© Borgis - Nowa Medycyna 1/2007, s. 13-17
*Agnieszka Wypych, Artur Gadomski, Michał Matysiak
Zapalenia jamy ustnej u dzieci, z uwzględnieniem pacjentów w trakcie terapii przeciwnowotworowej
Stomatitis in children including patients receiving antitumour treatment
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
Streszczenie
Inflammatory changes concerning oral cavity´s mucous membrane are group of diseases of various etiology. External factors, like chemical injuries, mechanical injuries or thermal injuries, can be cause of them. Many viral infections, including certain childhood infectious diseases, are progressing with accompanying changes concerning lips or oral cavity´s mucous membrane. Apart from viral infections, mycotic infections are often etiological factors of inflammatory process of oral cavity´s mucous membrane. Stomatitis can be one of symptoms of vitamin deficiency. Aphthosis is different group of inflammatory diseases concerning oral cavity.
Stomatitis is also one of side effect of head and neck chemotherapy and radiotherapy treatment. Patients during antitumour treatment and also patients after bone narrow transplantation are exposed to occuring massive inflammatory changes that are source of strong pain discomforts and can lead to water-electrolyte disturbances.
Treatment of stomatitis is based on local therapy and applying suitable diet. Patients with reduced immunity, for example patients after chemotherapy and radiotherapy, can require systemic treatment.
Wstęp
Procesy zapalne w obrębie jamy ustnej stanowią dość częsty problem, z którym można się spotkać w praktyce pediatrycznej. Dotyczy on zarówno dzieci bez obciążonego wywiadu chorobowego, jak również pacjentów z chorobami układowymi, z niedoborami immunologicznymi, a szczególnie tych, którzy poddani są chemioterapii bądź radioterapii.
Zapalenie może dotyczyć fragmentów błony śluzowej lub obejmować całą śluzówkę łącznie z dziąsłami i językiem. Etiologia jest różnorodna. Przyczyną toczącego się stanu zapalnego mogą być czynniki zewnętrzne, takie jak: urazy mechaniczne, termiczne, czy też chemiczne. Ze zmianami w obrębie śluzówek jamy ustnej mogą przebiegać zakażenia swoiste i nieswoiste. Procesy zapalne dotyczące śluzówki są również objawem niedoboru witamin z grupy B, jak i witaminy C. Nieprawidłowy kolor śluzówek może świadczyć o toczącym się procesie chorobowym: bladość śluzówek stwierdza się w niedokrwistości, zażółcenie śluzówek to jeden z objawów hiperbilirubinemii, sinicze zabarwienie śluzówki występuje w stanach chorobowych przebiegających z policytemią (czerwienica prawdziwa, sinicze wady serca, obturacyjne choroby płuc, choroby nerek). Podsychające śluzówki jamy ustnej stwierdza się w chorobach przebiegających z gorączką, w cukrzycy, w nadczynności tarczycy, w mocznicy. Należy pamiętać także, że do zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej może dojść na skutek reakcji alergicznej.
Zmiany zapalne w obrębie jamy ustnej w przebiegu infekcji wirusowych
Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej
Czynnikiem etiologicznym jest wirus Herpes simplex. Za zmiany umiejscowione na błonach śluzowych jamy ustnej, wargach i twarzy odpowiedzialny jest typ I tego wirusa. Choroba jest bardzo zakaźna i uważa się, że jej nosicielem jest 90% populacji.Okres wylęgania wynosi około 1 tygodnia. Infekcja utrzymuje się w postaci utajonej w ciągu całego życia, a objawy są prowokowane infekcjami, mogą też towarzyszyć przegrzaniu (np. silne nasłonecznienie) lub oziębieniu ciała. Wykwitami pierwotnymi są drobne pęcherzyki, o średnicy kilku milimetrów, usadowione na rumieniowej podstawie, wykazujące tendencję do grupowania. Początkowo są one wypełnione treścią surowiczą, następnie ropną i w ciągu kilku dni pokrywają się strupami. Zwykle towarzyszy im pieczenie i ból, który może pojawić się 1-2 dni przed pojawieniem się wykwitów. W obrębie jamy ustnej na ogół stwierdza się jedynie bolesne nadżerki po pierwotnych pęcherzykach. Infekcji tej mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak: podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, bóle głowy. Ze względu na dużą bolesność występują zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów. Przebieg opryszczki przeważnie jest krótkotrwały i wynosi 6-10 dni, ale istnieje duża skłonność do nawrotów o tej samej lokalizacji.
Leczenie jest głównie objawowe i obejmuje leki przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe. Miejscowo stosuje się płukanie 1-2% roztworem fioletu goryczki. Można zastosować również maści zawierające acyclovir. Należy jednak pamiętać, że działają one tylko na wirusy w fazie replikacji i nie zapobiegają nawrotom. Ważne jest także stosowanie łagodnej, papkowatej diety, przyjmowanie chłodnych napojów.
Ospa wietrzna
W przebiegu zakażenia wirusem Varicella-zoster poza grudkowo-pęcherzykową wysypką na skórze wystepują wykwity o podobnym charakterze na sluzówkach jamy ustnej, głównie na podniebieniu. Mogą one wyprzedzać pojawienie się zmian skórnych. Po pęknięciu pęcherzyków na śluzówkach pozostają nadżerki.
Odra
W okresie prodromalnym tej infekcji, w około 10 dni po zakażeniu, a tuż przed wystąpieniem wysypki na skórze, na zaczerwienionej błonie śluzowej policzków na wysokości dolnych zębów trzonowych pojawiają się plamki Koplika, tj.drobne białawe wykwity. W okresie wysypkowym charakterystyczne dla tej choroby wykwity mogą występować również na błonach śluzowych. Zmiany te pojawiają się i znikają nagle, zwykle w ciągu 12-18 godzin, mogą pozostać po nich czerwone plamiste przebarwienia błony śluzowej.
Pryszczyca
Czynnikiem wywołującym jest wirus z grupy Picornaviridae. Zakażenie dotyczy głównie krów, a u ludzi dochodzi do niego głównie przez przetwory mleczne. Okres wylęgania wynosi 2-4 dni. Najczęstsza lokalizacja zmian to jama ustna. Wykwit pierwotny to pęcherz surowiczo-ropny na zapalnej podstawie. Zmianom w obrębie śluzówek może towarzyszyć bolesność, ślinotok i podwyższona ciepłota ciała. Czas trwania choroby wynosi kilkanaście dni. Stosuje się leczenie objawowe przeciwgorączkowe i miejscowo środki odkażające.
Zakażenie wirusem HIV
W przebiegu zakażenia wirusem HIV dochodzi często do zmian w obrębie jamy ustnej. Najwcześniejszą infekcją oportunistyczną jest grzybica jamy ustnej wywołana Candida albicans, często występują zmiany opryszczkowe, początkiem uogólnionej cytomegalii mogą być płytkie owrzodzenia śluzówek spowodowane ograniczonym zapaleniem naczyń.
Najczęstszą i patognomoniczną zmianą jest leukoplakia włochata. Związana jest ona z zakażeniem EBV. Występuje u 20-30% pacjentów z zakażeniem HIV i AIDS. Charakterystyczny obraz to: pionowe białe fałdy na bocznej krawędzi języka z podniesioną, pokarowaną powierzchnią, nieusuwalne mechanicznie białe plamy o różnych rozmiarach, niekiedy gęsto skupione, białe grudki, nieco wypukłe.
Kolejną charakterystyczną zmianą występujacą w przebiegu zakażenia HIV jest mięsak Kaposiego. Jest to złośliwy nowotwór naczyniowy o pochodzeniu mezenchymalnym. Jama ustna jest najczęściej jego pierwotną lokalizacją. Może on wystepować pod postacią pojedynczych lub mnogich guzków o ciemnej pigmentacji. Zmiany te są najczęściej zlokalizowane na podniebieniu, dziąsłach, błonie śluzowej policzków i języka.
Zmiany nowotworowe, które mogą występować również w obrębie jamy ustnej u pacjentów zakażonych HIV to chłoniaki i rak kolczystokomórkowy.
Zmiany zapalne błony śluzowej jamy ustnej w przebiegu infekcji grzybiczych
Najczęstszym patogenem grzybiczego zapalenia jamy ustnej jest Candida albicans. Pojawia się ono często już w okresie noworodkowym i może do niego dojść w trakcie przejścia przez kanał rodny. Możliwe jest również zakażenie podczas karmienia piersią, jeśli w przewodach gruczołów mlecznych matki jest obecny ten patogen. Częstemu występowaniu zapaleń jamy ustnej o tej etiologii u noworodków i niemowląt sprzyja brak w pełni wykształconej czynności gruczołów ślinowych. Należy pamiętać, że Candida albicans może być saprofitem bytującym w jamie ustnej i dopiero wystąpienie objawów upoważnia do podjęcia leczenia.
Kandydoza jamy ustnej może przebiegać w kilku postaciach klinicznych. Postać rumieniowa charakteryzuje się nadżerkami wystepującymi na scieńczałej błonie śluzowej podniebienia twardego, grzbietu języka i policzków. Może nie powodować żadnych dolegliwości bólowych. Postać rzekomobłoniasta wystepuje w postaci białych nalotów, które obserwuje się na błonie śluzowej podniebienia miękkiego, policzków, warg i języka. Po ich zdjęciu pozostają lekko krwawiące nadżerki. Zmiany te mogą przebiegać bezobjawowo i samoistnie ustąpić, ale również mogą powodować pieczenie, bolesne połykanie. Zapalenie przerostowe wystepuje w przebiegu długotrwałej infekcji grzybiczej. Pojawiają się grube białe naloty, których nie można usunąć bez uszkodzenia nabłonka. Kolejna postać kandydozy to zapalenie kącików ust przebiegające z zaczerwienieniem, suchością, bolesnością i drobnymi pęknięciami tej okolicy.
Ze względu na łatwość zarażenia się, w profilaktyce tej choroby ważna jest duża dbałość o higinę jamy ustnej. Mycie zębów po każdym posiłku, stosowanie płynów do płukania jamy ustnej, stosowanie diety z ograniczeniem cukrów prostych. W leczeniu miejscowo stosuje się preparaty przeciwgrzybicze zawierające nystatynę oraz płyny odkażające. W cięższych przypadkach stosuje się leki przeciwgrzybicze podawane ogólnie (flukonazol, ketokonazol).
Aftozy
Nawracające zapalenie aftowe jamy ustnej (RAS)
Jest to najczęstsza jednostka chorobowa przebiegająca ze zmianami wrzodziejącymi w obrębie jamy ustnej. W zależności od ośrodka przeprowadzającego badania epidemiologiczne, dotyczy od 17 do 50% populacji. Afty nawracające występują częściej u dziewczynek z domów o wyższym statusie społecznym. Choroba może być przejściowa, nawracać co kilka miesięcy czy tygodni, może też mieć charakter ciągły.
Etiologia aft nawracających nadal nie jest w pełni wyjaśniona. U pacjentów dotkniętych tą chorobą stwierdza się podwyższony poziom przeciwciał anty-DNA i krążące kompleksy immunologiczne. Poziom przeciwciał, jak i obecność krążących kompleksów immunologicznych koreluje z nasileniem objawów klinicznych. Uważa się również, że choroba ta może być wywołana przez paciorkowce, HSV, wirus półpaśca, CMV, EBV i inne. Badania immunopatogenetyczne wykazują, że owrzodzenia te mogą być spowodowane toksycznym działaniem limfocytów i monocytów na komórki nabłonka śluzówki jamy ustnej.
Wyróżnia się trzy postacie zmian aftowych:
– owrzodzenia małe – mają poniżej 1 cm i mogą występować w każdej części jamy ustnej; jest to białe owrzodzenie z czerwoną obwódką; towarzyszy im piekący ból, ślinotok, zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów, po 7-10 dniach goją się bez tworzenia blizn,
– owrzodzenia duże – mają 1-3 cm średnicy i utrzymują się przez kilka tygodni, a nawet miesięcy, goją się pozostawiając blizny,
– owrzodzenia opryszczkowe – mają po 1-3 mm i charakteryzują się licznym występowaniem, przypominają zmiany w aftowym zapaleniu jamy ustnej.
Stosuje się leczenie objawowe i preparaty działające odkażająco, a poza tym ogólnie leki immunomodulujące.
Afty Suttona
Afty Suttona są to wrzodziejące zmiany występujące na śluzówkach jamy ustnej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. W trakcie leczenia choroby podstawowej afty te ustępują.
Zmiany zapalne w jamie ustnej w niedoborach witamin
Przyczyną zmian zapalnych w obrębie śluzówki jamy ustnej mogą być również awitaminozy.
Niedobór witaminy A prowadzi do nadmiernego rogowacenia nabłonka błon śluzowych, może powodować uszkodzenie małych gruczołów ślinowych, a co za tym idzie być przyczyną suchości w obrębie jamy ustnej. Klinicznie miejscowe zmiany podobne są do obrazu leukoplakii. Leczenie polega na suplementacji witaminy A – dzienna dawka powinna wynosić 1500 ug.
Niedobór witaminy C jest przyczyną krwotocznego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł. Dziecięca postać szkorbutu występuje tylko u niemowląt. Leczenie to odpowiednia podaż witaminy C. Niemowlęta karmione sztucznie powinny zapobiegawczo otrzymywać 35 mg kwasu askorbinowego dziennie. Dawka terapeutyczna witaminy C wynosi 100-200 mg na dobę.
Do zmian w obrębie jamy ustnej może prowadzić również niedobór witaminy B, PP i kwasu foliowego.
Zmiany zapalne jamy ustnej u pacjentów w trakcie chemioterapii i radioterapii
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Barasch A., Peterson D.E.: Risk factors for ulteracive oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol. 2003; 39; 91-100. 2. Catane R., et al.: Podręcznik postępowania w zaawansowanej chorobie nowotworowej. MediPage, 2007. 3. Chmielik M.: Otolaryngologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001. 4. Górska R., et al.: Zakażenie HIV i zespół nabytego upośledzenia odporności. Nowa Stom., 2000, 13 (3). 5. Grzegorczyk-Jaźwińska A., et al.: Stan błony śluzowej i przyzębia u pacjentów przed i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Nowa Stom., 2003, 23 (1). 6. Hay K.D.: Candidiosis of the oral cavity. Recognition and management. Drugs, 1988, 36, 633. 7. Kosmidis P.A., et al.: Podręcznik stanów nagłych w onkologii. MediPage, 2006. 8. Krzakowski M.: Onkologia Kliniczna. Borgis, 2001. 9. Laskus-Perendyk A., et al.: Zmiany w jamie ustnej pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego. Nowa Stom., 2000, 12 (1-2). 10. Mead G.M.: Management of oral mucosis associated with cancer chemotherapy. Lancet, 2002; 359: 815-816. 11. Naumann H.H.: Diagnostyka różnicowa w otolaryngologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 12. Nowak M., et al.: Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS). Nowa Stom., 2002, 21 (3). 13. Olczak-Kowalczyk D., et al.: Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne.; Nowa Stom., 2003, 26 (4). 14. Plevova P.: Prevention and treatment of chemotherapy-and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncol. 1999; 34; 453-70. 15. Zielnik-Jurkiewicz B., et al.: Zapalenia jamy ustnej. Klinika Pediatryczna Vol.14 No 3, 312-319.
