Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2007 » Zapalenia jamy ustnej u dzieci, z uwzględnieniem pacjentów w trakcie terapii przeciwnowotworowej

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Agnieszka Wypych, Artur Gadomski, Michał Matysiak

Zapalenia jamy ustnej u dzieci, z uwzględnieniem pacjentów w trakcie terapii przeciwnowotworowej

Stomatitis in children including patients receiving antitumour treatment

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak

Streszczenie
Inflammatory changes concerning oral cavity´s mucous membrane are group of diseases of various etiology. External factors, like chemical injuries, mechanical injuries or thermal injuries, can be cause of them. Many viral infections, including certain childhood infectious diseases, are progressing with accompanying changes concerning lips or oral cavity´s mucous membrane. Apart from viral infections, mycotic infections are often etiological factors of inflammatory process of oral cavity´s mucous membrane. Stomatitis can be one of symptoms of vitamin deficiency. Aphthosis is different group of inflammatory diseases concerning oral cavity.
Stomatitis is also one of side effect of head and neck chemotherapy and radiotherapy treatment. Patients during antitumour treatment and also patients after bone narrow transplantation are exposed to occuring massive inflammatory changes that are source of strong pain discomforts and can lead to water-electrolyte disturbances.
Treatment of stomatitis is based on local therapy and applying suitable diet. Patients with reduced immunity, for example patients after chemotherapy and radiotherapy, can require systemic treatment.

Słowa kluczowe: stomatitis, etiology, chemotherapy, radiotherapy.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Po odjęciu piersi

Genetyczne, epigenetyczne i bioenergetyczne mechanizmy starzenia się i nowotworów

Chirurgia onkologiczna tom 2

Wstęp

Procesy zapalne w obrębie jamy ustnej stanowią dość częsty problem, z którym można się spotkać w praktyce pediatrycznej. Dotyczy on zarówno dzieci bez obciążonego wywiadu chorobowego, jak również pacjentów z chorobami układowymi, z niedoborami immunologicznymi, a szczególnie tych, którzy poddani są chemioterapii bądź radioterapii.

Zapalenie może dotyczyć fragmentów błony śluzowej lub obejmować całą śluzówkę łącznie z dziąsłami i językiem. Etiologia jest różnorodna. Przyczyną toczącego się stanu zapalnego mogą być czynniki zewnętrzne, takie jak: urazy mechaniczne, termiczne, czy też chemiczne. Ze zmianami w obrębie śluzówek jamy ustnej mogą przebiegać zakażenia swoiste i nieswoiste. Procesy zapalne dotyczące śluzówki są również objawem niedoboru witamin z grupy B, jak i witaminy C. Nieprawidłowy kolor śluzówek może świadczyć o toczącym się procesie chorobowym: bladość śluzówek stwierdza się w niedokrwistości, zażółcenie śluzówek to jeden z objawów hiperbilirubinemii, sinicze zabarwienie śluzówki występuje w stanach chorobowych przebiegających z policytemią (czerwienica prawdziwa, sinicze wady serca, obturacyjne choroby płuc, choroby nerek). Podsychające śluzówki jamy ustnej stwierdza się w chorobach przebiegających z gorączką, w cukrzycy, w nadczynności tarczycy, w mocznicy. Należy pamiętać także, że do zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej może dojść na skutek reakcji alergicznej.

Zmiany zapalne w obrębie jamy ustnej w przebiegu infekcji wirusowych

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej

Czynnikiem etiologicznym jest wirus Herpes simplex. Za zmiany umiejscowione na błonach śluzowych jamy ustnej, wargach i twarzy odpowiedzialny jest typ I tego wirusa. Choroba jest bardzo zakaźna i uważa się, że jej nosicielem jest 90% populacji.Okres wylęgania wynosi około 1 tygodnia. Infekcja utrzymuje się w postaci utajonej w ciągu całego życia, a objawy są prowokowane infekcjami, mogą też towarzyszyć przegrzaniu (np. silne nasłonecznienie) lub oziębieniu ciała. Wykwitami pierwotnymi są drobne pęcherzyki, o średnicy kilku milimetrów, usadowione na rumieniowej podstawie, wykazujące tendencję do grupowania. Początkowo są one wypełnione treścią surowiczą, następnie ropną i w ciągu kilku dni pokrywają się strupami. Zwykle towarzyszy im pieczenie i ból, który może pojawić się 1-2 dni przed pojawieniem się wykwitów. W obrębie jamy ustnej na ogół stwierdza się jedynie bolesne nadżerki po pierwotnych pęcherzykach. Infekcji tej mogą towarzyszyć objawy ogólne, takie jak: podwyższona temperatura ciała, złe samopoczucie, bóle głowy. Ze względu na dużą bolesność występują zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów. Przebieg opryszczki przeważnie jest krótkotrwały i wynosi 6-10 dni, ale istnieje duża skłonność do nawrotów o tej samej lokalizacji.

Leczenie jest głównie objawowe i obejmuje leki przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe. Miejscowo stosuje się płukanie 1-2% roztworem fioletu goryczki. Można zastosować również maści zawierające acyclovir. Należy jednak pamiętać, że działają one tylko na wirusy w fazie replikacji i nie zapobiegają nawrotom. Ważne jest także stosowanie łagodnej, papkowatej diety, przyjmowanie chłodnych napojów.

Ospa wietrzna

W przebiegu zakażenia wirusem Varicella-zoster poza grudkowo-pęcherzykową wysypką na skórze wystepują wykwity o podobnym charakterze na sluzówkach jamy ustnej, głównie na podniebieniu. Mogą one wyprzedzać pojawienie się zmian skórnych. Po pęknięciu pęcherzyków na śluzówkach pozostają nadżerki.

Odra

W okresie prodromalnym tej infekcji, w około 10 dni po zakażeniu, a tuż przed wystąpieniem wysypki na skórze, na zaczerwienionej błonie śluzowej policzków na wysokości dolnych zębów trzonowych pojawiają się plamki Koplika, tj.drobne białawe wykwity. W okresie wysypkowym charakterystyczne dla tej choroby wykwity mogą występować również na błonach śluzowych. Zmiany te pojawiają się i znikają nagle, zwykle w ciągu 12-18 godzin, mogą pozostać po nich czerwone plamiste przebarwienia błony śluzowej.

Pryszczyca

Czynnikiem wywołującym jest wirus z grupy Picornaviridae. Zakażenie dotyczy głównie krów, a u ludzi dochodzi do niego głównie przez przetwory mleczne. Okres wylęgania wynosi 2-4 dni. Najczęstsza lokalizacja zmian to jama ustna. Wykwit pierwotny to pęcherz surowiczo-ropny na zapalnej podstawie. Zmianom w obrębie śluzówek może towarzyszyć bolesność, ślinotok i podwyższona ciepłota ciała. Czas trwania choroby wynosi kilkanaście dni. Stosuje się leczenie objawowe przeciwgorączkowe i miejscowo środki odkażające.

Zakażenie wirusem HIV

W przebiegu zakażenia wirusem HIV dochodzi często do zmian w obrębie jamy ustnej. Najwcześniejszą infekcją oportunistyczną jest grzybica jamy ustnej wywołana Candida albicans, często występują zmiany opryszczkowe, początkiem uogólnionej cytomegalii mogą być płytkie owrzodzenia śluzówek spowodowane ograniczonym zapaleniem naczyń.

Najczęstszą i patognomoniczną zmianą jest leukoplakia włochata. Związana jest ona z zakażeniem EBV. Występuje u 20-30% pacjentów z zakażeniem HIV i AIDS. Charakterystyczny obraz to: pionowe białe fałdy na bocznej krawędzi języka z podniesioną, pokarowaną powierzchnią, nieusuwalne mechanicznie białe plamy o różnych rozmiarach, niekiedy gęsto skupione, białe grudki, nieco wypukłe.

Kolejną charakterystyczną zmianą występujacą w przebiegu zakażenia HIV jest mięsak Kaposiego. Jest to złośliwy nowotwór naczyniowy o pochodzeniu mezenchymalnym. Jama ustna jest najczęściej jego pierwotną lokalizacją. Może on wystepować pod postacią pojedynczych lub mnogich guzków o ciemnej pigmentacji. Zmiany te są najczęściej zlokalizowane na podniebieniu, dziąsłach, błonie śluzowej policzków i języka.

Zmiany nowotworowe, które mogą występować również w obrębie jamy ustnej u pacjentów zakażonych HIV to chłoniaki i rak kolczystokomórkowy.

Zmiany zapalne błony śluzowej jamy ustnej w przebiegu infekcji grzybiczych

Najczęstszym patogenem grzybiczego zapalenia jamy ustnej jest Candida albicans. Pojawia się ono często już w okresie noworodkowym i może do niego dojść w trakcie przejścia przez kanał rodny. Możliwe jest również zakażenie podczas karmienia piersią, jeśli w przewodach gruczołów mlecznych matki jest obecny ten patogen. Częstemu występowaniu zapaleń jamy ustnej o tej etiologii u noworodków i niemowląt sprzyja brak w pełni wykształconej czynności gruczołów ślinowych. Należy pamiętać, że Candida albicans może być saprofitem bytującym w jamie ustnej i dopiero wystąpienie objawów upoważnia do podjęcia leczenia.

Kandydoza jamy ustnej może przebiegać w kilku postaciach klinicznych. Postać rumieniowa charakteryzuje się nadżerkami wystepującymi na scieńczałej błonie śluzowej podniebienia twardego, grzbietu języka i policzków. Może nie powodować żadnych dolegliwości bólowych. Postać rzekomobłoniasta wystepuje w postaci białych nalotów, które obserwuje się na błonie śluzowej podniebienia miękkiego, policzków, warg i języka. Po ich zdjęciu pozostają lekko krwawiące nadżerki. Zmiany te mogą przebiegać bezobjawowo i samoistnie ustąpić, ale również mogą powodować pieczenie, bolesne połykanie. Zapalenie przerostowe wystepuje w przebiegu długotrwałej infekcji grzybiczej. Pojawiają się grube białe naloty, których nie można usunąć bez uszkodzenia nabłonka. Kolejna postać kandydozy to zapalenie kącików ust przebiegające z zaczerwienieniem, suchością, bolesnością i drobnymi pęknięciami tej okolicy.

Ze względu na łatwość zarażenia się, w profilaktyce tej choroby ważna jest duża dbałość o higinę jamy ustnej. Mycie zębów po każdym posiłku, stosowanie płynów do płukania jamy ustnej, stosowanie diety z ograniczeniem cukrów prostych. W leczeniu miejscowo stosuje się preparaty przeciwgrzybicze zawierające nystatynę oraz płyny odkażające. W cięższych przypadkach stosuje się leki przeciwgrzybicze podawane ogólnie (flukonazol, ketokonazol).

Aftozy

Nawracające zapalenie aftowe jamy ustnej (RAS)

Jest to najczęstsza jednostka chorobowa przebiegająca ze zmianami wrzodziejącymi w obrębie jamy ustnej. W zależności od ośrodka przeprowadzającego badania epidemiologiczne, dotyczy od 17 do 50% populacji. Afty nawracające występują częściej u dziewczynek z domów o wyższym statusie społecznym. Choroba może być przejściowa, nawracać co kilka miesięcy czy tygodni, może też mieć charakter ciągły.

Etiologia aft nawracających nadal nie jest w pełni wyjaśniona. U pacjentów dotkniętych tą chorobą stwierdza się podwyższony poziom przeciwciał anty-DNA i krążące kompleksy immunologiczne. Poziom przeciwciał, jak i obecność krążących kompleksów immunologicznych koreluje z nasileniem objawów klinicznych. Uważa się również, że choroba ta może być wywołana przez paciorkowce, HSV, wirus półpaśca, CMV, EBV i inne. Badania immunopatogenetyczne wykazują, że owrzodzenia te mogą być spowodowane toksycznym działaniem limfocytów i monocytów na komórki nabłonka śluzówki jamy ustnej.

Wyróżnia się trzy postacie zmian aftowych:

– owrzodzenia małe – mają poniżej 1 cm i mogą występować w każdej części jamy ustnej; jest to białe owrzodzenie z czerwoną obwódką; towarzyszy im piekący ból, ślinotok, zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów, po 7-10 dniach goją się bez tworzenia blizn,

– owrzodzenia duże – mają 1-3 cm średnicy i utrzymują się przez kilka tygodni, a nawet miesięcy, goją się pozostawiając blizny,

– owrzodzenia opryszczkowe – mają po 1-3 mm i charakteryzują się licznym występowaniem, przypominają zmiany w aftowym zapaleniu jamy ustnej.

Stosuje się leczenie objawowe i preparaty działające odkażająco, a poza tym ogólnie leki immunomodulujące.

Afty Suttona

Afty Suttona są to wrzodziejące zmiany występujące na śluzówkach jamy ustnej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. W trakcie leczenia choroby podstawowej afty te ustępują.

Zmiany zapalne w jamie ustnej w niedoborach witamin

Przyczyną zmian zapalnych w obrębie śluzówki jamy ustnej mogą być również awitaminozy.

Niedobór witaminy A prowadzi do nadmiernego rogowacenia nabłonka błon śluzowych, może powodować uszkodzenie małych gruczołów ślinowych, a co za tym idzie być przyczyną suchości w obrębie jamy ustnej. Klinicznie miejscowe zmiany podobne są do obrazu leukoplakii. Leczenie polega na suplementacji witaminy A – dzienna dawka powinna wynosić 1500 ug.

Niedobór witaminy C jest przyczyną krwotocznego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i dziąseł. Dziecięca postać szkorbutu występuje tylko u niemowląt. Leczenie to odpowiednia podaż witaminy C. Niemowlęta karmione sztucznie powinny zapobiegawczo otrzymywać 35 mg kwasu askorbinowego dziennie. Dawka terapeutyczna witaminy C wynosi 100-200 mg na dobę.

Do zmian w obrębie jamy ustnej może prowadzić również niedobór witaminy B, PP i kwasu foliowego.

Zmiany zapalne jamy ustnej u pacjentów w trakcie chemioterapii i radioterapii

Zapalenie jamy ustnej to poważny problem pacjentów w trakcie terapii przeciwnowotworowej. Występuje ono jako efekt uboczny chemioterapii, radioterapii okolicy głowy i szyi, jak również dotyka pacjentów po przeszczepie szpiku. Jest źródłem silnego bólu, powoduje zaburzenia odżywiania, może doprowadzić do poważnych zaburzeń wodno-elektrolitowych. Biorąc pod uwagę, że błona śluzowa to również naturalna bariera, uszkodzenie jej może prowadzić do zakażeń o różnej etiologii. Najczęściej mają one charakter miejscowy, ale u pacjentów z neutropenią mogą prowadzić do infekcji ogólnoustrojowych. Długotrwałe i oporne na leczenie procesy zapalne w obrębie jamy ustnej są również przyczyną opóźnienia kolejnych etapów terapii, co może być przyczyną obniżenia jej skuteczności.

Etiopatogeneza i czynniki ryzyka odczynów zapalnych błon śluzowych

Komórki śluzówek jamy ustnej ulegają odnowie w czasie 7-14 dni. Zarówno promieniowanie jonizujące, jak i cytostatyki zakłócają ich podziały mitotyczne i obniżają zdolności regeneracyjne. Na skutek tego, niemożliwe jest pełne uzupełnianie ubytków powstałych na drodze naturalnego złuszczania komórek w pełni zróżnicowanych i wytwarza się proces zapalny. Zmiany te występują po 5-7 dniach od podania chemioterapii lub ekspozycji na promieniowanie. Za zapalenie śluzówek w trakcie chemio- lub radioterapii odpowiedzialny jest również mechenizm pośredni. Związany on jest z działaniem mielosupresyjnym prowadzonej terapii, czego skutkiem jest zwiększenie ryzyka infekcji wirusowych, grzybiczych, czy też bakteryjnych, prowadzących do uszkodzenia bariery śluzówkowej i zaburzeń w procesach jej gojenia.

Nasilenie zmian zapalnych po przeprowadzonej radio- bądź chemioterapii jest kwestią częściowo indywidualną i jego przebieg może być różny u poszczególnych pacjentów. Do czynników ryzyka zapaleń błon śluzowych w przebiegu leczenia przeciwnowotworowego należy młody wiek. Ciężki przebieg zapalenia śluzówek jamy ustnej u dzieci związany jest najprawdopodobniej z szybszą odnową sluzówek w tym wieku. Nieprawidłowy stan odżywienia związany z niedoborem witamin, białek czy też kalorii może pogarszać proces gojenia się błon śluzowych. Wcześniejsze procesy chorobowe przebiegające w obrębie jamy ustnej mogą opóźniać regenerację nabłonka. Rozległość zmian zapalnych zależy również od rodzaju stosowanych cytostatyków. Największe ich nasilenie obserwujemy po podaniu: antymetabolitów (głównie metotrexat i 5-fluorouracyl), leków alkilujących, alkaloidów roślinnych, antracyklin i prokarbazyny. Należy wspomnieć, że rozległość zmian zapalnych zależy również w dużej mierze od dawki leku i sposobu jego podania (bolus czy wlew ciągły). Kolejnym czynnikiem ryzyka zwiększającym odczyny zapalne jest osobnicza, genetycznie uwarunkowana wrażliwość na antymetabolity. Opisano już kilka niedoborów enzymatycznych, które powodują nasiloną toksyczność po zastosowaniu leków z tej grupy cytostatyków.

Obraz kliniczny

Pierwszym objawem rozpoczynającego się stanu zapalnego śluzówek jest ich przekrwienie i obrzęk. Kolejnym etapem rozwoju procesu zapalnego są białe naloty, składają się one ze złuszczającego się pasmami nabłonka. W fazie początkowej zmiany te mogą dotyczyć np. tylko śluzówki policzków, ale proces zapalny może objąć śluzówki całej jamy ustnej, nie wyłączając dziąseł, języka i przedsionka. Następnie dochodzi do wytworzenia masywnych nalotów włóknikowych. W przypadkach o ciężkim przebiegu może dojść do wytworzenia owrzodzeń i zmian martwiczych obejmujących znaczną część śluzówki. Biorąc pod uwagę, że zmiany zapalne w obrębie jamy ustnej zbiegają się w czasie z pancytopenią po zastosowanej terapii, często dochodzi do podkrwawiania uszkodzonych śluzówek, częste są również nadkażenia o etiologii grzybiczej, bakteryjnej i wirusowej. Naruszenie tej naturalnej bariery może prowadzić nie tylko do infekcji o wyżej wymienionej etiologii przebiegającej miejscowo, ale również może powodować zakażenia ogólnoustrojowe.

Efektem ubocznym stosowania chemioterapii i radioterapii okolicy głowy i szyi jest również suchość w obrębie jamy ustnej. Powoduje to dolegliwości przy żuciu, połykaniu i mówieniu, uczucie pieczenia, ułatwia adhezję patogenów chorobotwórczych do błony śluzowej i jej uszkodzenie.

Leczenie

Ważną rolę w leczeniu zapaleń jamy ustnej w przebiegu terapii przeciwnowotworowej zajmuje profilaktyka. Pacjenci z rozpoznaną chorobą nowotworową powinni mieć przeprowadzoną dokładną sanację jamy ustnej. Jakiekolwiek stany zapalne w obrębie śluzówek, dziąseł czy zębów muszą być wyleczone przed rozpoczęciem terapii. Codzienna staranna dbałość o higienę jamy ustnej powinna stać się zabiegiem rutynowym. Do szczotkowania zębów zaleca się stosowanie miękkich szczoteczek, ażeby zapobiec urazom, oraz stosowanie past zawierających fluor. Pojawienie się uszkodzeń w obrębie śluzówki będzie wskazaniem do stosowania wyłącznie płukanek zawierających środki odkażające, składniki działające miejscowo przeciwzapalnie. Jama ustna powinna być płukana kilka razy dziennie, koniecznie po każdym posiłku. Bardzo ważne jest odpowiednie nawadnianie chorego, ażeby zapobiegać suchości w obrębie jamy ustnej. Stosowane mogą być również sztyfty nawilżające czerwień wargową. Działaniem profilaktycznym o dużej skuteczności jest stosowanie krioterapii w trakcie chemioterapii. Ochładzanie jamy ustnej powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez błony śluzowe tej okolicy, a co za tym idzie niższe stężenia cytostatyków w komórkach śluzówki. Pacjenci mają zalecane ssanie kostek lodu przez 30 minut, zaczynając 5 minut przed każdą z dawek chemioterapii. Duża dbałość o higienę jamy ustnej jest konieczna przez cały okres radio- i chemioterapii, szczególnie w momencie kuracji tymi najbardziej toksycznymi dla śluzówki cytostatykami, a nie tylko w momencie pojawienia się zmian zapalnych.

Kiedy już dojdzie do rozwinięcia się procesu zapalnego, leczenie będzie zależne od tego, jaki poziom odporności prezentuje obecnie pacjent. W przypadku prawidłowych wartości leukocytozy wystarczy postępowanie miejscowe. Stosuje się środki miejscowo odkażające, które mogą zawierać roztwory soli, roztwory dwuwęglanów i chlorheksydyny. Należy unikać preparatów zawierających alkohol, gdyż mogą one działać zbyt podrażniająco. Stosowane są środki przeciwgrzybicze niewchłaniające się z przewodu pokarmowego (nystatyna, amphoterycyna B), preparaty miejscowo znieczulające zawierające lidokainę. Związkiem chemicznym stosowanym do płukania jamy utsnej jest również sukralfat. Mechanizm działania tej zasadowej soli glinu polega na adhezji do białek powierzchniowych uszkodzonych błon śluzowych i tworzeniu wraz z nimi powłoki ochronnej. Kolejnym preparatem, który znalazł zastosowanie w profilaktyce, jak i leczeniu powikłań radio- i chemioterapii jest sztuczna ślina. Jest to płyn zawierający mucynę o składzie podobnym do ludzkiej mucyny ślinowej. Po podaniu tworzy na błonach śluzowych cienką ochronną powłokę, która utrudnia adhezję drobnoustrojów do jej powierzchni. Ponadto ułatwia takie funkcje jak: żucie, połykanie, mówienie. Zapobiega również uszkodzeniu zębów i dziąseł. Zastosowanie w leczeniu miejscowym zmian zapalnych w obrębie jamy ustnej znalazła również fizykoterapia. Miejscowe użycie laseroterapii przyspiesza gojenie się uszkodzonych tkanek.

U pacjentów w okresie neutropenii dodatkowo stosuje się antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania, leki przeciwgrzybicze podawane ogólnie. U pacjentów w trakcie chemio- i radioterapii lub w okresie leukopenii po leczeniu przeciwnowotworowym pojawienie się zmian opryszczkowych jest wskazaniem do włączenia leczenia ogólnego acyclovirem.

Biorąc pod uwagę, że bardzo często obraz śluzówek jamy ustnej jest odzwierciedleniem stanu śluzówki całego przewodu pokarmowego, konieczna staje się całkowita suplementacja parenteralna. Prawidłowa podaż kalorii, wszystkich składników odżywczych i płynów jest niezbędna do prawidłowego przebiegu procesów gojenia.

Ważnym elementem leczenia zapaleń jamy ustnej są leki przeciwbólowe. Powinny być one dostosowane do stopnia nasilenia bólu i wdrażane zgodnie z drabiną analgetyczną, do leków narkotycznych włącznie.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Program mistrza W siedem tygodni do doskonałości

ESMO Podręcznik stanów nagłych w onkologii

Po odjęciu piersi

Piśmiennictwo

1. Barasch A., Peterson D.E.: Risk factors for ulteracive oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol. 2003; 39; 91-100. 2. Catane R., et al.: Podręcznik postępowania w zaawansowanej chorobie nowotworowej. MediPage, 2007. 3. Chmielik M.: Otolaryngologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2001. 4. Górska R., et al.: Zakażenie HIV i zespół nabytego upośledzenia odporności. Nowa Stom., 2000, 13 (3). 5. Grzegorczyk-Jaźwińska A., et al.: Stan błony śluzowej i przyzębia u pacjentów przed i po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych. Nowa Stom., 2003, 23 (1). 6. Hay K.D.: Candidiosis of the oral cavity. Recognition and management. Drugs, 1988, 36, 633. 7. Kosmidis P.A., et al.: Podręcznik stanów nagłych w onkologii. MediPage, 2006. 8. Krzakowski M.: Onkologia Kliniczna. Borgis, 2001. 9. Laskus-Perendyk A., et al.: Zmiany w jamie ustnej pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego. Nowa Stom., 2000, 12 (1-2). 10. Mead G.M.: Management of oral mucosis associated with cancer chemotherapy. Lancet, 2002; 359: 815-816. 11. Naumann H.H.: Diagnostyka różnicowa w otolaryngologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 12. Nowak M., et al.: Współczesne możliwości w diagnozowaniu aft nawracających (RAS). Nowa Stom., 2002, 21 (3). 13. Olczak-Kowalczyk D., et al.: Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne.; Nowa Stom., 2003, 26 (4). 14. Plevova P.: Prevention and treatment of chemotherapy-and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral Oncol. 1999; 34; 453-70. 15. Zielnik-Jurkiewicz B., et al.: Zapalenia jamy ustnej. Klinika Pediatryczna Vol.14 No 3, 312-319.

otrzymano: 2006-08-22
zaakceptowano do druku: 2006-09-25

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Wypych
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
AM w Warszawie
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel. 0-22 629-06-44
e-mail: agawypych@poczta.onet.pl

Nowa Medycyna 1/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2007:

- reklama -