Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/2008 » Dyskutowana częstość poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu
- reklama -
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2008, s. 2-6
*Iwona Sudoł-Szopińska1, Małgorzata Kołodziejczak2, Justyna Radkiewicz3
Dyskutowana częstość poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu
Questionable frequency of obstetric anal sphincters defects
1Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Danuta Koradecka 2Odział Proktologii, Szpital na Solcu w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr hab. med. Małgorzata Kołodziejczak 3Szpital Bielański w Warszawie
Ordynator: prof. dr hab. med. Romuald Dębski
Kierownik Oddziału: dr hab. med. Małgorzata Kołodziejczak 3Szpital Bielański w Warszawie
Ordynator: prof. dr hab. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Vaginal delivery is a well-known cause of anal incontinence. Several risk factors have been suggested to affect the anal canal muscles, such as: primiparity, high infant birth weight, episiotomy, prolonged first and second stage of labour, specially when epidural analgesia was performed, malpresentation – occipitoposterior position, and specially the use of forceps and vacuum.
For many years, it has been shown that the frequency of such defect is very high and reaches 40% of women. Only recently, in 2004 a new study presented data on obstetric anal sphincters defects which verified such high statistics from the past. Our own studies are in line with recent data and showed no defects in asymptomatic women and single cases of obstetric anal sphincters defects in women with fecal incontinency. Importance of anal endosonography was indicated in this paper as a main imaging method enabling diagnosis of obstetric anal sphincters defects, frequently asymptomatic and not coexisting with high-grade peritoneum rupture, as well as planning reconstructive surgery of anal sphincters, including those coexisting with ano- or recto-vaginal fistulas. Opinions on importance of screening primiparas, especially following forceps delivery and trauma of the peritoneum were presented, as well, in order to diagnose anal sphincters defects and to reduce their further, cumulative trauma in the course of next delivery or proctologic surgery.
Vaginal delivery is a well-known cause of anal incontinence. Several risk factors have been suggested to affect the anal canal muscles, such as: primiparity, high infant birth weight, episiotomy, prolonged first and second stage of labour, specially when epidural analgesia was performed, malpresentation – occipitoposterior position, and specially the use of forceps and vacuum.
For many years, it has been shown that the frequency of such defect is very high and reaches 40% of women. Only recently, in 2004 a new study presented data on obstetric anal sphincters defects which verified such high statistics from the past. Our own studies are in line with recent data and showed no defects in asymptomatic women and single cases of obstetric anal sphincters defects in women with fecal incontinency. Importance of anal endosonography was indicated in this paper as a main imaging method enabling diagnosis of obstetric anal sphincters defects, frequently asymptomatic and not coexisting with high-grade peritoneum rupture, as well as planning reconstructive surgery of anal sphincters, including those coexisting with ano- or recto-vaginal fistulas. Opinions on importance of screening primiparas, especially following forceps delivery and trauma of the peritoneum were presented, as well, in order to diagnose anal sphincters defects and to reduce their further, cumulative trauma in the course of next delivery or proctologic surgery.
Słowa kluczowe: obstetric anal sphincters defects, endosonography.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Zastosowanie homeopatii w ginekologii |
 Embrion ludzki w starożytnej refleksji teologicznej |
 Contra in Vitro |
Problem niewydolności zwieraczy odbytu (nzo) dotyczy ok. 2% dorosłej populacji państw europejskich, głównie kobiet (1). Podstawową przyczyną nzo jest uszkodzenie zwieraczy odbytu, do którego dochodzi w trakcie (2):
– porodu – 60%,
– zabiegu chirurgicznego (np. hemoroidektomia, operacja szczeliny, przetoki odbytu) – 16%,
– łącznie porodu i operacji – 9%,
– urazu mechaniczego (np. zgwałcenie, urazy wypadkowe) – 2%.
Obserwowane w endosonografii uszkodzenia zwieraczy można podzielić na kilka rodzajów (1,3-12):
– uszkodzenia ogniskowe, wśród których najczęściej spotykane są urazy poporodowe, typowo zlokalizowane w przednio-górnej części kanału odbytu oraz uszkodzenia powstałe w następstwie sfinkterotomii wewnętrznej, z reguły obejmujące około 20% obwodu zwieracza wewnętrznego odbytu (zwo),
– uszkodzenia wieloogniskowe, obejmujące cały obwód zwieraczy (np. po diwulsji metodą Lorda),
– uszkodzenia neurogenne, w następstwie atrofii lub włóknienia zwieraczy,
– pierwotna degeneracja zwo.
Najczęstszą przyczyną nietrzymania stolca i gazów jest uszkodzenie zwieraczy odbytu powstające w następstwie porodów pochwowych (tzw. uszkodzenie poporodowe). Od wielu lat autorzy zajmujący się tym problemem wykazywali, iż objawy inkontynencji po porodzie drogami natury zgłasza 13-25% pacjentek (a nawet, wg Nordeval S. i wsp. (13), 40-60%), w tym ok. 13% pierwiastek i ok. 23% wieloródek (14, 15, 16). Tak wysoki odsetek jest jednocześnie kwestionowany przez innych autorów (17), a i w praktyce ginekologicznej czy chirurgiczno-proktologicznej poporodowa niewydolność zwieraczy odbytu nie jest częstym problemem zgłaszanym przez pacjentki.
U 40% wieloródek do uszkodzeń dochodzi w czasie poprzednich porodów (18), co wskazuje, iż najbardziej narażone na urazy poporodowe są pierworódki. Kolejne porody zwiększają ryzyko uszkodzeń, mogą także spowodować, iż bezobjawowe dotychczas uszkodzenia zamanifestują się klinicznie (14, 15, 16, 19, 20).
Poza pierwszym porodem, do położniczych czynników ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu należą (2, 16, 17, 21, 22):
– porody zabiegowe – kleszcze, próżnociąg,
– poród dużego płodu,
– przedłużający się I i II okres porodu, zwłaszcza> 60 min.,
– położenie potylicowe tylne płodu,
– ułożenia odgięciowe płodu,
– nacięcie krocza, zwłaszcza pośrodkowe,
– zastosowanie oksytocyny podczas porodu,
– znieczulenie zewnątrzoponowe,
– blokada nerwu sromowego.
Należy jednak dodać, że do poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu dochodzi nawet w trakcie prawidłowych porodów i przez wiele lat pozostają one bezobjawowe, najprawdopodobniej z uwagi na kompensację uszkodzenia przez pozostałą masę zwieraczy, zwłaszcza mięsień łonowo-odbytniczy oraz to, że na odruch defekacji ma wpływ wiele innych czynników, m.in. czucie anorektalne, wartość kąta odbytowo-odbytniczego (tj. Parks´a), pojemność bańki odbytnicy (23, 24).
Poporodowe uszkodzenia mogą mieć charakter strukturalny lub neurogenny.
Uszkodzenie strukturalne ma typową lokalizację. Dotyczy przedniej ściany kanału odbytu, gdzie pierwotnie obejmuje zwieracz zewnętrzny odbytu (zzo), wtórnie uszkodzeniu ulega zwieracz wewnętrzny odbytu (1, 13, 5, 6, 16, 25, 26). Zdecydowana większość kobiet (ok. 80%) ma szczególne predyspozycje anatomiczne do uszkodzeń zwieraczy odbytu w tej lokalizacji, wykazują bowiem deficyt zzo w części głębokiej tego mięśnia na ścianie przedniej, a także jego ścieczenie na przednim obwodzie w zakresie pozostałych części zzo, tzn. powierzchownej i podskórnej. W związku z tym, do urazu zwieracza wewnętrznego dochodzi najczęściej w górnej części kanału, w której, z uwagi na brak zwieracza zewnętrznego na przedniej ścianie, stanowi on jedyną ochronę kanału odbytu (3, 6, 27, 28, 29).
Przyczyną uszkodzenia o charakterze neurogennym jest przerwanie (przecięcie) lub rozciągnięcie w czasie porodu nerwu (nerwów) sromowych i nerwów dna miednicy, powodujące odnerwienie zwieraczy i osłabioną ich kurczliwość. Z uwagi na fakt, iż nerwy te unerwiają mięśnie poprzecznie prążkowane (zzo i mięsień łonowo-odbytniczy), ten rodzaj uszkodzenia będzie się manifestował inkontynencją stolca.
Cytowane w piśmiennictwie zachodnim od wielu lat dane nt. częstości poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu zgodnie wskazywały, iż dochodzi do nich u 35% pierwiastek i 44% wieloródek. Najczęściej wymienianym czynnikiem traumatyzującym były kleszcze położnicze, po zastosowaniu których uszkodzenia zwieraczy obserwowano aż u 80% kobiet (chociaż istnieją prace (18) wskazujące na rzadsze występowanie tego powikłania po porodach z użyciem kleszczy) (ryc. 1, 2).
Ryc. 1. Stan po nacięciu krocza. Blizny w przednio-prawej części zwieracza zewnętrznego powodujące zniekształcenie obrazu zwieraczy i pociąganie zwieracza wewnętrznego w kierunku uszkodzenia (strzałki).
Ryc. 2. Przerwanie ciągłości zwieracza wewnętrznego na ścianie przedniej kanału odbytu, w części wysokiej (krzyżyki).
W 2004 r. przeprowadzono prospektywne badania, których wyniki podważyły dotychczasowe statystyki (1). Wykazano w nich, iż uszkodzenie zwieraczy odbytu po zastosowaniu kleszczy położniczych jest widoczne w badaniu endosonograficznym zaledwie u 12,9% kobiet. Nie stwierdzono żadnego przypadku całkowitego uszkodzenia zwieracza zewnętrznego czy izolowanego uszkodzenia zwieracza wewnętrznego odbytu. Tylko w nielicznych przypadkach wystąpiły pęknięcia krocza III i IV stopnia, co prawdopodobnie było podstawową przyczyną nierozpoznania większości uszkodzeń zwieraczy przez położnika (2).
Podobnie niskie wskaźniki częstości poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu uzyskano w badaniach własnych (30, 31). Przeprowadzono je w dwóch warszawskich ośrodkach, w dwóch grupach pacjentek po porodach pochwowych: kobiet bezobjawowych i z objawami inkontynencji. W grupie pierwszej (216 kobiet) nie stwierdzono żadnego przypadku przerwania ciągłości zwieraczy odbytu. Rozpoznane w endosonografii uszkodzenia ograniczały się do krwiaków w tkankach krocza oraz pojedyńczych przypadków jatrogennego uszkodzenia zzo (przeszycie) (ryc. 3, 4).
Ryc. 3. Hiperechogeniczne półkoliste echo na prawo-przedniej ścianie kanału odbytu odpowiadające szwowi, dochodzącemu do zewnętrznego zarysu zwieracza wewnętrznego odbytu (krzyżyki).
Ryc. 4. Rozległy krwiak w tkankach krocza (strzałka), dochodzący do kanału odbytu.
W grupie kobiet objawowych (102 kobiety) stwierdzono 7,8% przypadków uszkodzeń całkowitych lub częściowych zwieracza zewnętrznego odbytu i nie wykazano izolowanych uszkodzeń zwo. W 3,9% stwierdzono uszkodzenia ukryte, tj. nierozpoznane przez położnika.
Przyczyna braku uszkodzeń zwieraczy, zwłaszcza w świetle publikowanych danych, była zastanawiająca. Możliwe, że w pracach innych autorów dochodziło do błędnego rozpoznawania pozornego ubytku zzo na ścianie przedniej w części wysokiej jako przerwania ciągłości tego zwieracza. Trudności może również sprawiać odróżnienie częściowego uszkodzenia zzo od krwiaka, obrzęku, ropnia czy blizn w okolicy nacięcia krocza (32). Nie należy także zapominać o zmianach anatomii krocza po porodzie (m.in. ścieńczenie krocza), co ma miejsce u wszystkich kobiet po porodach drogą pochwową (17). Na uzyskane w pracy własnej wyniki mógł z kolei mieć wpływ fakt poinformowania zespołu lekarskiego o celu prowadzonych badań (17, 32). Poza tym, w porównaniu do materiału pracy de Parades (17), w pracy własnej tylko u jednej pacjentki przeprowadzono poród z zastosowaniem kleszczy położniczych, które w ośrodku własnym stosuje się wyłącznie w przypadku braku warunków do założenia próżnociągu i wykonania cięcia cesarskiego lub w przypadku niepowodzenia próżnociągu. Jest to zgodne z wytycznymi światowymi, które wskazują na próżnociąg jako narzędzie z wyboru do prowadzenia porodu zabiegowego, z uwagi na jego małą urazowość (0-20% vs 20-80% przy zastosowaniu kleszczy) (18, 19, 22, 25, 33).
W cytowanych powyżej pracach poporodowe zmiany w zwieraczach odbytu oceniano przy użyciu endosonografii, która jest przez większość praktykujących lekarzy uznana za metodę z wyboru do oceny urazów zwieraczy. Obraz usg uszkodzeń poporodowych jest w większości przypadków ewidentny i jednoznaczny, dodatkowo w niektórych przypadkach pozwala na zdiagnozowanie innych powikłań porodu, jak np. przetok odbytowo(odbytniczo)-pochwowych. W związku z tym endosonografia jest cennym badaniem do rozpoznawania, a następnie planowania jednoczasowej operacji naprawczej uszkodzeń zwieraczy odbytu, w tym np. współistniejących z przetokami odbytniczo-pochwowymi (14). Znaczenie endosonografii w diagnostyce poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu jest tym większe, iż u większości kobiet mają one charakter bezobjawowy. Odsetek kobiet z objawami nietrzymania stolca i/lub gazów znacznie wzrasta w 5-6 dekadzie życia, wskutek nakładających się na nierozpoznane i nie leczone uszkodzenia zmian związanych z kolejnymi porodami, wiekiem, menopauzą (20, 21). Stosunkowo często uszkodzenia te mają także charakter utajony, tj. nie są rozpoznawane przez położnika bezpośrednio po porodzie. W materiale własnym odsetek uszkodzeń utajonych wyniósł zaledwie 3,9% (31), podczas gdy w piśmiennictwie są stwierdzane nawet u 35% pierworódek (34). Na podstawie regularnie wykonywanych po uszkodzeniu zwieraczy kontrolnych badań endosonograficznych można prognozować ryzyko inkontynencji (korelację pomiędzy obrazem endosonograficznym uszkodzenia a oceną kontynencji wg skali Wexnera wykazali m.in. Starck i wsp. (35, 36)). Dlatego też coraz powszechniej wskazuje się na konieczność skriningu endosonograficznego urazów poporodowych u pierworódek i w przypadku ich stwierdzenia - jednoczasowej operacji naprawczej, zapobiegającej dalszym powikłaniom (3, 22, 38). Dodatkowo proponuje się, w przypadku rozpoznanego w czasie pierwszego porodu uszkodzenia, rozwiązywanie kolejnych ciąż drogą cięcia cesarskiego (chociaż nie ma w tym względzie sprecyzowanych wytycznych (37)), w celu zapobiegania ewentualnemu postępowi neuropatii oraz zmniejszenia ryzyka kolejnego urazu związanego z porodem drogą pochwową (33, 39, 40, 41), głównie u kobiet z przebytym uszkodzeniem III i IV stopnia (33, 41). W takich przypadkach należy również z dużą ostrożnością przeprowadzać wszelkie zabiegi proktologiczne związane z leczeniem przetoki, szczeliny, czy np. hemoroidów.
Podsumowanie
Mimo kontrowersyjnych danych co do częstości poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu, poród drogą pochwową pozostaje podstawowym czynnikiem ryzyka niewydolności zwieraczy odbytu. Z drugiej strony jednak rozwój nzo po porodzie ma podłoże wieloczynnikowe i najpewniej obok ewentualnej dysfunkcji zwieraczy odbytu znaczenie w rozwoju nietrzymania mają zaburzenia unerwienia mięśni dna miednicy oraz ewentualne uszkodzenia innych mięśni krocza. Mimo tego postuluje się, aby pierworódki, zwłaszcza po porodach z zastosowaniem kleszczy położniczych i po przebytych pęknięciach krocza, zostały objęte kontrolą endosonograficzną w celu rozpoznania ewentualnego uszkodzenia zwieraczy odbytu i zminimalizowania postępu neuropatii oraz zapobiegania kolejnym uszkodzeniom zwieraczy w czasie kolejnych porodów lub w następstwie operacji proktologicznych.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Położnictwo i ginekologia T.1/2 |
 Mamo tato jestem w drodze! |
 Prowadzenie porodu |
Piśmiennictwo
1. Sudoł-Szopińska I. Endosonografia w diagnostyce chorób odbytnicy i kanału odbytu. MakMed Gdańsk 2001. 2. Hudelist G, Gelle´n J, Singer C i wsp. Factors predicting severe perineal trauma during childbirth: role of forceps delivery routinely combined with mediolateral episiotomy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192 (3): 875. Publishig LTD, Petersfield UK, Bristol USA 1997. 3. Bartram CI, Frudinger A. Handbook of anal endosonography. Wrightson Biomedical Publishig LTD, Petersfield UK, Bristol USA 1997. 4. Bartram C. I.: Anal sphincter disorders. Gastrointestinal Endoscopy 1996; 43: 32-34. 5. Sudoł-Szopińska I, Sarti D, Jakubowski W. Możliwości diagnostyczne ultrasonografii przezodbytniczej w proktologii. Część 1. Pol Merk Lek 2001; 57: 191-195. 6. Hill MC, Rifkin MD, Tessler FN. Ultrasound evaluation of the anal sphincter in fecal incontinence. Ultrasound Quarterly 1998; 14: 209-217. 7. Sudoł-Szopińska I, Jakubowski W. Endosonography of anal canal diseases. Ultrasound Quarterly 2002; 18: 13-33. 8. Cuesta MA, Meijer S, Derksen EJ, Boutkan H, Meuwissen SGM. Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Rectum 1992; 35: 59-63. 9. Law PJ, Kamm MA, Bartram CI. Anal endosonography in the investigation of faecal incontinence. Br J Surg 1991; 78: 312-314. 10. Emblem R, Dhaenens G, Stien R, Morkrid L, Aasen AO, Bergan A. The importance of anal endosonography in the evaluation of idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994; 37: 42-48. 11. Sudoł-Szopińska I, Jakubowski W. Zastosowanie ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce niewydolności zwieraczy odbytu. Pol Przegl Chir 2000; 72: 474-481. 12. Vaizey CJ, Kamm MA, Bartram CI. Primary degeneration of the internal anal sphincter as a cause of passive faecal incontinence. Lancet 1997; 349: 612-615. 13. Nordeval S. i wsp. TYTUŁ Dis Colon Rectum 2005; 48: 1055. Nie mogę znaleźć tego tytułu, czy nie ma błędu w nazwisku? 14. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bertram CI. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. New Engl J Medicine 1993; 26: 1907-1911. 15. Kamm M. A.Obstetric damage and faecal incontinence. Lancet 1994; 344: 730. 16. Donnelly V, Fynes M, Campbell D, Johnson H, O´Connell R, O´Herlihy C. Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynaecol 1998; 92: 955. 17. de Parades V, Etienney I, Thabut D, Beaulieu S, Tawk M, Assemekang B, Marie V, Toubia M.L, Wehbe A, Mosnier H, Gadonneix P, Harvey T, Atienza P. Anal sphincter injury after forceps delivery: myth or reality? Dis Colon Rectum 2004; 47: 24. 18. Varma A, Gunn J, Gardiner A, Lindow SW, Duthie A. Obstetric anal sphincter injury. Prospective evaluation of incidence. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1537-1543. 19. Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI, Hudson CN. Anal sphincter trauma during instrumental delivery. Int J Gynecol Obstet 1993; 43: 263. 20. Williams AB, Bartram CI, Halligan S, Spencer JA, Nicholls RJ, Kmiot WA. Anal sphincters damage after vaginal delivery using three-dimensional endosonography. Obstetric & Gynecology 2001; 97: 770. 21. Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A, i wsp. Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types. J Reprod Med. 2001 Aug; 46 (8): 752-6. 22. Abramovitz L, Sobhani I, Ganansia R, Vuagnat A, Benifla JL, Darai E, Madelena P, Mignon M. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum 2000; 43: 590. 23. Swash M. Faecal incontinence. BMJ 1993; 307: 636. 23. 24. Remzi F.H, i wsp. Vaginal delivery after ileal pouch-anal anastomosis: a word of caution. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1691. 25. Sultan A.H, Kamm M.A, Hudson C.N, Bartram C.I. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887-891. 26. Cho D-Y. Endosonographic criteria for an internal opening of fistula -in –ano. Dis Colon Rectum1999; 42: 515-518. 27. Szilvas A, Szekely Gy. The role of the three-dimensional ultrasound in the detection of perirectal diseases. Ultrasound in Med&Biol. WFUMB Abstracts 2002; 26, 2. 28. Nielsen MB, Pedersen JF, Hauge C, Rasmussen OO, Christiansen J. Endosonography of the anal sphincter: findings in healthy volunteers. AJR 1991; 157: 1199-1202. 29. Magro M.H, i wsp. Endoanal sonography In assessment of fecal incontinence following obstetric trauma. Ultrasound in Obstretrics and Gynaecol 2003; 22: 616. 30. Radkiewicz J. Przydatność endosonografii w rozpoznawaniu poporodowych uszkodzeń krocza i zwieraczy odbytu. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Akademia Medyczna w Warszawie, II Wydział Lekarski, Warszawa 2007. 31. Kołodziejczak M. Okołoporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu. Badanie prospektywne. Praca habilitacyjna. Akademia Medyczna w Warszawie, II Wydział Lekarski, Warszawa 2006. 32. Faridi A, Willis S, Schelzig P, Siggelkow W, Schumpelick V, Rath W. Anal sphincter injury during vaginal delivery: an argument for cesarean on request? J Perinat Med 2002; 30: 379. 33. Belmonte Montes C, Hagerman G, Vega-Yapez P.A, Hernandez-de-Anda E, Finseca-Morales V. Anal sphincter injury after vaginal delivery in primiparous females. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1244. 34. Valsky DV, Messing B, Petkova R, Savchev S, Rosenak D, Hochner-Celnikier D, Yagel S. Postpartum evaluation of the anal sphincter by transperineal three-dimensional ultrasound in primiparous women after vaginal delivery and following surgical repair of third-degree tears by the overlapping techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 195-204. 35. Starck M, Bohe M, Valentin L. The extent of endosonographic anal sphincter defects after primary repair of obstetric sphincter tears increases over time and is related to anal incontinence. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 188-97. 36. Starck M, Bohe M, Valentin L. Effect of vaginal delivery on endosonographic andl sphincter morphology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007; 130: 193-201. 37. Wheeler TL 2nd, Richter HE. Delivery method, anal sphincter tears and fecal incontinence: new information on a persistent problem. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 474-9. 38. Burnett S.J, Spence-Jones C, Speakman C.T, Kamm M.A, Hudson C.N, Bartram C.I. Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography. Br J Radiol 1991; 64: 225. 39. Sandrige. 40. de Parades V, Etienney I, Atienza P. Endosonography of anal sphincer disruptions. Acta Endoscopica 2002; 32: 15. 41. Zetterstrom JP, Mellgren A, Madoff RD, Kim DG, Wong WD. Perineal body measurement improves evaluation of anterior sphincter lesions during endoanal ultrasonography. Dis Colon Rectum 1998; 41: 705.
otrzymano: 2008-04-07
zaakceptowano do druku: 2008-05-06
Adres do korespondencji:
*Iwona Sudoł-Szopińska
Centralny Instytut Ochorny Pracy – PIB
ul. Czerniakowska 16, 00-701 Warszawa
tel. (0-22) 623-32-74, fax (0-22) 623-32-82
e-mail: iwsud@ciop.pl
Nowa Medycyna 2/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
zaakceptowano do druku: 2008-05-06
Adres do korespondencji:
*Iwona Sudoł-Szopińska
Centralny Instytut Ochorny Pracy – PIB
ul. Czerniakowska 16, 00-701 Warszawa
tel. (0-22) 623-32-74, fax (0-22) 623-32-82
e-mail: iwsud@ciop.pl
Nowa Medycyna 2/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.