Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2008, s. 2-6
*Iwona Sudoł-Szopińska1, Małgorzata Kołodziejczak2, Justyna Radkiewicz3
Dyskutowana częstość poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu
Questionable frequency of obstetric anal sphincters defects
1Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Danuta Koradecka 2Odział Proktologii, Szpital na Solcu w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr hab. med. Małgorzata Kołodziejczak 3Szpital Bielański w Warszawie
Ordynator: prof. dr hab. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Vaginal delivery is a well-known cause of anal incontinence. Several risk factors have been suggested to affect the anal canal muscles, such as: primiparity, high infant birth weight, episiotomy, prolonged first and second stage of labour, specially when epidural analgesia was performed, malpresentation – occipitoposterior position, and specially the use of forceps and vacuum.
For many years, it has been shown that the frequency of such defect is very high and reaches 40% of women. Only recently, in 2004 a new study presented data on obstetric anal sphincters defects which verified such high statistics from the past. Our own studies are in line with recent data and showed no defects in asymptomatic women and single cases of obstetric anal sphincters defects in women with fecal incontinency. Importance of anal endosonography was indicated in this paper as a main imaging method enabling diagnosis of obstetric anal sphincters defects, frequently asymptomatic and not coexisting with high-grade peritoneum rupture, as well as planning reconstructive surgery of anal sphincters, including those coexisting with ano- or recto-vaginal fistulas. Opinions on importance of screening primiparas, especially following forceps delivery and trauma of the peritoneum were presented, as well, in order to diagnose anal sphincters defects and to reduce their further, cumulative trauma in the course of next delivery or proctologic surgery.
Problem niewydolności zwieraczy odbytu (nzo) dotyczy ok. 2% dorosłej populacji państw europejskich, głównie kobiet (1). Podstawową przyczyną nzo jest uszkodzenie zwieraczy odbytu, do którego dochodzi w trakcie (2):
– porodu – 60%,
– zabiegu chirurgicznego (np. hemoroidektomia, operacja szczeliny, przetoki odbytu) – 16%,
– łącznie porodu i operacji – 9%,
– urazu mechaniczego (np. zgwałcenie, urazy wypadkowe) – 2%.
Obserwowane w endosonografii uszkodzenia zwieraczy można podzielić na kilka rodzajów (1,3-12):
– uszkodzenia ogniskowe, wśród których najczęściej spotykane są urazy poporodowe, typowo zlokalizowane w przednio-górnej części kanału odbytu oraz uszkodzenia powstałe w następstwie sfinkterotomii wewnętrznej, z reguły obejmujące około 20% obwodu zwieracza wewnętrznego odbytu (zwo),
– uszkodzenia wieloogniskowe, obejmujące cały obwód zwieraczy (np. po diwulsji metodą Lorda),
– uszkodzenia neurogenne, w następstwie atrofii lub włóknienia zwieraczy,
– pierwotna degeneracja zwo.
Najczęstszą przyczyną nietrzymania stolca i gazów jest uszkodzenie zwieraczy odbytu powstające w następstwie porodów pochwowych (tzw. uszkodzenie poporodowe). Od wielu lat autorzy zajmujący się tym problemem wykazywali, iż objawy inkontynencji po porodzie drogami natury zgłasza 13-25% pacjentek (a nawet, wg Nordeval S. i wsp. (13), 40-60%), w tym ok. 13% pierwiastek i ok. 23% wieloródek (14, 15, 16). Tak wysoki odsetek jest jednocześnie kwestionowany przez innych autorów (17), a i w praktyce ginekologicznej czy chirurgiczno-proktologicznej poporodowa niewydolność zwieraczy odbytu nie jest częstym problemem zgłaszanym przez pacjentki.
U 40% wieloródek do uszkodzeń dochodzi w czasie poprzednich porodów (18), co wskazuje, iż najbardziej narażone na urazy poporodowe są pierworódki. Kolejne porody zwiększają ryzyko uszkodzeń, mogą także spowodować, iż bezobjawowe dotychczas uszkodzenia zamanifestują się klinicznie (14, 15, 16, 19, 20).
Poza pierwszym porodem, do położniczych czynników ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu należą (2, 16, 17, 21, 22):
– porody zabiegowe – kleszcze, próżnociąg,
– poród dużego płodu,
– przedłużający się I i II okres porodu, zwłaszcza> 60 min.,
– położenie potylicowe tylne płodu,
– ułożenia odgięciowe płodu,
– nacięcie krocza, zwłaszcza pośrodkowe,
– zastosowanie oksytocyny podczas porodu,
– znieczulenie zewnątrzoponowe,
– blokada nerwu sromowego.
Należy jednak dodać, że do poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu dochodzi nawet w trakcie prawidłowych porodów i przez wiele lat pozostają one bezobjawowe, najprawdopodobniej z uwagi na kompensację uszkodzenia przez pozostałą masę zwieraczy, zwłaszcza mięsień łonowo-odbytniczy oraz to, że na odruch defekacji ma wpływ wiele innych czynników, m.in. czucie anorektalne, wartość kąta odbytowo-odbytniczego (tj. Parks´a), pojemność bańki odbytnicy (23, 24).
Poporodowe uszkodzenia mogą mieć charakter strukturalny lub neurogenny.
Uszkodzenie strukturalne ma typową lokalizację. Dotyczy przedniej ściany kanału odbytu, gdzie pierwotnie obejmuje zwieracz zewnętrzny odbytu (zzo), wtórnie uszkodzeniu ulega zwieracz wewnętrzny odbytu (1, 13, 5, 6, 16, 25, 26). Zdecydowana większość kobiet (ok. 80%) ma szczególne predyspozycje anatomiczne do uszkodzeń zwieraczy odbytu w tej lokalizacji, wykazują bowiem deficyt zzo w części głębokiej tego mięśnia na ścianie przedniej, a także jego ścieczenie na przednim obwodzie w zakresie pozostałych części zzo, tzn. powierzchownej i podskórnej. W związku z tym, do urazu zwieracza wewnętrznego dochodzi najczęściej w górnej części kanału, w której, z uwagi na brak zwieracza zewnętrznego na przedniej ścianie, stanowi on jedyną ochronę kanału odbytu (3, 6, 27, 28, 29).
Przyczyną uszkodzenia o charakterze neurogennym jest przerwanie (przecięcie) lub rozciągnięcie w czasie porodu nerwu (nerwów) sromowych i nerwów dna miednicy, powodujące odnerwienie zwieraczy i osłabioną ich kurczliwość. Z uwagi na fakt, iż nerwy te unerwiają mięśnie poprzecznie prążkowane (zzo i mięsień łonowo-odbytniczy), ten rodzaj uszkodzenia będzie się manifestował inkontynencją stolca.
Cytowane w piśmiennictwie zachodnim od wielu lat dane nt. częstości poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu zgodnie wskazywały, iż dochodzi do nich u 35% pierwiastek i 44% wieloródek. Najczęściej wymienianym czynnikiem traumatyzującym były kleszcze położnicze, po zastosowaniu których uszkodzenia zwieraczy obserwowano aż u 80% kobiet (chociaż istnieją prace (18) wskazujące na rzadsze występowanie tego powikłania po porodach z użyciem kleszczy) (ryc. 1, 2).
Ryc. 1. Stan po nacięciu krocza. Blizny w przednio-prawej części zwieracza zewnętrznego powodujące zniekształcenie obrazu zwieraczy i pociąganie zwieracza wewnętrznego w kierunku uszkodzenia (strzałki).
Ryc. 2. Przerwanie ciągłości zwieracza wewnętrznego na ścianie przedniej kanału odbytu, w części wysokiej (krzyżyki).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-04-07
zaakceptowano do druku: 2008-05-06

Adres do korespondencji:
*Iwona Sudoł-Szopińska
Centralny Instytut Ochorny Pracy – PIB
ul. Czerniakowska 16, 00-701 Warszawa
tel. (0-22) 623-32-74, fax (0-22) 623-32-82
e-mail: iwsud@ciop.pl

Nowa Medycyna 2/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna