Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/2006, s. 79-82
*Wojciech Cielica1, Katarzyna Łoza1, Grażyna Chodorowska2
Pyoderma gangraenosum – prezentacja 2 przypadków
Pyoderma gangrenosum – report of two cases
1z Pododdziału Dermatologicznego I Szpitala Wojskowego w Lublinie
Kierownik Pododdziału: Krystyna Bańka 2Kierownik Kliniki Dermatologicznej AM w Lublinie
Streszczenie
Pyoderma gangrenosum is a disorder of unclear etiology and it is often associated with various systemic diseases. Although it has been known for over 70 years it still remains a diagnostic ant therapeutic problem. It usually appears between the ages of 25 and 54 but it can also develop in childhood and then it coexists with systemic disease. The choice of a treatment method of pyoderma gangrenosum depends on the clinical forms of this disease, the lenght of duration, the intensification of pathological changes and coexisting diseases. A very important element is an adjuvant treatment which combines the care of ulceration, the control of pain and the symptoms connected with pyoderma ganrenosum e.g. a general emaciation of an organism. In this paper we present two cases of pyoderma gangrenosum and we emphasize beneficial results obtained by our patiens by means of sulphosalazine and cyclosporine A combined with medium doses of corticosteroids. In both cases a coexisting systemic disorder was not discovered and it surely facilitated and hastened a good therapeutic result. The diagnosis of pyoderma gangrenosum in these cases was based on the clinical qualities typical of this disease entity- a relatively violent development of ulceration of a typical clinical picture and a good therapeutic result after the administration of corticosteroids. However in many cases a correct and final diagnosis as well as optimum and effective treatment can cause many problems and require a partcular care.
Piodermia zgorzelinowa to stosunkowo rzadko występujące schorzenie skóry, które może występować samodzielnie lub współistnieć z niektórymi chorobami układowymi (1-4). Najczęściej są to wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Crohna, zapalenie stawów, szpiczak mnogi, białaczka, czy przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (2, 5-7). Etiologia tej choroby nadal nie jest poznana, pomimo, że pierwszego opisu klinicznego tej jednostki chorobowej dokonał Brunsing w 1930 r. (8, 9). W piodermii zgorzelinowej występują różne rodzaje zaburzeń immunologicznych, które dotyczą zarówno odporności humoralnej jak i komórkowej (10, 11). U części pacjentów występuje zjawisko patergii, czyli wyzwolenie niekontrolowanej i zmienionej reakcji zapalnej na nieswoisty bodziec (8, 6). Piodermia zgorzelinowa najczęściej pojawia się między 25 i 54 rokiem życia, lecz może rozwinąć się także w dzieciństwie i wtedy często towarzyszy chorobie układowej. Klasyfikacja pyoderma gangraenosum obejmuje cztery główne odmiany: wrzodziejącą, krostkową, pęcherzową i bujającą (8, 9).
Postać wrzodziejąca dotyczy najczęściej tułowia i kończyn dolnych, ale może też pojawić się w dowolnym miejscu np. na owłosionej skórze głowy, szyi, czy na prąciu. Najczęściej występuje pod postacią jednego lub kilku owrzodzeń, które charakteryzują się wywiniętymi, sinymi brzegami i otaczającym pierścieniem zapalnym. Owrzodzenia te zazwyczaj są bardzo bolesne i stosunkowo szybko, a nawet gwałtownie, postępują. Postać ta może towarzyszyć chorobom zapalnym jelit oraz gammapatiom monoklonalym (8, 9).
Postać krostkowa występuje głównie na powierzchni wyprostnej kończyn i na górnej połowie tułowia. Związana jest z występowaniem niewielkich krostek zlokalizowanych na niezmienionej skórze otoczonych rumieniem zapalnym, którym towarzyszą dolegliwości bólowe. Często postać ta pojawia się w trakcie zaostrzenia wrzodzejącego zapalenia jelita grubego razem z wysoką gorączką oraz objawami zapalenia stawów (9).
Postać pęcherzowa charakteryzuje się obecnością powierzchownych, bolesnych pęcherzy z rumieniową otoczką, które stopniowo przekształcają się w nadżerki i owrzodzenia. Bardzo często współistnieje z chorobami mieloproliferacyjnymi, a pojawienie się tej postaci w białaczce zdecydowanie pogarsza rokowanie (8, 9).
Postać bujająca jest to odmiana ograniczona piodermii zgorzelinowej o przewlekłym przebiegu. Zmiany w tej postaci zazwyczaj zlokalizowane są na tułowiu. Klinicznie objawia się ona powierzchownymi, płytkimi, niebolesnymi owrzodzeniami o powolnej progresji. Postać ta najczęściej nie współistnieje z chorobami układowymi (9).
Przypadek pierwszy
Pacjent lat 76 przyjęty do oddziału z powodu rozległych owrzodzeń zlokalizowanych na powierzchniach grzbietowych stóp, palcach i podudziach w okolicy kostki bocznej. Po raz pierwszy zmiany o tym charakterze i tym umiejscowieniu pojawiły się jesienią 2002 roku. Chory był dwukrotnie hospitalizowany z tego powodu w Klinice Dermatologicznej AM w Lublinie, gdzie rozpoznano cukrzycę typu II – w tym też okresie leczony w Klinice także z powodu róży podudzia lewego. Od kilku tygodni wystąpiło bardzo wyraźne pogorszenie stanu miejscowego – owrzodzenia bardzo szybko i znacznie powiększyły się, towarzyszyły silne dolegliwości bólowe.
Stan miejscowy
Na powierzchniach grzbietowych obu stóp oraz palcach widoczne rozległe i głębokie owrzodzenia o dnie pokrytym dużą ilością tkanek martwiczych i zgorzelinowych. Na obu podudziach, w okolicy kostki bocznej widoczne owalne owrzodzenia o dnie pokrytym jak powyżej. Drobne owrzodzenia na obu pośladkach.
Ryc. 1 A. Owrzodzenia na podudziu i stopie prawej przed leczeniem.
Ryc. 1 B. Owrzodzenie na podudziu i stopie lewej przed leczeniem.
W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższony poziom OB, obniżone wartości erytrocytów, hemoglobiny i hematokrytu, podwyższony poziom kreatyniny i mocznika oraz potasu. Wykonana elektroforeza białek oraz badanie poziomu łańcuchów kappa i lambda w surowicy bez odchyleń od stanu prawidłowego.
W wykonanej gastrofiberoskopii stwierdzono niewielką przepuklinę rozworu przełykowego oraz zmienioną zapalnie błonę śluzową żołądka, w kolonoskopii duże żylaki odbytu, a w USG jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej oraz kości czaszki nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Posiew bakteriologiczny z owrzodzenia wykazał brak wzrostu bakterii.
Pacjent nie wyraził zgody na pobranie wycinka do badania histopatologicznego.
Zastosowane leczenie: początkowo pacjent poddany antybiotykoterapii (Fortum 2 x 1 g i.v.), terapii poprawiającej ukrwienie tkanek (Sadamin, Polfilin) oraz preparatami zewnętrznymi. Z powodu braku poprawy oraz pojawienia się na pośladkach nowych drobnych owrzodzeń, włączono do leczenia Encorton 50 mg (dobę oraz Sulfasalazin EN 4 x 250 mg. Pacjent otrzymywał także Dolargan z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych. Podano także 600 ml masy erytrocytarnej zgodnej grupowo oraz wlewy kroplowe z 0,9% sol. NaCl, Furosemidu i Lignocainy. Uzyskano znaczną poprawę stanu miejscowego, a po trzech miesiącach zmniejszono dawkę Encortonu do 20 mg/dobę. Całkowite wygojenie owrzodzeń nastąpiło po ok. 5 miesiącach.
Ryc. 2 A. Podudzie i stopa prawa po ok. 5 miesiącach.
Ryc. 2 B. Podudzie i stopa lewa po ok. 5 miesiącach.
Przypadek drugi
Pacjentka lat 36 przyjęta do Pododdziału Dermatologicznego Oddziału Wewnętrznego z powodu dolegliwości związanych z nawracającymi owrzodzeniami jamy ustnej, okolicy sromu oraz lewego podudzia. Pierwsze owrzodzenie pojawiło się w 1997 r., na podudziu prawym – leczone chirurgicznie – obecnie w tym miejscu zanikowa blizna. Od 1999 r., występują owrzodzenia na wargach sromowych, a od 2000 r. owrzodzenie zlokalizowane na podudziu lewym (od tego też roku leczona z niewielką poprawą z powodu piodermii zgorzelinowej). Nadżerki w jamie ustnej występują od 1994 r., z bardzo krótkimi okresami remisji – wykluczono pęcherzycę po wykonaniu przeciwciał przeciwjądrowych. Ostatni raz hospitalizowana z tego powodu w maju 2003 r. w tutejszym pododdziale dermatologicznym, do stycznia 2004 r., przyjmowała Sandimmun Neoral w dawkach od 200 do 100mg/d oraz Encorton 15 mg/d. Od maja 2004 r., stwierdzono nawrót owrzodzeń, po wcześniejszym samowolnym odstawieniu leków przez pacjentkę (pacjentka niezdyscyplinowana, kilkakrotnie sama odstawiała leki).
Stan miejscowy
Na przedniobocznej powierzchni goleni lewej w obrębie przebarwionych, mozaikowatych i pozaciąganych blizn liczne łączące się ze sobą owrzodzenia o wywiniętych brzegach i sinoczerwonym, sączącym dnie. Na wargach sromowych większych podłużne owrzodzenia z zapalnymi nacieczonymi brzegami i dnie anemicznym, pokrytym wydzieliną surowiczo-ropną. W obrębie błon śluzowych jamy ustnej pojedyncze, bolesne afty o sadłowatym dnie otoczone obwódką zapalną.
Ryc. 3 A. Owrzodzenia podudzia lewego przed leczeniem.
W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższone wartości OB oraz obniżony poziom hemoglobiny, hematokrytu i potasu. W dobowej zbiórce moczu białko nieobecne. Elektroforeza białek bez odchyleń od stanu prawidłowego. Nie wykonano badania łańcuchów kappa i lambda w surowicy ze względu na brak odczynników. Wykonane RTG kości czaszki oraz klatki piersiowej bez odchyleń od stanu prawidłowego. W USG jamy brzusznej stwierdzono obecność dodatkowej śledziony o śr. ok. 10 mm w okolicy bieguna dolnego śledziony. Posiew bakteriologiczny z owrzodzenia na podudziu lewym – jałowy. W trakcie pobytu na oddziale pacjentka konsultowana przez hematologa – w wykonanym mielogramie stwierdzono szpik średniobogatokomórkowy, układ czerwonokrwinkowy prawidłowo reprezentowany dojrzewający torem normoblastycznym, układ białokrwinkowy prawidłowo reprezentowany, dojrzewający, plazmocyty stanowiły ok. 2% utkania szpikowego. Pacjentka także konsultowana przez okulistę w celu wykluczenia zespołu Behceta.
W badaniu histopatologicznym stwierdzono – naskórek niezmieniony, w skórze właściwej obrzęk, ogniskowy rozplem naczyń włośniczkowych (ziarninowanie) z towarzyszącym naciekiem leukocytarnym (eozynofile, neutrofile), limfocytarnym i histiocytarnym (histiocyty wielojądrzaste). Ponadto w wycinku widoczne cechy zaznaczonego nieregularnego włóknienia, skąpe rozproszone nacieki limfoplazmocytarne oraz pobudzone liczne drobne naczynia zlokalizowane w głębszych warstwach skóry właściwej i tkanki podskórnej.
Zastosowane leczenie: Encorton 40 mg na dobę, Sandimmun Neoral 150 mg na dobę, wlewy kroplowe z lignocainą i KCl. Zastosowanym leczeniem uzyskano poprawę stanu miejscowego, stopniowo zmniejszano dawkę Encortonu do 10 mg dziennie, a Sandimmunu do 100 mg/d. Po ok. 4 miesiącach uzyskano całkowite wygojenie owrzodzeń.
Ryc. 3 B. Podudzie lewe po ok. 4 miesiącach.
Omówienie
Możliwości terapeutyczne piodermii zgorzelinowej w dużym stopniu uwarunkowane są postacią kliniczną tej jednostki chorobowej, okresem trwania i nasilenia zmian, a także schorzeń współistniejących (2). Warto podkreślić, że bardzo ważnym elementem w postępowaniu terapeutycznym jest leczenie wspomagające, które obejmuje zarówno pielęgnację owrzodzeń, zwalczanie bólu oraz leczenie objawów związanych z piodermią zgorzelinową takich jak niedokrwistość, czy ogólne wyniszczenie organizmu. Najbardziej skutecznym preparatem w monoterapii piodermii zgorzelinowej jest prednizon (9). Wysokie dawki prednizonu (40-120 mg dziennie) w miarę poprawy stanu klinicznego powinny być stopniowo zmniejszane aż do całkowitego wygojenia ran, natomiast mniejsze dawki mogą być stosowane w celu zapobieganiu nawrotom (9). Skutecznymi lekami w walce z pyoderma gangraenosum mogą także okazać się preparaty sulfamidowe (sulfasalazyna, sulfapirydazyna, sulfametoksypirydazyna), sulfony (dapson), leki immunosupresyjne (cyklosporyna A, cyklofosfamid, tacrolimus), które w skojarzeniu z kortykosteroidami są formą terapii przynoszącą często bardzo dobre efekty. Niektórzy autorzy proponują także wykorzystanie Thalidomidu, Clofazyminy, czy monoklonalnych przeciwciał TNF-alfa (infliksimab) w leczeniu tego schorzenia (2, 9).
Powyżej zostały przedstawione dwa przypadki piodermii zgorzelinowej oraz zastosowane nieco odmienne formy terapii. Rozpoznanie pyoderma gangraenosum w tych przypadkach opierało się na cechach klinicznych charakterystycznych dla tej jednostki chorobowej – stosunkowo gwałtownie postępujący rozwój owrzodzeń o typowym obrazie klinicznym oraz dobry efekt po zastosowaniu kortykosterydów. Brak charakterystycznego obrazu histopatologicznego oraz specjalnych kryteriów laboratoryjnych powoduje, że rozpoznanie piodermi zgorzelinowej możliwe jest wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego, charakterystycznego przebiegu choroby i wyłączeniu innych schorzeń o podobnych cechach klinicznych. W przedstawionych przypadkach połączenie preparatu sufamidowego ze średnimi dawkami kortykosteroidów – w przypadku pierwszym i cyklosporyny A – w przypadku drugim, przyniosło pozytywne efekty w postaci całkowicie zagojonych owrzodzeń.
U obu pacjentów nie stwierdzono współistniejącej choroby układowej, co zapewne ułatwiło i przyspieszyło uzyskanie dobrego efektu terapeutycznego. Podsumowując, pomimo iż pyoderma gangraenosum jest chorobą stosunkowo dobrze poznaną i to już od kilkudziesięciu lat, to ciągle postawienie prawidłowego i rozstrzygającego rozpoznania oraz włączenie optymalnego i skutecznego leczenia przysparza nam często wielu problemów i wymaga szczególnej ostrożności.
Piśmiennictwo
1. Heide R., et al.: Mastocytosis in childhood, Pediatric Dermatology, 2002, 19, 375-381. 2. Valent P., et al.: Diagnostic criteria and classification of mastocytosis: a consensus proposal, Leukemia Research, 2001, 25, 603-626. 3. Inoue T., et al.: Alteration of mast cell proliferation/apoptosis and expression of stem cell factor in the regression of mastocytoma-report of a case and a serial immunohistochemical study, J. Cutan. Pathol., 2002, 29, 305-312. 4. Valent P., et al.: Mastocytosis: pathology, genetics, and current options for therapy, Leukemia and Lymphoma, 2005, 46 (1), 35-48. 5. http//www.mp.pl: Cytokiny i szlak fosforylacji białek. 6. Weedon D.: Cutaneus infiltrates-non-limphoid, [In:] Skin Pathology, Churchill Livingstone, 2002, 1057-1085. 7. Toruń B., Urban J.: Mastocytoma multiplex, XXXV Zjazd PTD, Łódź, 23-25.06.1995, Prezentacja przypadków, str 7. 8. Urban J., i wsp.: Wrodzona rozlana skórna mastocytoza erytrodrmiczna i pęcherzowa, Sympozjum Sekcji Dermatologii Dziecięcej PTD nt. Bezpiecznie lecz i pielęgnuj dziecko, Mikołajki, 25-28.04.2002, Streszczenia, str. 95-96. 9. Grattan C.E.H., Kobza Black A.: Urticaria et mastocytosis [In:] Rook´s Textbook of Dermathology, Burns i wsp., Blackwell Publishing, 2004. 10. Roszkiewicz J.: Pokrzywka barwnikowa, Dermatol. Estetyczna, 1999, 1, 188-193. 11. Janniger C.K.: Childhood mastocytosis, Cutis, 1992,50 187-188. 12. Revert H., et al.: Xanthelasmoid mastocytosis, Pediatr. Dermatol., 1991,8, 152-154. 13. Sperr W.R. et al.: Serum tryptase levels in patients with mastocytosis: corelation with mast cell burden and implication for defining the category of disease, Int. Arch. Allergy. Immunol., 2002, 128, 136-141. 14. Longley J., et al.: The mast cell and mast cell disease, Journal of AAD, 1995, 32, 545-561.
otrzymano: 2006-08-14
zaakceptowano do druku: 2006-11-27

Adres do korespondencji:
*Wojciech Cielica
Pododdział Dermatologiczny
I Szpitala Wojskowego w Lublinie
al. Racławickie 23, 20-904 Lublin
tel. (0-81) 718-32-28
wcielica@wp.pl

Nowa Medycyna 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna