Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2007, s. 57-60
*Janina Szklanny1, Renata Miturska2, Wojciech Cielica3
Znamiona naskórkowe linijne, postacie i leczenie
Linear epidermal nevuses, types and treatment
1SP ZOZ Poradnia Dermatologiczna w Lubaczowie
Kierownik SP ZOZ: lek. med Jacek Korzeniowski
2Klinika Dermatologiczna Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska
3Oddział Dermatologiczny 1 Szpitala Wojskowego w Lublinie
Ordynator Oddziału: lek med. Krystyna Bańka
Streszczenie
Linear epidermal nevuses are congenital lesions, generally of linear or one-sided system connected with mild proliferation of epidermis. There are several types of clinical forms: soft verrucous nevus, hard verrucous nevus, Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus, horny nevus. These are mild lesions; yet they can lead to serious cosmetic problems which are often hard to remove.
Linijne znamię naskórkowe (linear epidermal nevus) zostało opisane po raz pierwszy przez Baerensprung w 1863 roku jako naevus unius lateralis. Są to zmiany wrodzone, obecne najczęściej już przy urodzeniu, ale niekiedy mogą się pojawiać dopiero w dzieciństwie. W pierwszym okresie choroby mają one wygląd ograniczonych obszarów nadmiernej pigmentacji nie wystających ponad powierzchnie skóry, gładkich, przebarwionych plamek lub grudek w kolorze skóry, w późniejszym okresie choroby przybierają postać brodawkowatą. Przebarwienia spowodowane są niewielkim nadmiernym rogowaceniem. Znamiona naskórkowe mogą występować w każdym miejscu skóry, także w okolicy odbytowej i moczowo-płciowej (1). Często zlokalizowane są na twarzy i szyi, owłosionej skórze głowy, tułowiu lub kończynach. Najczęściej tworzą się zmiany o układzie linijnym i jednostronnym, wzdłuż linii Blaschko, nie przekraczają linii środkowej ciała. Mogą być pojedyncze klinicznie przypominające rogowacenie łojotokowe, brodawki lub mnogie, czasem uogólnione, zajmujące znaczne obszary skóry, utrzymujące się trwale przez całe życie. Czasem mają układ linijny, wirowaty, prążkowy, często mają charakter uogólniony obejmując znaczne powierzchnie ciała. Znamiona pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, rosną wraz z chorym i nie ulegają regresji. Czasami mogą się nasilać i zanikać zwłaszcza w przypadku zapalnego linijnego brodawkowatego znamienia naskórkowego, któremu może towarzyszyć ból, pieczenie i nadżerki, jednak nigdy nie ustępują całkowicie. Do rzadkości należą doniesienia o rozwoju nowotworu złośliwego w znamieniu naskórkowym. Opisywane są pojedyncze przypadki rozwoju rogowiaka kolczystokomórkowego (2), raka podstawnokomórkowego (3) i kolczystokomórkowego w miejscu zmian chorobowych (4). Mogą wykazywać związek z innymi wadami rozwojowymi, najczęściej ośrodkowego układu nerwowego, kostnego, narządu wzroku oraz z niektórymi zaburzeniami rozwojowymi, np. z zespołem Proteusa, zespołem CHILD, zespołem McCune-Albrighta, zespołem Klippla-Trenaunaya (5-9).
Etiologia
Uważa się, że znamiona naskórkowe są spowodowane występowaniem mutacji somatycznych prowadzących do mozaikowatości genetycznej, polegającej na występowaniu dwóch lub większej liczby heterogennych komórek rozwijających się w obrębie jednej zygoty (5, 9).
Obraz histopatologiczny
W badaniu histopatologicznym możemy obserwować znaczną różnorodność. Najczęściej stwierdza się hyperkeratozę, akantozę i papillomatozę. Niektóre ze znamion mogą wykazywać cechy akantolizy i dyskeratozy przypominając obraz choroby Dariera.
Czasem można stwierdzić obraz epidermolizy z hyperkeratozą przypominający wrodzoną pęcherzową erytrodermię ichtiotyczną. W tych przypadkach stwierdzono mutacje w obrębie genów dla keratyny 1 lub 10 (5, 7-10).
Wyróżnia się kilka odmian klinicznych znamion naskórkowych. Ta klasyfikacja nie jest ostateczna, ponieważ znamiona naskórkowe mogą być jednocześnie twarde, linijne i zmienione zapalnie.
1. Miękkie brodawkowate znamię naskórkowe – jest to najczęściej zmiana o małych wymiarach, barwy cielistej lub szarej o miękkiej aksamitnej powierzchni. Pojedyncze grudki tworząc skupiska podobne są do brodawek starczych (9, 11).
2. Znamię brodawkowate twarde – jednostronne, o układzie segmentarnym, zlokalizowane jest najczęściej na tułowiu i/lub kończynach.
Są to wyniosłe lub płasko-wyniosłe zmiany barwy skóry prawidłowej, jasno- lub ciemno brunatne, o brodawkowatej powierzchni (5, 9, 11, 12).
3. Zapalne linijne brodawkowate znamię naskórkowe (ILVEN – Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus) – jest to szczególna postać znamienia naskórkowego przebiegająca z obecnością stanu zapalnego i nasilonym świądem. ILVEN może nasilać się i zanikać zwłaszcza w postaci łuszczycopodobnej. Wg Altmana i Mehregana do kryteriów diagnostycznych ILVEN zalicza się:
– wczesny początek – w 75% przypadków przed 5 rokiem życia,
– częstsze występowanie u płci żeńskiej (4 x częściej),
– częsta lokalizacja na lewej kończynie dolnej i pośladkach,
– świąd,
– obraz histopatologiczny przypominający łuszczycę, charakterystyczny jest układ obszarów parakeratotycznych z widocznym łuszczycopodobnym przerostem naskórka, nieznacznym obrzękiem gąbczastym oraz egzocytozą limfocytów,
– brak tendencji do samoistnej regresji i oporność na leczenie.
Zmiany mają charakter linijnych, swędzących ognisk rumieniowych ze złuszczaniem powierzchni, mogą przypominać ogniska łuszczycy o układzie linijnym. Od łuszczycy odróżnia je brak mikroropni Munro oraz brak ekspresji inwolukryny w naskórku w ILVEN (4, 5, 8, 9, 13, 14). Za związkiem z łuszczycą przemawia udział w patogenezie cytokin IL-6, IL-1, TNF-alfa, ICAM-1 (14, 15).
4. Znamię rogowe (nevus corniculatus) – jest to najrzadziej spotykana postać znamienia naskórkowego. W obrazie klinicznym stwierdza się bardzo nasilone rogowacenie, z tworzeniem grubych brodawkowatych narośli, a także tworów nitkowatych (5). W badaniu histopatologicznym widoczne są ogniska akantolizy z zagłębieniami w naskórku wypełnionymi zbitą keratyną.
5. Znamię naskórkowe CHILD (CHILD epidermal nevus) – odmiana ta charakteryzuje się wrodzoną hemidysplazją, jednostronną erytrodermią ichtiotyczną oraz wadami kończyn. Mogą występować wszystkie te zaburzenia ale może być tylko postać skórna. Zmiany umiejscowione są jednostronnie, nie przekraczają linii środkowej ciała z najczęstszym zajęciem fałdów zgięciowych. Mają one charakter ognisk rumieniowych pokrytych żółtymi łuskami hiperkeratotycznymi i niekiedy czopami rogowymi. Ta odmiana znamienia występuje tylko u kobiet, ponieważ gen odpowiedzialny za wystąpienie choroby zlokalizowany jest na chromosomie X (5).
Wyróżniono klinicznie zespół znamienia naskórkowego, który stanowi skojarzenie znamienia naskórkowego z innymi wadami rozwojowymi.
Wyróżniono 4 odmiany kliniczne zespołu – wg Michałowskiego (6, 8):
1. postać czteroobjawową – zmiany skórne, kostne, nerwowe i oczne.
2. postać trójobjawową – zmiany skórne, kostne i nerwowe.
3. postać dwuobjawową – zmiany skórne i kostne.
4. postać jednoobjawową – występowanie linijnego, brodawkowatego znamienia naskórkowego.
Diagnostyka różnicowa
– brodawkujący neurodermit – różni się zliszajowaceniem, świądem i występowaniem w późniejszym okresie życia.
– liszaj płaski brodawkujący – różni się świądem oraz występowaniem w późniejszym okresie życia, rozstrzyga obecność typowych zmian liszaja płaskiego w innych lokalizacjach oraz badanie histologiczne.
– liszaj pasmowaty – różni się zapalnymi wykwitami grudkowymi i samoistnym ustępowaniem w ciągu kilku miesięcy (16).
Leczenie
Znamiona naskórkowe utrzymują się przez całe życie, nie mają tendencji do samoistnego ustępowania i stanowią przede wszystkim problem kosmetyczny zwłaszcza na skórze twarzy i szyi. Są zmianami łagodnymi, chociaż Ichikawa i wsp. opisali pojedynczy przypadek raka kolczystokomórkowego w obrębie znamienia (4). Leczenie znamion naskórkowych konieczne jest ze wskazań kosmetycznych.
W leczeniu stosowano wiele różnych metod, o zróżnicowanej skuteczności oraz dostępności, jednak żadna z nich nie okazała się w pełni zadowalająca. W leczeniu znamion naskórkowych stosowano: chirurgiczne usunięcie zmiany (5, 9, 12, 13), elektrokoagulację, kriopterapię, dermabrazję, laser CO2, laser barwnikowy, tretinoinę, 5-fluorouracyl, acytretynę, kalcipotriol, ditranol, podofilinę (7, 13-15), leki keratolityczne (5, 13).
Podczas stosowania metod zachowawczych nie udawało się uzyskać pełnego wyleczenia, z kolei po chirurgicznym usunięciu zmiany pozostają blizny. Mechanizm działania poszczególnych metod nie zawsze został w pełni poznany. Na przykład kalcipotriol może wpływać na wytwarzanie i działanie cytokin oraz normalizować różnicowanie komórek naskórka, 5-fluorouracyl działa antyproliferacyjnie. Niektóre ze stosowanych dawniej sposobów leczenia mają obecnie tylko znaczenie historyczne.
W opinii wielu autorów najskuteczniejszym sposobem leczenia zmian linijnych na niewielkiej powierzchni jest usunięcie znamienia poprzez wycięcie chirurgiczne, jednak przy całkowitym wycięciu rozległych zmian istnieje konieczność pokrycia ubytku wolnym przeszczepem skóry, co może się wiązać z powstaniem nie kosmetycznej blizny (13, 17). Bardzo obiecujące wyniki uzyskuje się przy użyciu laserów. W leczeniu znamion używano różnych rodzajów laserów, między innymi: lasera CO2, lasera barwnikowego. Landthalter i wsp. z powodzeniem stosowali laser argonowy u pacjentów ze zlokalizowanym znamieniem naskórkowym brodawkowatym. Także Hohenleutner i Landhaler uzyskali bardzo dobre wyniki stosując laser argonowy u większości pacjentów ze znamieniem powierzchownym, natomiast nie uzyskano satysfakcjonujących efektów u chorych ze znamieniem brodawkowatym.
Inną metodą leczenia laserem znamion naskórkowych jest wykorzystanie lasera pulsacyjnego Er:YAG, który operuje falą o długości 2940 nm, mającą właściwości silnej absorpcji przez wodę zawartą w tkance, podobnie jak przy usuwaniu laserem CO2.
Energia impulsu koncentruje się na ablacji a strefa uszkodzenia termicznego jest niewielka, co minimalizuje możliwość powstania bliznowacenia i stosunkowo szybki proces gojenia. Tego typu laserem można usuwać zmiany powierzchowne z bardzo dobrym efektem kosmetycznym (18).
W przypadkach znamion naskórkowych dużych brodawkowatych, najlepszą metodą jest leczenie laserem CO2 (19, 20).
Michel i wsp. stosowali laser CO2 w leczeniu znamion naskórkowych brodawkowatych, uzyskując dobre efekty kosmetyczne przy zastosowaniu właściwych warunków technicznych. Zmiany płytkie cofały się całkowicie pozostawiając jedynie przebarwioną bliznę. Przy zbyt oszczędnych zabiegach obserwowano nawroty. Michel i wsp. uważają, że leczenie laserem CO2 jest skuteczniejsze w porównaniu z innymi laserami, ale jednocześnie obciążone większym ryzykiem powstawania blizn (7). Leczenie laserem jest nową, niezwykle obiecującą metodą leczenia naskórkowych znamion brodawkowatych.
Ryc. 1. Linijne znamie naskórkowe.
Ryc. 2. Linijne znamie naskórkowe.
Ryc. 3. Ilven.
Ryc. 4. Hiperkeratotyczne znamię naskórkowe.
Piśmiennictwo
1. Elaine C., et al.: Anogenital skin diseases of childhood. Pediatric Annals, 1997, 26, 321-331. 2. Rosen T.: Keratoacanthomas arising within a linear epidermal nevus. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1982, 8, 878-880. 3. Goldberg H.S.: Basal cell epitheliomas developing in a localized epidermal nevus. Cutis 1980, 25, 295-297. 4. Ichikawa T., et al.: Squamous cell carcinoma arising in a verrucous epidermal nevus, Dermatology, 1996, 193, 135-138. 5. Braun-Falco O., et al.: Dermatologia t. II, Gliński W., Wolska H. (red. wydania polskiego), Czelej, Lublin, 2002, 1321-1324. 6. Michałowski R.: Syndromatologia dermatologiczna, PZWL, Warszawa, 1984. 7. Michel J.L., et al.: Dermabrazja laserem CO2 w leczeniu linijnego brodawkowatego znamienia naskórkowego, Dermatologica, 2001, 4, 18-22. 8. Pawlaczyk M., et al.: Zespół znamienia naskórkowego – postać dwuobjawowa, Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1996, 505-510. 9. du Vivier A.: Atlas Dermatologii Klinicznej, 2002, 109-111. 10. Jabłońska S., Chorzelski T.: Histopatologia skóry, PZWL, 1965, 265. 11. Wąsik F., Białynicki-Birula R.: Znamiona i zaburzenia barwnikowe. Dermatologia Pediatryczna. M. Miklaszewska, F. Wąsik (red.). Volumed, 2000, 491-493. 12. Plewińska H., et al.: Chirurgiczne postępowanie w przypadku rozległego i mnogiego znamienia naskórkowego brodawkowatego. Przegląd Dermatologiczny, 1971, 2, 199-203. 13. Zieliński T., Kruk-Jeronim J.: Znamiona naskórkowe linijne. Przegląd Dermatologiczny, 2005, 125-128. 14. Węgłowska J., et al.: Zapalna postać linijnego brodawkowego znamienia naskórkowego u bliźniąt, Dermatologia Kliniczna, 2003, 5, 4, 237-239. 15. Zvulunov A., et al.: Topical Calcipotriol for Treatment of Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Nevus: Arch. Dermatol., vol 133, 1997, 567-568. 16. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL, Warszawa 2005, 372. 17. Gur E., Zuker R.: Complex facial nevi: a surgical algorithm. Plast. Reconstr. Surg., 2000, 106, 25-35. 18. Pearson I.C., Parland C.C.: Leczenie znamion naskórkowych laserem pulsacyjnym erbowo-yagowym (Er:YAG). Dermatologica. 2005, 2, 54-58. 19. Molin L., Sarhammar G.: Perivulvar inflammatory linear verrucous epidermal nevus (ILVEN) treated with CO2 laser. Journal of Cutaneous Laser Therapy. 1999, 1, 53-56. 20. Boyce S., Alster T. S.: CO2 laser treatment of epidermal nevi long-term success. Dermatol Surg. 2002, 28, 611-614.
otrzymano: 2007-08-14
zaakceptowano do druku: 2007-08-22

Adres do korespondencji:
*Janina Szklanny
Poradnia Dermatologiczna w Lubaczowie
ul. Kopernika 1, 37-600 Lubaczów
tel. 0-16 632-35-12
e-mail: pszkl@o2.pl

Nowa Medycyna 3/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna