściej stosowanym jest 17β-estradiol. Oprócz niego w ramach HTZ stosowane są estrogeny skoniugowane i estriol. Biorąc pod uwagę cel stosowania suplementacji hormonalnej w okresie menopauzy, HTZ można podzielić na krótkoterminową i wieloletnią. Kobietom doświadczającym uciążliwych dolegliwości wazomotorycznych poleca się krótkotrwałą HTZ, natomiast wieloletnie leczenie wskazane jest jako profilaktyka schorzeń okresu menopauzy, np. osteoporozy. W praktyce najczęstszą formą podawania HTZ jest droga doustna i parenteralna. Istnieją także inne możliwości podawanie estrogenów np. plastry, implanty podskórne, iniekcje domięśniowe, żele, kremy, krople donosowe, preparaty dopochwowe. Wybór drogi podania HTZ zawsze powinien być dokonany indywidualnie (1, 3, 4). Kolejne duże badania dotyczące ogólnoustrojowych efektów działania HTZ starają się oszacować stosunek korzyści do potencjalnego ryzyka powikłań. Obecnie przyjmuje się, że im młodszy wiek kobiety, w którym rozpoczyna ona stosowanie HTZ, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. Podkreśla się potrzebę stosowania możliwie najniższej skutecznej dawki ETZ/HTZ oraz zminimalizowania czasu terapii do kilku lat (5). Wśród korzyści stosowania HTZ wymienia się zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka okrężnicy, istotną redukcję ryzyka złamań kości oraz wystąpienia choroby Alzheimera. Przedstawienie niepożądanych działań HTZ, np. powikłań zakrzepowo-zatorowych i chorób sercowo-naczyniowych przekracza zakres niniejszej pracy.
Starzenie hormonalne skóry
Poznanie oddziaływania steroidów płciowych na skórę stało się możliwe po odkryciu receptorów estrogenowych i progesteronowych w keratynocytach i komórkach skóry właściwej. Estrogeny uczestniczą między innymi w angiogenezie, apoptozie, melanogenezie, w prezentacji antygenu oraz w wieloetapowym procesie gojenia ran. Udowodniono oddziaływanie estrogenów nie tylko na keratynocyty i fibroblasty, ale także na limfocyty T, komórki dendrytyczne, melanocyty, makrofagi i komórki śródbłonka. Estrogeny zaangażowane są także w wiele procesów immunologicznych toczących się w skórze, np. w proces łuszczycowy (5-7).
Postępujący spadek jakości skóry od okresu menopauzy wskazuje na istotny udział estrogenów w utrzymaniu właściwej grubości skóry, prawidłowego nawilżenia, unaczynienia, sprężystości i zapobieganiu nadmiernej wiotkości skóry. Starzenie hormonalne skóry jest następstwem zmniejszenia zawartości kolagenu oraz niekolagenowej macierzy pozakomórkowej (w tym kwasu hialuronowego i glikozaminoglikanów), spadku zawartości wody w skórze, osłabienia aktywności proliferacyjnej keratynocytów i zdolności sekrecyjnej gruczołów łojowych. W ciągu pierwszych 5 lat menopauzy następuje zmniejszenie ilości kolagenu w skórze o 30-35%. Szczególnie gwałtowny spadek zawartości kolagenu w skórze obserwuje się w ciągu pierwszych 6 miesięcy od ostatniej miesiączki. Kliniczne starzenie hormonalne skóry charakteryzuje się wyraźnym ścieńczeniem, utratą sprężystości, postępującą wiotkością i tendencją do obwisania. Ze względu na narażenie większości obszarów skóry człowieka na działanie promieni słonecznych za najbardziej reprezentatywną dla starzenia hormonalnego uważa się skórę pośladka. Podkreśla się także wpływ hipoestrogenizmu na wydłużenie procesu gojenia ran (5, 6, 8, 9).
Problemy dermatologiczne okresu menopauzy
Zmienione właściwości skóry w okresie klimakterium prowadzą do wystąpienia wielu chorób dermatologicznych, dotyczących zarówno okolicy narządów płciowych, jak i mających charakter bardziej uogólniony. Nabłonek sromu, pochwy i cewki moczowej, obfity w receptory estrogenowe, w wyniku gwałtownego spadku stężenia estrogenów staje się cienki, ponieważ procesy proliferacji i dojrzewania komórek nabłonka ulegają spowolnieniu. Zmniejszająca się ilość włókien kolagenowych i tkanki tłuszczowej powoduje wiotkość i obwisanie warg sromowych większych, przez co wargi sromowe mniejsze wydają się mniej wyraźne. Pochwa traci wcześniejszą elastyczność, staje się krótsza, węższa i bardziej urażalna. Typowe dla okresu menopauzy są stany zapalne pochwy o zróżnicowanej, często niejasnej etiologii. Sprzyja im zmiana środowiska pochwy (bardziej zasadowe pH) i osłabiona zdolność sekrecyjna nabłonka. Skutkiem opisanych zmian jest uczucie suchości w pochwie, świąd i inne nieprzyjemne doznania subiektywne oraz dyspareunia, czyli bolesność w trakcie stosunków płciowych. Do najczęstszych problemów dotyczących okolicy narządów płciowych należą stany zapalne pochwy, zanikowe zapalenie sromu, dysaesthetic vulvodynia oraz liszaj twardzinowy sromu i okolicy odbytu. Dysaesthetic vulvodynia (brak polskiej nazwy dla tej jednostki chorobowej) opisuje przewlekłe dolegliwości o charakterze pieczenia, szczypania lub bólu w obrębie warg sromowych.
Włosy skóry głowy pozostają pod dużym wpływem układu hormonalnego. Wysokie stężenie estrogenów w okresie ciąży wyraźnie poprawia kondycję włosów poprzez wydłużenie fazy anagenu. W okresie przekwitania może dochodzić do łysienia rozlanego, przypominającego łysienie u mężczyzn ( androgenetic alopecia). Szacuje się, że około jedna trzecia kobiet w okresie pomenopauzalnym zauważa nasilone wypadanie włosów. Opisywane jest także czołowe łysienie bliznowaciejące ( frontal fibrosing alopecia), będące prawdopodobnie ograniczoną postacią liszaja przymieszkowego. U około 70% kobiet w wieku pomenopauzalnym, nie stosujących estrogenowej terapii zastępczej, rozwija się hirsutyzm na twarzy z jednoczesnym ścieńczeniem i przerzedzeniem włosów w okolicy pachowej i łonowej. Hirsutyzm menopauzalny tym różni się od hirsutyzmu u kobiet w wieku rozrodczym, że obejmuje tylko twarz, głównie brodę.
Około 70-85% kobiet w okresie przekwitania skarży się na napadowy, przejściowy rumień twarzy, któremu towarzyszy wzmożone pocenie, uczucie gorąca i niepokoju oraz częstoskurcz. Dolegliwości te trwają od 3 do 5 minut, a następnie samoistnie ustępują. Wielokrotnie powtarzające się objawy wypadowe utrudniają prawidłowe funkcjonowanie kobiety w ciągu dnia oraz są powodem zaburzeń snu. Opisane dolegliwości pojawiają się już kilka miesięcy przed ostatnią miesiączką i w ciągu kilku lat stopniowo zanikają.
W grupie kobiet po 50 roku życia, częściej niż w innych przedziałach wiekowych, występują zmiany w obrębie błon śluzowych jamy ustnej, przede wszystkim stomatodynia, periodontitis,rzadziej zaniki błony śluzowej jamy ustnej. Do zaburzeń mających związek z menopauzą zaliczane jest także nadmierne rogowacenie dłoni i podeszew ( keratoderma climactericum), obserwowane przede wszystkim wśród otyłych kobiet (10-12).
Następstwem zmniejszania się ilości macierzy kolagenowej i niekolagenowej oraz wody w skórze właściwej jest stopniowe ścieńczenie i suchość skóry oraz pogorszenie właściwości biomechanicznych. Słabnący tonus skóry twarzy pogłębia istniejące wcześniej zmarszczki i bruzdy. Od menopauzy skóra staje się coraz cieńsza, przeciętnie o 1,13% na rok (5, 9). W przeciwieństwie do fotostarzenia, skóra z cechami starzenia hormonalnego jest obwisła, blada i cienka, jakby „transparentna” (2).
Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na skórę
Na kondycję skóry kobiet w wieku pomenopauzalnym mają wpływ trzy główne czynniki: starzenie chronologiczne, niedobór estrogenów i fotostarzenie. Hormonalna terapia zastępcza może częściowo odwrócić kliniczne skutki hipoestrogenizmu, ale nie ma wpływu na zmiany związane z fotostarzeniem oraz na głębokość zmarszczek wywołanych paleniem tytoniu (9). Estrogenowa terapia zastępcza może oddziaływać na 3 podstawowe elementy skóry: naskórek, tkankę łączną skóry właściwej i układ naczyniowy.
Przeprowadzono badanie, w którym analizowano właściwości skóry policzków u 140 kobiet przez okres 5 lat od ostatniej miesiączki. Autorzy wykazali, że w grupie kobiet nie stosujących HTZ rozciągliwość skóry rosła o 1,12%/rok, a elastyczność zmniejszała się o 1,5%/rok. U kobiet otrzymujących HTZ przez 5 lat zaszły niewielkie zmiany w wyglądzie skóry, co przekładało się na minimalne zmiany w parametrach biofizycznych (13). Szczególnie korzystne efekty zaobserwowano po miejscowej aplikacji estrogenu, który w badaniach in vivo stymulował produkcję kolagenu I i III przez fibroblasty. Progesteronowy składnik HTZ zmniejszał aktywność niektórych metaloproteinaz i tym samym hamował degradację włókien kolagenowych (14). Wiele badań klinicznych potwierdziło korzystny wpływ miejscowo, podskórnie lub doustnie stosowanej ETZ na zawartość kolagenu w skórze. Jednak na jakość i skalę poprawy włókien kolagenowych miały wpływ: dawka, droga podania (podskórna, doustna, aplikacja miejscowa), czas leczenia oraz wyjściowa jakość skóry (5, 9, 13-17). Wyniki wielu badań określających wpływ ETZ na włókna kolagenowe skóry niekiedy istotnie się różnią. Dla przykładu 3-miesięczna miejscowa aplikacja estradiolu u kobiet w wieku pomenopauzalnym spowodowała wzrost całkowitej ilości kolagenu w skórze o 38% (18). Odmienne obserwacje poczynili inni badacze po rocznym leczeniu estrogenami, podawanymi drogą doustną lub transdermalną. Zauważono zaledwie od 2% do 5% przyrost masy kolagenu. Należy podkreślić, że wyniki poszczególnych badań są często nieporównywalne z powodu różnych metod pomiaru zawartości kolagenu (9). Uważa się, że stosowanie estrogenów może mieć znaczenie profilaktyczne w przypadku kobiet z dużą zawartością kolagenu w skórze lub profilaktyczne i lecznicze zarazem u kobiet posiadających bardziej wiotką skórę (5, 9). Istnieje jednak pojedyncze doniesienie negujące korzystny wpływ systemowej HTZ/ETZ na skórę. Autorzy pracy analizowali zawartość kolagenu w skórze przed i po 12 miesiącach stosowania hormonalnej terapii zastępczej w grupie kobiet w wieku 50-52 lata, tj. bezpośrednio po menopauzie i nie wykazali istotnych różnic (16).
Mniej poznany jest wpływ ETZ na włókna sprężyste, choć wiadomo, że przedwczesna menopauza u młodych kobiet znacząco przyśpiesza zmiany zwyrodnieniowe w obrębie elastyny. Uważa się, że miejscowa aplikacja estrogenów może przyczynić się do wzrostu ilości i grubości włókien kolagenowych oraz opóźnić degradację elastyny. Jednak brak jest wyraźnego wpływu systemowej ETZ na zawartość włókien sprężystych (9).
Doustna terapia estrogenowa może zwiększać grubość naskórka już po 3 miesiącach jej stosowania, a efekt działania estrogenu utrzymuje się jeszcze przez pół roku od zakończenia leczenia (19). Obecnie wiadomo, że estrogeny mogą hamować apoptozę keratynocytów, a jednocześnie mobilizować ich proliferację, co klinicznie przekłada się na poprawę jakości naskórka. Stosowanie HTZ działa korzystnie także na angiogenezę i proces gojenia ran (7, 8, 20).
Jedną z cech starzenia hormonalnego jest suchość skóry, związana z niedoborem wody w naskórku i w skórze właściwej. Pozytywny wpływ ETZ na zawartość wody może mieć związek ze zwiększeniem ilości mukopolisacharydów i kwasu hialuronowego w skórze właściwej. Cząsteczki tych silnie higroskopijnych substancji wiążą wodę i poprawiają turgor tkanki. Wzrost ilości wody koreluje ze zwiększeniem grubości skóry, podnosi poziom naturalnego czynnika nawilżającego (NMF) i znacząco poprawia szczelność bariery naskórka.
Czynność gruczołów łojowych pozostaje pod kontrolą hormonów płciowych; androgeny i w mniejszym stopniu progesteron stymulują wzrost sebocytów i sekrecję łoju, estrogeny – działają hamująco. Stosowanie ETZ obniża produkcję łoju, jednak dodatek progestyny do estrogenu (HTZ) powoduje wzrost ilości lipidów na powierzchni naskórka (15).
Menopauza i związana z nią zmiana profilu hormonów płciowych w niekorzystny sposób odbija się na jakości i gęstości włosów. Szczególnie wyraźna utrata włosów ma miejsce zaraz po zakończeniu miesiączkowania. Stosowanie HTZ w czołowym łysieniu bliznowaciejącym nie przynosi satysfakcjonującej poprawy. Nasilone łysienie hormonalne ( androgenetic alopecia)występuje głównie wśród kobiet genetycznie predysponowanych lub w grupie kobiet z hiperandrogenizmem. Badania immunohistochemiczne mieszków włosowych w androgenetic alopecia potwierdzają dominację receptorów androgenowych w mieszku włosowym nad receptorami estrogenowymi i progesteronowymi (12).
Ocena estetycznych właściwości skóry po menopauzie, np. zmarszczek wykazała korzystny wpływ miejscowej HTZ już po 2 miesiącach leczenia (17). Także aplikacja kremu z 2% progesteronem jeden raz dziennie przez okres 6 miesięcy u kobiet w wieku okołomenopauzalnym powoduje wyraźną redukcję ilości zmarszczek, zmniejszenie ich głębokości oraz poprawę jędrności skóry. Stwierdzono jednocześnie niewielki wpływ miejscowego progesteronu na nawilżenie oraz ilość lipidów naskórka (21). Obserwacje wielu badaczy wskazują, że kobiety stosujące HTZ mają lepszą jakość skóry i mniej zmarszczek w porównaniu z kobietami nie otrzymującymi estrogenów. Stwierdzenie to dotyczy jednak tylko kobiet niepalących. Brak wpływu HTZ na objawy starzenia związane z przewlekłym paleniem tytoniu (5, 9). Należy podkreślić, że najsilniejsze działanie ETZ w profilaktyce czy opóźnianiu starzenia skóry obserwuje się wtedy, gdy leczenie estrogenami wdrożone zostanie odpowiednio wcześnie (9).
Konieczne są długofalowe badania kliniczne wykorzystujące jednolitą lub porównywalną metodykę, które w obiektywny sposób oszacowałyby molekularny wpływ HTZ na skórę oraz bezpieczeństwo miejscowej aplikacji estrogenu i progesteronu. Istnieje bowiem ryzyko nadużywania estrogenów w nieuzasadnionych przypadkach. Dotyczy to szczególnie preparatów estrogenowych do stosowania miejscowego. Kolejnym niebezpieczeństwem może okazać się niedostateczna kontrola takiego leczenia lub prowadzenie jej przez osoby nieodpowiednio do tego przygotowane. Obecnie hormonalną terapię zastępczą zaleca się tylko tym kobietom, które mają dolegliwości związane z menopauzą lub są w grupie ryzyka rozwoju osteoporozy. Niezbędna jest właściwa kwalifikacja pacjentek do rozpoczęcia HTZ, czyli wykonanie badań służących kompleksowej ocenie stanu zdrowia kobiety (np. BMI, ciśnienie tętnicze, cytologia, mammografia, USG piersi i narządu rodnego, profil hormonalny). Decyzję o rodzaju i sposobie stosowania HTZ podejmuje specjalista, po rozważeniu korzyści i ewentualnego ryzyka. Należy pamiętać, że hormonalna terapia zastępcza to nie środek odmładzający i choć czasowo opóźnia proces starzenia skóry oraz poprawia komfort życia kobiet w okresie przekwitania, to muszą istnieć merytoryczne wskazania do rozpoczęcia terapii. Poprawa jakości skóry jest tylko korzystnym „ubocznym” działaniem HTZ.
Piśmiennictwo
1. Fujiwara M., et al.: Upregulation of transforming growth factor-beta1 and vascular endothelial growth factor in cultured keloid fibroblasts: relevance to angiogenic activity. Arch. Dermatol. Res., 2005, 297(4). 2. Colwell A.S., et al.: Hypertrophic scar fibroblasts have increased connective tissue growth factor expression after transforming growth factor-beta stimulation. Plast. Reconstr. Surg., 2005, 116(5). 3. Akasaka Y., et al.: Activated caspase expression and apoptosis increase in keloids: cytochrome c.release and caspase-9 activation during the apoptosis of keloid fibroblast lines. Wound Repair Regen. 2005, 13(4). 4. Zhuo Y., et al.: p53 gene codon 72 polymorphism and susceptibility to keloid. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2005, 21(3). 5. Marneros A.G., Krieg T.: Keloids-clinical diagnosis, pathogenesis, and treatment options. J. Dtsch. Dermatol. Ges., 2004, 2(11). 6. Gupta S., Kalra A.: Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność działania 5-fluorouracylu w leczeniu bliznowców. Dermatologica, 2002, 6(10). 7. D´Andrea F., et al.: Zapobieganie i leczenie bliznowców przy pomocy doogniskowej iniekcji werapamilu. Dermatologica 2002, 6(10). 8. Kontochristopoulos G., et al.: Intralesional 5-fluorouracil in the treatment of keloids: an open clinical and histopathologic study. J. Am. Acad. Dermatol., 2005, 52(3 Pt 1). 9. Phillips T.J., et al.: A randomized controlled trial of hydrocolloid dressing in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Dermatologic Surgery, 1996, 22(9). 10. Woraphong M., Fitzpatrick R.E.: Treatment Response of Keloidal and Hypertrophic Sternotomy Scars Comparison Among Intralesional Corticosteroid, 5-Fluorouracil, and 585-nm Flashlamp-Pumped Pulsed-Dye Laser Treatments. Arch. Dermatol., 2002, 138. 11. Talmi Y.P., et al.: Use of mitomycin C for treatment of keloid: a preliminary report. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2005, 132(4). 12. Callender V.D., et al.: An open label study of clobetasol propionate 0.05% and betamethasone valerate 0, 12% foams in the treatment of mild to moderate acne keloidalis. Cutis., 2005, 75(6). 13. Fikrle T., Pizinger K.: Cryosurgery in the treatment of earlobe keloids: report of seven cases. Dermatol. Surg., 2005, 31(12). 14. Fraunholz I.B., et al.: Results of Postoperative (90)Sr. Radiotherapy of Keloids in View of Patients´. Subjective Assessment Strahlenther Onkol., 2005, 181(11). 15. Katz B.E.: Silicone gell sheeting in scar therapy. Cutis 1995, 56 (1).
otrzymano: 2006-08-14
zaakceptowano do druku: 2006-11-27

Adres do korespondencji:
*Dorota Wojnowska
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej AM w Lublinie
ul. Radziwiłłowska 13, 20-080 Lublin
tel. (0-81) 532-36-47
dorotawo@gazeta.pl

Nowa Medycyna 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna