Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2007, s. 52-56
*Anna Bronikowska-Kolasa1, Adam Borzęcki1, Franciszek Szubstarski2, Marcin Kolasa2
Ziarniniak twarzy – opis przypadku
Granuloma faciale – a case report
1Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Med-Laser” w Lublinie
Kierownik Zakładu: dr n. med. Adam Borzęcki
2Pracownia Histopatologii 1 Szpitala Wojskowego w Lublinie
Kierownik Pracowni: dr n. med. Franciszek Szubstarski
Streszczenie
Granuloma faciale ( granuloma eosinophilicum) is un uncommon inflamatory skin condition of unknown pathogenesis, characterised by reddish brown papules, nodules or plaques that usually involve the facial area and in some cases an unacceptable cosmetic apperance. Extrafacial lesions are rare. Granuloma faciale is often clinically misdiagnosed. The most frequent histopatologic features are the presence of a grenz zone, eosinophils, neutrophils and teleangiectases. Vascular changes are frequent, presented by leucocytoclastic vasculitis and extensive fibrin deposition. Numerous medical and surgical treatments of granuloma faciale have been used with varying degrees of success including laser therapy, surgical excision, dermabrasion, cryosurgery, intralesional corticosteroids, antimalarials, dapsone, tacrolimus and others. A 66-year-old woman with rheumatoid arthritis and solitary, sharply circumscribed, firm purple-brown nodule localized on the tip of the nose and typical histopatological findings is presented. We describe a variety of treatment options available for granuloma faciale.
Ziarniniak twarzy (Granuloma eosinophilicum faciei) to przewlekła zapalna dermatoza o nieznanej etiologii, którą charakteryzują bezobjawowe czerwonobrązowe ogniska, dobrze odgraniczone od otoczenia, najczęściej zlokalizowane na twarzy, jakkolwiek istnieją doniesienia o lokalizacji pozatwarzowej.
Termin granuloma faciei został po raz pierwszy użyty w 1937 roku celem opisania ogniskowego owrzodzenia warg i okolicy odbytu, w przebiegu gruźlicy, przez Cobane´a i wsp. Lever i Lepper w 1950 roku podzielili ziarniniaka eozynofilowego skóry na trzy grupy. Pierwsza obejmuje przypadki współistnienia zmian skórnych i ognisk ziarniniaka eozynofilowego zlokalizowanych w układzie kostnym (histiocytioza X), druga to przypadki zmian skórnych o charakterze bezobjawowych purpurowych plam zlokalizowanych na twarzy. Ostatnia grupa zawiera pozostałe przypadki w przebiegu różnych schorzeń z obecnością eozynofili w naciekach ziarniniakowych. Pierwszy opis ziarniniaka eozynofilowego został podany przez Pinkusa w 1952 roku (1).
Ziarniniak twarzy to dobrze odgraniczone od skóry otaczającej czerwono-brunatne ogniska, nie ulegające rozpadowi, na ogół nie powodujące objawów podmiotowych, ustępujące bez pozostawienia blizn. Wykwity mogą mieć charakter grudek, guzków, blaszek, zazwyczaj pojedynczych, chociaż obserwowano także przypadki licznych lub rozsianych zmian (2).
Zmiany zwykle są uniesione, o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Barwa wykwitów jest różna: od czerwonej lub purpurowej do brązowej, może ciemnieć pod wpływem ekspozycji na światło słoneczne. Powierzchnia wykwitów jest gładka, z widoczną akcentacją mieszków włosowych lub teleangiektazjami. Rzadko obecne są owrzodzenia lub strupy na powierzchni zmiany. Ogniska te rozwijają się bardzo powoli, możliwe jest samoistne ustępowanie zmian. Istnieją doniesienia o współistniejących objawach subiektywnych takich jak świąd, tkliwość, pieczenie skóry (3, 4, 5, 6).
Bardzo rzadko współistnieją ogniska ziarniniaka eozynofilowego na błonie śluzowej jamy ustnej lub górnych dróg oddechowych (4).
Ziarniniak twarzy najczęściej występuje u osób dorosłych, w większości u mężczyzn rasy białej, w wieku średnim (40-60 lat) (5).
Opis przypadku
Przedstawiamy przypadek 66-letniej kobiety ze zmianami skórnymi typu ziarniniaka eozynofilowego twarzy oraz współistniejącym reumatoidalnym zapaleniem stawów o wieloletnim przebiegu.
Pacjentka z 20-letnim wywiadem reumatoidalnego zapalenia stawów, wielokrotnie hospitalizowana w Klinice Reumatologii Akademii Medycznej w Lublinie. W lipcu 2005 r. pacjentka po raz kolejny hospitalizowana. Przyczyną przyjęcia były wówczas masywne obrzęki kończyn dolnych, dotychczas nie obserwowane u pacjentki. Na podstawie obserwacji szpitalnej rozpoznano wówczas amyloidozę (na podstawie biopsji jelita grubego) oraz objawowy zespół nerczycowy. Rozpoczęto leczenie Endoxanem dożylnie (od lipca 2005 r. do stycznia 2006 r.). Łącznie pacjentka otrzymała 6 pulsów do sumarycznej dawki 3,3 g oraz Encortonem w dawce 20 mg/dobę. Mimo stosowanego leczenia obserwowano utrzymywanie się objawów zespołu nerczycowego.
W styczniu 2006 r. niezależnie od terapii reumatoidalnego zapalenia stawów pacjentka zgłosiła się do Poradni Dermatologicznej z powodu występującej od dziesięciu lat zmiany w okolicy grzbietu nosa, o charakterze guzowatym, barwy purpurowo-brunatnej, o średnicy około 5 cm. W części centralnej zmiany znajdowało się owrzodzenie o średnicy ok. 2 cm, lejowato zagłębione (ryc. 1).
Ryc. 1. Zmiana o charakterze guzowatym z owrzodzeniem w części centralnej – stan przed leczeniem.
Obwodowo przechodziło ono w uniesiony znacznie naciek zapalny, sinoczerwony do brunatnego, z silnym świądem. Pobrano wycinek skórno-naskórkowy do badania histopatologicznego. Z biopsji rozpoznano ziarniniaka kwasochłonnego.
W nadesłanym do Pracowni Histopatologicznej wycinku skórno-naskórkowym występował niezmieniony naskórek oraz bogaty poliklonalny naciek zapalny zlokalizowany w skórze właściwej. Naciek złożony był z licznych granulocytów, plazmocytów, eozynofili zgrupowany szczególnie wokół naczyń krwionośnych (ryc. 2, 3, 4). Cechą charakterystyczną jest zajęcie skóry z tzw. strefą graniczną (niem. Grenz zone) – tj. między naskórkiem, a naciekiem występuje niezmieniona powierzchowna strefa warstwy brodawkowatej skóry właściwej. Mogą być także zajęte mieszki włosowe oraz występuje gąbczasty obrzęk naskórka.
Ryc. 2. Ziarniniak twarzy – naciek komórek zapalnych złożonych z granulocyówy kwasochłonnych i obojętnochłonnych oraz limfocytów (H+ E, pow. 100x).
Ryc. 3. Ziarniniak twarzy – naczynia krwionośne zbudowane z niedojrzałych komórek śródbłonkowych, wokół których znajduje się naciek zapalny (H+ E, pow. 200x).
Ryc. 4. Ziarniniak twarzy – włóknienie w części centralnej zmiany. (H+ E, pow. 200x).
Wykonano próbne odparowanie zmiany laserem CO2 z niewielkim efektem terapeutycznym.
W kwietniu 2006 r. pacjentka ponownie przyjęta do Kliniki Reumatologii z powodu zaostrzenia zespołu nerczycowego.
Badaniem przedmiotowym nie stwierdzano wykładników aktywności choroby podstawowej tj. reumatoidalnego zapalenia stawów. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy występowały – morfologia: erytrocyty – 5,1 mln, leukocyty – 114,5 tys., trombocyty – 433 tys., w rozmazie leukocytów – granulocyty obojętnochłonne – 54,1%, granulocyty kwasochłonne – 0,8%, zasadochłonne – 0,7%, limfocyty – 35,6%, monocyty – 6,4%. OB. 71/h, białkomocz dobowy 8546,2 g/24 h, białko całkowite 4,3 g/dl, albumina 1,95 g/dl, cholesterol całkowity – 414 mg/dl, trójglicerydy 260 mg/dl, aCCP – 96,7 (przy normie do 5 IU/ml). W rtg rąk i stóp – zmiany charakterystyczne dla rzs. IV stopnia. Uprzednio chora obserwowana w kierunku ziarniniaka Wegenera w warunkach oddziału reumatologicznego (biopsja skóry, CT twarzoczaszki; stwierdzono obecność polipa w obrębie zatoki szczękowej lewej i pobrano wycinek do badania histopatologicznego ze zmiany, przeciwciała cANCA i pANCA były ujemne). Obserwacja w kierunku ziarniniaka Wegenera okazała się ujemna.
Ze względu na brak efektu leczenia i utrzymujący się białkomocz w maju 2006 roku włączono do terapii Equoral w dawce dobowej 2 x 100 mg i Encorton 15 mg. Pacjentka zauważyła powolne cofanie się zmian naciekowych (ryc. 5).
Ryc. 5. Stan po zastosowanej terapii – widoczna blizna w okolicy grzbietu nosa.
Dyskusja
Ziarniniak twarzy występuje w postaci dobrze odgraniczonych od otoczenia ognisk o charakterze naciekowym lub guzkowym, barwy czerwono-brązowej, szkarłatnej lub cielistej. Ujścia mieszków włosowych są wyraźnie widoczne; niekiedy obecne są teleangiektazje lub złuszczanie na powierzchni wykwitów (4, 5, 6). W większości zmiany są bezobjawowe.
Ogniska zwykle zlokalizowane są najczęściej na twarzy, na nosie, czole, policzkach, lecz możliwe są także inne lokalizacje. W badaniu 38 przypadków GF u pięciu pacjentów zmiany zlokalizowane były na skórze owłosionej głowy, ramionach i plecach (1). Szczególnie często ogniska występują w okolicach skóry poddanej stałej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, niektóre ulegają podrażnieniu pod wpływem UV. Zgodnie z dostępną literaturą uważa się, że GF wykazuje predylekcję do skóry twarzy: skrzydełek (30%) i grzbietu (7%) nosa, policzków (22%), skroni (22%), czoła (15%) i małżowiny usznej – 4% (7).
Pedace i Perry opisali 21 przypadków GF w materiale Kliniki Mayo od 1945 do 1965 roku. Stwierdzili częstsze występowanie ognisk GF na twarzy (nos, czoło, policzki, okolica małżowiny usznej i zauszna), rzadziej obserwowali zmiany na przedramionach (8).
Lokalizacja pozatwarzowa GF jest bardzo rzadka. Zwykle zmiany obecne są na tułowiu i wyprostnych powierzchniach kończyn, mogą być pojedyncze lub mnogie. Tego typu umiejscowienie zmian stwarza trudności diagnostyczne. Jednostką trudną do różnicowania z powodu podobnego obrazu klinicznego i histopatologicznego jest erythema elevatum diutinum (EED). Niektórzy autorzy uważają te dwie jednostki chorobowe za odmiany tego samego schorzenia (1). Obie są rzadkim rodzajem przewlekłego zapalenia drobnych naczyń skóry, ale istnieje wiele różnic. EED charakteryzuje się występowaniem licznych płasko-wyniosłych nacieków i zmian rumieniowych, umiejscowionych na powierzchniach grzbietowych rąk oraz po stronie mięśni prostowników stawów (1, 6). Rzadko obecne są pęcherze lub krwotoczne strupy na powierzchni wykwitów. W charakterystycznym obrazie histopatologicznym obserwuje się gęsty naciek okołonaczyniowy, utworzony głównie z neutrofili, z niewielką ilością eozynofili, komórek plazmatycznych i mononuklearnych. Komórki śródbłonka naczyń są obrzęknięte, ściany naczyń otoczone warstwą eozynofili. W przeciwieństwie do GF rzadko obserwuje się strefę graniczną niezmienionego kolagenu, naskórek może być także zajęty. Istnieje związek EED ze szpiczakiem mnogim, gammapatiami monoklonalnymi (IgA), innymi złośliwymi procesami rozrostowymi układu krwiotwórczego. W leczeniu bardzo dobre wyniki osiąga się stosując dapson (1, 6, 7).
Diagnostyka różnicowa ziarniniaka eozynofilowego, oprócz EED obejmuje sarkoidozę, toczeń rumieniowaty, rumień trwały, ziarniniaka obrączkowatego, ziarniniaka typu ciała obcego, grzybicę twarzy, reakcję po ukąszeniu przez owada, wielopostaciowe osutki świetlne, mastocytoma, nacieki limfocytowe, chłoniaki, ziarniniaka grzybiastego, raka podstawnokomórkowego, histicytozę X, amyloidozę (odmiana guzkowa), ostrą neutrofilową dermatozę gorączkową ( acute febrile neutrophilic dermatosis), trądzik różowaty (1, 4, 5, 9, 10). Opisywano przypadki ziarninika eozynofilowego imitującego rhinophyma (11, 12).
Ta odmiana choroby rozwija się po wielu latach, charakteryzuje się guzowatymi ogniskami zlokalizowanymi na skórze nosa, klinicznie bardzo trudnymi do zróżnicowania z rhinophyma. Jest to bardzo rzadka jednostka chorobowa. W opisanych dotychczas przypadkach skuteczność terapeutyczną daje usunięcie chirurgiczne zmiany, w jednym przypadku klofazymina stosowana przez 5 miesięcy w dawce 300 mg/dzień (11).
Histopatologia
W obrazie histopatologicznym GF w skórze właściwej widoczny jest oprócz leukocytoklastycznego zapalenia naczyń, gęsty naciek zapalny złożony z limfocytów, histiocytów, granulocytów obojętnochłonnych i licznych eozynofili. Naciek zwykle znajduje się w górnych 2/3 skóry właściwej. Złogi włóknika obserowane wokół naczyń krwionośnych potwierdzają współistnienie zapalenia naczyń. Naskórek jest wolny od zmian. Cechą charakterystyczną jest występowanie strefy granicznej pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą (13).
W różnicowaniu obrazu mikroskopowego należy uwzględnić erythema elevatum diutinum, chłoniaka skóry, leukocytoklastyczne zapalenia naczyń innego typu, reakcję na ukąszenie owada (1).
Przyczyna choroby jest nieznana. Sugerowano infekcyjną etiologię schorzenia, jednak nie zidentyfikowano żadnego mikroorganizmu odpowiedzialnego za wywoływanie zmian. Podkreśla się ekspozycję na słońce jako czynnik prowokujący. Wykwity zlokalizowane są najczęściej w okolicach eksponowanych na UV i zmieniają barwę na ciemniejszą pod wpływem światła słonecznego. Immunofluorescencja bezpośrednia wykazuje złogi IgG, IgA, IgM, składniki dopełniacza C3c i C1q w strefie błony podstawnej i wokół naczyń krwionośnych (5, 10, 14).
Smoller i Bertz na podstawie badania immunofenotypowego subpopulacji limfocytów w GF stwierdzili, że w patogenezie ziarniniaka eozynofilowego ważną rolę odgrywa interferon gamma (15).
Leczenie
Ziarniniak twarzy jest oporny na leczenie. Zmiany skórne utrzymują się przewlekle, chociaż niekiedy mogą samoistnie ustępować. Nie ma jak do tej pory zadowalającej metody leczenia. Schematy postępowania leczniczego w ziarniniaku twarzy możemy podzielić na dwie główne kategorie: techniki destrukcyjne oraz leki antyproliferacyjne i działające przeciwzapalnie.
Pierwsza grupa obejmuje wiele wariantów. Usunięcie chirurgiczne zmian, częste w przeszłości, obecnie nie jest zalecane ze względu na nawrotowość schorzenia. Podobnie jest z radioterapią, komórki ziarniniaka są oporne na tego typu leczenie. Krioterapia i dermabrazja są opisywane jako skuteczne metody leczenia, także w połączeniu z doogniskowym podawaniem kortykosteroidów (5, 16).
W licznych opisywanych przypadkach GF skuteczna jest terapia laserowa. W literaturze opisywano efektywne leczenie ognisk GF przy pomocy lasera CO2, argonowego, impulsowego barwnikowego 585 nm. Ten ostatni stosowany jest z dobrą skutecznością w leczeniu naczyniaków płaskich typu „port wine”. W przypadku GF celem dla promienia laserowego jest oksyhemoglobina. W licznych doniesieniach wskazuje się na skuteczność tego rodzaju terapii, bez nawracania zmian skórnych. Ten typ lasera wykazuje się najniższym ryzykiem wystąpienia bliznowacenia, w przeciwieństwie do lasera CO2 (1, 17, 18).
Leczenie ogólne obejmuje podawanie soli złota, kolchicynę, izoniazyd, leki przeciwmalaryczne, dapson (w dawce 100-200 mg/dobę przez ok. 4 m-ce) i klofazyminę (1, 4, 10, 11, 19).
W leczeniu miejscowym dobre efekty uzyskuje się przez doogniskowe podawanie kortykosteroidów lub miejscowe zastosowanie 0,1% takrolimusu (1, 14, 20).
W przedstawionym przypadku GF próba usunięcia ogniska chorobowego laserem CO2 okazała się nieskuteczna. W leczeniu zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów zastosowano cyklosporynę w dawce 2 x 100 mg dziennie i prednison w dawce 15 mg dziennie. Pacjentka zauważyła powolne cofanie się zmian naciekowych. Uzyskano ustąpienie ogniska GF z pozostawieniem blizny. Pacjentka pozostaje pod kontrolą poradni dermatologicznej, nie obserwowano ponownego pojawienia się zmian chorobowych.
Piśmiennictwo
1. Radin D.A., Mehregan D.R.: Granuloma faciale: distribution of the lesions and review of the literature. Curtis 2003; 72: 213-219. 2. Rusin L.J., et al.: Disseminated granuloma facile. Arch. Dermatol., 1976; 1 12: 1575-1577. 3. Grill M.A., Aton J.K.: Facial granuloma responsive to dapson therapy. Arch. Dermatol., 1982; 118: 332-335. 4. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa PZWL, 2006, 333-334. 5. Braun-Falco O., et al.: Dermatologia tom II, Lublin, Wydawnictwo Czelej, 2004, 1310-1311. 6. du Vivier A.: Atlas dermatologii klinicznej. Wrocław, Wyd. Medyczne Urban&Partner, 2005, 400-401. 7. Roustan G., et al.: Granuloma faciale with extrafacial lesions. Dermatology 1999; 198: 79-82. 8. Pedace F.J., Perry H.O.: Granuloma facile, a clinical and histopatological review. Arch. Dermatol., 1966; 94: 387-395. 9. Kolbusz R.V., Pearson R.W.: A solitery plaque of the hecek-granuloma faciale. Arch. Dermatol., 1993; 129: 634-637. 10. Wiederkehr M., Schwartz R.A.: Granuloma faciale. 2006, http://www.emedicine.com/derm/topic170.htm. 11. Gomez de la Fuente E., et al.: Granuloma faciale mimicking rhinophyma: response to clofazimine. Acta. Derm. Veneorol., 2000; 80: 144. 12. Requena C., et al.: Rhinophyma-like granuloma faciale. JEADV 2006; 20: 881-882. 13. McKee P.H.: Atlas patologii skóry. Wrocław, Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, 2003, 49-50. 14. Barnabas M.A., et al.: Direct immunofluorescence in granuloma faciale: a case report and review of literature. J. Cutan. Pathol., 2006; 33: 508-511. 15. Smoller B.R., Bertz J.: Immunophenotypic analysis suggests that granuloma faciale is a gamma-interferon mediated process. J. Cutan. Pathol. 1993; 20: 442. 16. Panagiotopoulos A., et al.: Assessment of the efficacy of cryosurgery in the treatment of granuloma faciale. Br. J. Dermatol., 2006; 154: 357-360. 17. Elton D.M.: Treatment of granuloma faciale with pulse dye laser. Cutis 2000; 65: 97-98. 18. Cheng S.T., Laningan S.W.: Granuloma faciale treated with the pulsed-dye laser: a case series. Clin. Dermatol., 2005; 30: 373-375. 19. Verma R., et al.: Keloidal granuloma faciale with extrafacial lesions. Indian. J. Dermatol. Veneorol Leprol [serial online] 2005; 71: 345-347. 20. Mitchell D.: Successful treatment of granuloma faciale with tacrolimus. Dermatol. Online J. 2004; 10:23.
otrzymano: 2007-08-14
zaakceptowano do druku: 2007-08-22

Adres do korespondencji:
*Anna Bronikowska-Kolasa
NZOZ „MED-LASER”
ul. Młyńska 14a, 20-406 Lublin
tel. 0-81 532-90-90
e-mail: ab261@wp.pl

Nowa Medycyna 3/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna