Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/2006, s. 75-78
*Iwona Jazienicka, Grażyna Kądziela-Wypyska, Grażyna Chodorowska, Jolanta Budzyńska, Krystyna Trela
Przypadek grzybicy woszczynowej skóry gładkiej w przebiegu kortykoterapii
Tinea favosa of the glabrous skin in corticotherapy – a case report
Klinika Dermatologii AM w Lublinie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. prof. nadzw. AM Grażyna Chodorowska
Streszczenie
A case of a 24-year old female patient suffering from tinea favosa of the glabrous skin has been presented. This type of the skin mycosis is nowadays very rarely observed in the European countries, including Poland. Clinical manifestation of tinea favosa is not uniform but characterized by variety in morphological features and lesional localization. Since infancy our patient has been treated for ichthyosis vulgaris and for the last two years the corticosteroids have been additionally administered, both locally and systematically due to atopic dermatitis. Coexistence of these two diseases initially caused difficulty in establishing a correct diagnosis. Non-typical skin lesions have acquired form of tinea incognito. A term of tinea incognito means the dermatophytosis of the altered clinical appearence bleared by using topical and systemic corticosteroids due to misdiagnosis or coexistence of another skin disease. Since corticosteroides can inhibit the inflammatory process, pruritus and suppress the cell - mediated immune response, the mycotic nature of the disease becomes difficult to recognition. The final diagnosis of tinea favosa has been based on the results of the direct microscopy, Wood´s light examination, microscopic and macroscopic evaluations of the funigal culture. Treatment with terbinafine has been administered and has resulted in a complete recovery of a normal skin condition.
Słowa kluczowe: tinea favosa, tinea incognito.
Grzybica woszczynowa ( Tinea favosa, Favus) jest rzadko spotykaną obecnie grzybicą. Jej historia datuje się od 1837 roku, kiedy Remak stwierdził w tarczkach grzybicy woszczynowej nitki podobne do pleśni. Charakterystykę morfologiczną grzyba podał po raz pierwszy szwajcarski botanik Schoenlein w 1839 roku. W 1841 David Gruby opisał tarczki woszczynowe oraz sprecyzował cechy morfologiczne grzyba. Favus występował endemicznie wśród ludności muzułmańskiej i żydowskiej w rejonie basenu Morza Śródziemnego. W krajach europejskich wzrost zachorowań nastąpił po II wojnie światowej (1-3). W Polsce zachorowania występowały sporadycznie, przeważnie rodzinnie (2, 4-11). Choroba dotyczy owłosionej skóry głowy, a także skóry gładkiej. Zakażenie przenosi się z człowieka na człowieka drogą bezpośrednią lub pośrednią przez przybory toaletowe, nakrycia głowy i inne.
Obraz kliniczny grzybicy woszczynowej charakteryzuje się różnorodnością morfologiczną i różnym umiejscowieniem. Opisywano zmiany w postaci kubków woszczynowych lub tarczek, ale i wykwity grudkowe, grudkowo-krostkowe, naciekowe pokryte strupem, ogniska powierzchowne z łupieżowatym złuszczaniem.
Grzybica skóry głowy występuje najczęściej w postaci: tarczkowatej lub kubkowatej (favus scutularis). Postacie bez tarczek woszczynowych to: łupieżowata (favus pityriasiformis), liszajowata (favus impetiginosus), łysinowata (favus alopeciformis), pergaminowata (favus papyroidens), mieszkowa (favus follicularis), włosową(favus pilorum) (7, 12-14).
Na skórze gładkiej grzybica woszczynowa może przybierać 3 formy: tarczowata, opryszczkowata, liszajowatą (5, 9, 12, 14, 15).
Przyczyną grzybicy woszczynowej skóry głowy jest najczęściej Trichophyton s choenleini, a rzadziej Trichophyton mentagrophytes v.quinckeanum, oraz wyjątkowo rzadko Trichophyton gallinae oraz Microsporum gypseum (13, 14).
W obrębie skóry gładkiej czynnikiem etiologicznym może być Trichophyton schoenleini, rzadziej Trichophyton mentagrophytes v. quinckeanum pochodzący od myszy i małych gryzoni (1, 2, 14).
Zakażenia grzybicze powinny być brane pod uwagę we wszystkich stanach chorobowych skóry przebiegających ze złuszczaniem (16). Zmiany grzybicze mylone są z wypryskiem, atopowym zapaleniem skóry, łuszczycą, toczniem rumieniowatym, trądzikiem różowatym, wypryskiem łojotokowym, infekcją bakteryjną, opryszczką. Po leczeniu preparatami sterydowymi zmiany skórne mogą być bardziej nasilone lub nietypowe. Jedną z nietypowych postaci grzybicy jest tinea incognito (17-19). Jest to termin oznaczający dermatofitozę leczoną preparatami kortykosteroidowymi ogólnie lub miejscowo najczęściej w wyniku złej diagnozy lub w wyniku współistnienia innych schorzeń skóry. Preparaty steroidowe hamują stan zapalny, świąd, towarzyszące zakażeniom dermatofitami, zmniejszając jednocześnie odpowiedź immunologiczną, głównie komórkową. Obraz chorobowy staje się nietypowy i trudny do rozpoznania.
Opis przypadku
Chora lat 24, studentka ze środowiska wiejskiego; od okresu niemowlęcego leczona z powodu rybiej łuski pospolitej.
Pierwsze zmiany atopowe o charakterze rumienia, lichenifikacji, nadżerek i strupów pojawiły się w 22 roku życia. Największe nasilenie zmian obserwowano na twarzy, zgięciach łokciowych i podkolanowych. W okresie od maja 2001 roku do czerwca 2003 roku leczona preparatami steroidowymi ogólnie (Prednizone) i miejscowo. We wrześniu 2003 roku pojawiły się nowe zmiany rumieniowo – złuszczające na twarzy, tułowiu i kończynach z towarzyszącym świądem. Chora została przyjęta do Kliniki Dermatologii AM w Lublinie w celu ustalenia rozpoznania.
Badanie przedmiotowe
Na całej skórze objawy rybiej łuski. W zgięciach łokciowych i podkolanowych objawy lichenifikacji. Na twarzy wyraźne zmiany rumieniowe pokryte białawo-woskową łuską głównie na policzkach, czole i w obrębie brwi z wyraźnym ich przerzedzeniem. Na skórze głowy rumień i drobne złuszczanie zaznaczone także poza małżowinami usznymi (ryc. 1, 2). Na tułowiu, kończynach górnych i dolnych różnej wielkości zmiany rumieniowe (od 1-2 cm średnicy do 12 cm średnicy) na obwodzie z wyraźnymi drobnymi pęcherzykami, nadżerkami i łuską o charakterystycznym woskowożółtym kolorze (ryc. 3).
Ryc. 1. Obraz kliniczny zmian grzybiczych u leczonej chorej.
Ryc. 2. Obraz kliniczny zmian grzybiczych u leczonej chorej.
Ryc. 3. Obraz kliniczny zmian grzybiczych u leczonej chorej.
Bezpośrednie badanie mikologiczne
Wykazało obecność elementów grzybni.
Badanie w świetle lampy Wooda
We wszystkich ogniskach charakterystyczna matowo-zieloną fluorescencję.
Hodowla
Wykonana na podłożu Sabourauda z dodatkiem chloramfenikolu i aktidionu wykazała obecność typowej skórzastej woskowożółtej hodowli o pofałdowanej powierzchni (ryc. 4, 5).
Ryc. 4. Hodowla na podłożu Sabourauda.
Ryc. 5. Hodowla na podłożu Sabourauda.
Badanie mikroskopowe z hodowli
Obecność typowych dla Trichophyton schoenleini grzebieniastych tworów i strzępek w kształcie kandelabrów.
Na podstawie obrazu klinicznego, badania mikroskopowego bezpośredniego, badania w świetle lampy Wooda, oceny makro i mikroskopowej hodowli rozpoznano grzybicę woszczynową skóry gładkiej.
Wprowadzono leczenie ogólne terbinafiną 1 x 250 mg oraz leczenie miejscowe ciclopriroxem w kremie (ryc. 6).
Ryc. 6. Stan po leczeniu terbinafiną (ogólnie) i ciclopiroxem (miejscowo).
Omówienie
Przedstawiony przez nas przypadek grzybicy woszczynowej stwierdzany jest obecnie w Polsce bardzo rzadko. W okresie 1952-1967 r., u wszystkich leczonych z powodu grzybicy wykryto 5,7% przypadków grzybicy woszczynowej (13). W badaniach przeprowadzonych w Białymstoku w okresie od 1974-76 zanotowano 60 przypadków zakażenia Trichophyton mentagrophytes (5). W rejonie gdańskim w latach 1965-83 stwierdzono 1,02% zakażeń tinea favosa, a w ciągu następnych 12 lat żadnego przypadku (8). Na Dolnym Śląsku w latach 1984-1991 zakażenie tinea favosa stanowiło 0,1% zakażeń grzybiczych badanych chorych (4). W rejonie wielkopolskim w latach 1977-1988 stwierdzono 7 przypadków tinea favosa (8).
W latach 90-tych stwierdzone były pojedyncze przypadki grzybicy woszczynowej skóry gładkiej (7) oraz owłosionej skóry głowy (10). Coraz rzadziej opisywane są typowe, tarczkowe postacie tinea favosa, częściej są to postacie przypominające inne schorzenia jak łojotokowe zapalenie skóry, grzybicę strzygącą powierzchowną (2, 5, 8). Powszechne stosowanie preparatów steroidowych powoduje zmiany obrazu chorobowego, zmniejszenie stanu zapalnego, zmniejszenie świądu. Prowadzi to do całkowitej nietypowości zmian skórnych, których cechy morfologiczne nie przypominają grzybicy (tinea incognito). W naszym przypadku zwraca uwagę fakt współistnienia dodatkowo rybiej łuski oraz atopowego zapalenia skóry. Przewlekłe stosowanie preparatów sterydowych ułatwiło infekcję grzybiczą, zmieniło obraz kliniczny i było przyczyną początkowych trudności diagnostycznych u naszej chorej.
Opisywany przypadek wskazuje na potrzebę wykonywania diagnostycznych badań mikologicznych w przypadkach obecności przewlekłych zmian zapalnych skóry o nietypowym obrazie klinicznym niepoddających się leczeniu przeciwzapalnemu.
Piśmiennictwo
1. Baran E., Białynicki-Birula R.: Pyoderma gangrenosum - prawidłowe rozpoznanie i leczenie. Przew. Lek., 2002 (5) 63-67. 2. Błaszczyk M., Jabłońska S.: Pyoderma gangraenosum: współistniejące schorzenia ogólnoustrojowe i możliwości terapeutyczne. Przeg. Derm., 2001: 88 (6) 487-494. 3. Braun-Falco O., et al.: Dermatology. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2000. 4. Jabłońska S., Chorzelski T.: Choroby skóry. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa, 2001. 5. Carp J.M.: Intravenous cyclosporine therapy in the treatment of pyoderma gangrenosum secundary to Crohn´s disease. Cutis 1997. 60. 135-138. 6. Laudańska H., i wsp.: Pyoderma gangraenosum - opis 2 przypadków. Przeg. Derm., 1997: 84 (1) 77-81. 7. Wojas-Pelc A., i wsp.: Wrzodziejące zapalenie jelit z towarzyszącymi zmianami skórnymi - opis dwóch przypadków. Przeg. Derm., 2002: 89(1) 63-68. 8. Krauze E., i wsp.: Piodermia zgorzelinowa - pozytywny efekt leczenia cyklosporyną A. Polski Merkuriusz Lekarski. 2002 Vol. 13(76), 336-340. 9. Powell F.C., et al.: Pyoderma gangrenosum: clasification and managment. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, 34, 395-409. 10. Kołodziej T., i wsp.: Cyklosporyna A w leczeniu piodermii zgorzelinowej. Opis dwóch przypadków. Post. Dermatol., 1997. 14. 89-92. 11. Warmińska J., i wsp.: Wskazania do leczenia immunosupresyjnego w dermatologii. Nowa Med., 2002: 9(3), 2-6.
otrzymano: 2006-08-14
zaakceptowano do druku: 2006-11-27

Adres do korespondencji:
*Iwona Jazienicka
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej AM w Lublinie
ul. Radziwiłłowska 13, 20-080 Lublin
tel. (0-81) 532-36-47
e-mail: ijazienicka@o2.pl

Nowa Medycyna 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna