© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 88-95
Ewa Wojcieszek, Elżbieta Wojarska-Tręda, Zofia Kołosza, Wanda Woźniakowska, Małgorzata Felcenloben, Maria Laskowska, Elżbieta Basek
Porównanie efektu hemodynamicznego remifentanylu i fentanylu u chorych poddawanych różnego rodzaju operacjom z zakresu chirurgii onkologicznej
Haemodynamic effects of fentanyl and remifentanil during anaesthesia for oncology surgery
Zakład Anestezjologii Instytutu Onkologii w Gliwicach
Kierownik: dr n. med. E. Wojcieszek
Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach
Streszczenie
Cel pracy: Remifentanyl jest nowym środkiem opioidowym metabolizowanym przez nieswoiste esterazy osoczowe i tkankowe i szybko usuwanym z ustroju. W związku z tym może być szczególnie użyteczny w anestezji chorych z wysokim ryzykiem. Celem pracy jest badanie przydatności remifentanylu w chirurgii onkologicznej i jego wpływu na hemodynamikę. Metodyka. Badania obejmują 67 chorych obojga płci (ASA I i II) podzielonych na 2 grupy, u których stosowano fentanyl lub remifentanyl podczas anestezji propofolem i podtlenkiem azotu. W jednej grupie podawano fentanyl w pojedynczej dawce 100-150 mcg, a następnie w powtarzanych do łącznej dawki 5 mcg kg-1. W drugiej grupie chorzy otrzymywali remifentanyl we wlewie kroplowym początkowo w dawce 0,4 mcg kg-1 min-1, a następnie 0,2 mcg kg-1 min-1. Częstość rytmu serca i ciśnienie tętnicze krwi oznaczano: 1) przed anestezją, 2) po intubacji, 3) po nacięciu skóry, 4) po zaprzestaniu podawania anestetyków. W analizie statystycznej posłużono się nieparametrycznym testem Manna-Withnecja. Wyniki: Ciśnienie tętnicze po nacięciu skóry było znamiennie niższe (p = 0,018) w grupie remifentanylu. Także częstość rytmu serca była w tej grupie niższa. Chorzy w grupie remifentanylu, którzy otrzymali ponad 250 mg propofolu mieli znamiennie niższe ciśnienie w czasie budzenia niż ci, którzy otrzymali mniejszą dawkę propofolu. W czasie budzenia ciśnienie krwi w grupie fentanylu było niższe niż w grupie remifentanylu, prawdopodobnie z powodu niewystarczającej analgezji. Wnioski: Po zastosowaniu remifentanylu obserwuje się mniejszą reakcję układu sercowo-naczyniowego na intubację i nacięcie skóry. W okresie budzenia należy wcześnie rozpocząć analgezję pooperacyjną.
Summary
Remifentanil is a new opioid agent that is metabolised by non-specific serum and tissue esterases, lacks cumulative properties, and is rapidly eliminated from the body. Consequently, it may be especially useful during total intravenous anaesthesia in high-risk patients. The purpose of the study was to assess the usefulness of remifentanil in oncology surgery, and its effects on hemodynamics at various stages of general anaesthesia. Methods. Sixty-seven adult ASA I and II patients, of both sexes, were randomly allocated to two groups to receive either fentanyl or remifentanyl during propofol-N2O anaesthesia. The fentanyl group received a 5 mcg kg-1 bolus dose followed by 100-200 mcg increments, while the remifentanyl group received 0.4 mcg kg-1 min-1 initial dose, followed by 0.2 mcg kg-1 min-1 infusion. Both groups received either atracurium or vecuronium for muscle relaxation. Heart rate (HR) and arterial blood pressure (ABP) were noted at the following intervals: 1. before anaesthesia; 2. after intubation; 3. after skin incision; and 4. after discontinuation of anaesthetic agents. The non-parametric Mann-Whitney test was used for statistical analysis. Results. ABP measured after skin incision was significantly lower (p = 0.018) in the remifentanil group. Heart rate was also lower in this group. Patients of the remifentanil group who received more than 250 mg of propofol during anaesthesia, had a significantly lower ABP during recovery than those who received a lower dose. During recovery, ABP in the fentanyl group was lower than in the remifentanil group, possibly indicating inadequate analgesia in this period. Conclusion. The use of remifentanil is associated with a less pronounced cardiovascular reaction on intubation and skin incision. In patients recovering from remifentanil-based anaesthesia, postoperative analgesia should be started early.
Remifentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym o wyjątkowym profilu farmakokinetycznym. Należy do nowej grupy opioidów EMO ( Esterase Metabolised Opioid) metabolizowanych przez niespecyficzne esterazy osoczowe i tkankowe. Ulega szybkiej biotransformacji do metabolitów o minimalnej aktywności. Na zjawisko to nie ma wpływu niedobór cholinesterazy osoczowej, a także niewydolność wątroby i nerek. Dzięki metabolizmowi na drodze hydrolizy chlorowodorek remifentanylu jest szybko eliminowany, niezależnie od dawki i czasu stosowania. Nie kumuluje się w ustroju. Analgezja wyższymi dawkami środka pozwala na znaczącą redukcję anestetyków zarówno wziewnych jak i dożylnych, co nie pozostaje bez wpływu na szybkość powrotu świadomości po znieczuleniu (1, 2).
Całkowite znieczulenie dożylne znajduje coraz więcej zwolenników, zarówno w chirurgii jednego dnia, jak i w rozległych operacjach, przede wszystkim ze względu na łatwą sterowalność znieczulenia. Stosowanie krótko działających opioidów pozwala na szybkie budzenie, a co za tym idzie skrócenie czasu przebywania chorych w sali pooperacyjnej. Szybki metabolizm remifentanylu, niezależny od prawidłowej funkcji wątroby i nerek, brak kumulowania się w tkankach, pozwala z powodzeniem stosować go u chorych obciążonych i w oddziałach intensywnej terapii (3).
Celem pracy jest ocena przydatności remifentanylu w znieczuleniu do operacji z zakresu chirurgii onkologicznej, a także porównanie efektów hemodynamicznych remifentanylu i fentanylu.
Dobór chorych i metoda
Badaniem objęto 67 chorych, w tym 51 kobiet i 16 mężczyzn. Chorych losowo podzielono na dwie grupy. W pierwszej grupie było 33 chorych; 21 kobiet w wieku od 16-67 lat, średnio 43,9 ± 12,3 i 12 mężczyzn w wieku od 43-74, średnio 52,7 ± 15,7 lat. Grupa ta stanowiła grupę kontrolną.
Do drugiej grupy zakwalifikowano 34 pacjentów, w tym 30 kobiet w wieku od 12-80 lat, średnio 47,9 ± 14,38 lat i 4 mężczyzn w wieku od 29-40 lat, średnio 47,5 ± 15,67 lat.
W grupie pierwszej u 11 chorych wykonano operację tarczycy, u 8 amputację sutka, 7 chorym usunięto pachwinowe węzły chłonne. Pozostali pacjenci zostali poddani operacjom żołądka (1), przedniej resekcji odbytnicy (3), u dwóch osób przeprowadzono operację nowotworu obejmującego powłoki z naciekiem na mięśnie, a u jednej nowotworu w obrębie jamy ustnej.
15 chorych z drugiej grupy było poddanych operacjom tarczycy, a 13 – zabiegom amputacji piersi. Pozostałym 6 pacjentom wykonano inne zabiegi z zakresu chirurgii onkologicznej, jak usunięcie pachwinowych węzłów chłonnych, szczęki, amputację jądra, przednią resekcję odbytnicy i operację nowotworu w obrębie skóry.
Wszyscy chorzy zostali zakwalifikowani do I lub II grupy ryzyka wg skali ASA.
Z grupy wykluczono pacjentów z chorobami układu krążenia, oddechowego, wątroby i nerek oraz tych, u których w okresie przed lub w czasie znieczulenia ogólnego konieczne było stosowanie leków obniżających ciśnienie.
Wszystkim chorym w obu grupach w premedykacji podawano doustnie na 30 min przed znieczuleniem od 5 do 15 mg midazolamu w zależności od masy ciała i lek ten powtarzano w dawce 1- 2 mg i.v. bezpośrednio przed znieczuleniem.
Wszystkim chorym wprowadzono propofol. W I grupie jako analgetyk stosowano fentanyl, w dawkach powtarzających. Pierwszą dawkę leku (100-150 mcg) podawano przed indukcją, a kolejną po intubacji do łącznej dawki 5 mcg kg-1. W czasie znieczulenia fentanyl wstrzykiwano w zależności od reakcji chorego na bodźce co ok. 20 min w dawce 100-200 mcg. Znieczulenie podtrzymywano propofolem we wlewie ciągłym z szybkością zależną od etapu i żądanej głębokości znieczulenia. Chorych intubowano po podaniu atrakurium, wekuronium lub suksametonium odpowiednio 0,6 mg kg-1, 0,08-0,1 mg kg -1 1 mg kg-1 mc.
W II grupie po podaniu atropiny rozpoczynano wlew remifentanylu (Ultiva, GlaxoSmithKline, UK) w dawce 0,4 mcg kg-1 min-1. Po minucie trwania wlewu rozpoczynano podawanie propofolu do momentu zaniku odruchu rzęsowego. Po podaniu środka zwiotczającego zmniejszano szybkość wlewu remifentanylu do 0,2 mcg kg-1 min-1 i wykonywano intubację. Znieczulenie kontynuowano przy pomocy propofolu we wlewie ciągłym w dawce ok. 2 mg kg-1 h-1 i remifentanylu w dawce dostosowanej do etapu zabiegu i reakcji chorych na ból. Środki zwiotczające dawkowano jak w grupie I.
Wszyscy badani byli wentylowani mieszaniną tlenu i podtlenku azotu (FiO2 0,33).
Monitorowano ciśnienie tętnicze metodą pośrednią (NIBP), EKG, SaO2, ETCO2, a także parametry układu oddechowego: objętość oddechową, wentylację minutową, częstość oddechów, stężenie O2 w mieszaninie oddechowej i ciśnienia w drogach oddechowych. Wentylację prowadzono z zachowaniem ETCO2 35-40 mm Hg (4,7-5,3 kPa).
Oznaczano ciśnienie tętnicze i akcję serca w następujących momentach: 1) przed wprowadzeniem do znieczulenia 2) po intubacji tchawicy 3) po nacięciu skóry 4) po zaprzestaniu podawania leków tj. w okresie budzenia.
Dodatkowo każdą grupę podzielono na podgrupy w zależności od czasu trwania zabiegu i zużycia propofolu.
Posługując się nieparametrycznym testem Manna-Whitney´a porównano poszczególne badane wartości w grupach i pomiędzy grupami. Obliczono również średnie zużycie stosowanych do znieczulenia środków.
Wyniki
Średni czas znieczulenia w grupie I wynosił 138,0 ± 91,0 min, w grupie drugiej natomiast 143 ± 69,8 min a obserwowana różnica nie była istotna statystycznie. Zużycie propofolu wynosiło odpowiednio 324,6 ± 245,2 mg i 345,1 ± 232,2 mg.
Średnie wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz tętna w badanych punktach pomiarowych przedstawia tabela I. Wykazano istotne statystycznie różnice ciś-nienia tętniczego krwi pomiędzy grupami badanych chorych w momencie nacięcia skóry. Ciśnienie tętnicze było znamiennie niższe w grupie chorych znieczulanych remifentanylem (p= 0,018) (tab. I, ryc. 1). Zgodnie z oczekiwaniami również znamienna okazała się różnica pomiędzy wyjściowym ciśnieniem tętniczym, a oznaczonym w momencie nacięcia skóry (p = 0,002). Ponadto zaobserwowano, że zmiana ciś-nienia w stosunku do wyjściowego w czasie intubacji była również znamienna statystycznie (p = 0,011, tab. I, ryc. 1). Zmiany częstości tętna w stosunku do wyjściowego w czasie nacięcia skóry również okazały się znamiennie większe w grupie chorych znieczulanych remifentanylem (tab. I).
Tabela I. Średnie wartości ciśnienia tętniczego (mm Hg, kPa) i tętna (liczba uderzeń/min) oraz ich zmiany u chorych w grupach znieczulanych fentanylem i remifentanylem
| | Grupa I - znieczulana fentanylem | Grupa II - znieczulana remifentanylem |
| Średnia ? odchylenie standardowe | Zakres wartości | Średnia ? odchylenie standardowe | Zakres wartości |
| Ciśnienie tętnicze | RR 1 | 133,2 ? 13,5 | 110-160 | 140,0 ? 19,5 | 110-180 |
| 17,8 ? 1,8 | 14,7-21,3 | 18,7 ? 2,6 | 14,7-24,0 |
| RR 2 | 130,0 ? 17,9 | 100-180 | 126,3 ? 12,0 | 100-150 |
| 17,3 ? 2,4 | 13,3-24,0 | 16,8 ? 1,6 | 13,3-20,0 |
| RR 3 | 125,3 ? 17,0(1) | 100-170 | 114,1 ?
15,0(1) | 80-140 |
| 16,7 ? 2,3 | 13,3-22,7 | 15,2 ? 2,0 | 10,7-18,7 |
| RR 4 | 139,5 ? 13,0 | 120-160 | 145,3 ? 17,6 | 120-180 |
| 18,6 ? 1,7 | 16,0-21,3 | 19,4 ? 2,3 | 16,0-24,0 |
| Zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowego | RR 2-1 | -3,2 ? 14,0(2) | -30-20 | -13,7 ?
16,3(2) | -40-20 |
| -0,4 ? 1,9 | -4,0-2,7 | -1,8 ? 2,2 | -5,3-2,7 |
| RR 3-1 | -7,9 ? 19,5(3) | -40-40 | -25,9 ?
23,4(3) | -80-20 |
| -1,1 ? 2,6 | -5,3-5,3 | -3,5 ? 3,1 | -10,7-2,7 |
| RR 4-1 | 6,4 ? 13,2 | -20-40 | 5,3 ? 18,1 | -20-40 |
| 0,8 ? 1,8 | -2,7-5,3 | 0,7 ? 2,4 | -2,7-5,3 |
| Tętno | HR 1 | 74,4 ? 11,5 | 55-100 | 72,9 ? 11,3 | 50-100 |
| HR 2 | 71,7 ? 9,7 | 50-92 | 69,6 ? 12,2 | 50-110 |
| HR 3 | 74,1 ? 10,1(4) | 60-100 | 65,6 ?
8,0(4) | 50-85 |
| HR 4 | 74,5 ? 12,9 | 60-104 | 75,6 ? 10,7 | 60-110 |
| Zmiany tętna w stosunku do wyjściowego | HR 2-1 | -2,7 ? 11,3 | -30-20 | -3,4 ? 12,3 | -30-20 |
| HR 3-1 | -0,3 ? 11,3(5) | -25-20 | -7,3 ?
11,6(5) | -30-10 |
| HR 4-1 | 0,2 ? 13,7 | -30-30 | 2,7 ? 13,2 | -30-40 |
RR – ciśnienie tętnicze; HR – tętno;
Punkty pomiarowe: 1 - wyjściowe, przed wprowadzeniem do znieczulenia; 2 – intubacja; 3 – nacięcie skóry; 4 – budzenie; 2-1, 3-1, 4-1 zmiana wartości RR lub HR w poszczególnych (2, 3, 4) punktach pomiarowych do wyjściowego; różnica znamienna statystycznie: (1) p = 0,018; (2) p = 0,011; (3) p = 0,002; (4) p = 0,001; (5) p = 0,018
Ryc. 1. Średnie wartości zmian ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowego (grupa I – znieczulana fentanylem, grupa II – znieczulana remifentanylem)
Znamienny okazał się spadek ciśnienia tętniczego krwi w momencie nacięcia skóry w podgrupie chorych znieczulanych remifentanylem, kiedy czas znieczulenia był dłuższy niż 120 min (p = 0,005). Istotnie większe były również zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowego w tej podgrupie w czasie intubacji i w momencie nacięcia skóry (p = 0,017 i p = 0,002) (tab. II). Wykazano również w czasie nacięcia skóry, niezależnie od czasu trwania zabiegu znamiennie wolniejsze tętno (p = 0,021 i p = 0,032) (tab. II).
Tabela II. Wartości średnie ciśnienia tętniczego (mm Hg, kPa) i tętna (liczba uderzeń/min) oraz ich zmiany u chorych znieczulanych fentanylem i remifentanylem w zależności od czasu trwania operacji
| Czas trwania operacji | Grupa I - znieczulana fentanylem | Grupa II - znieczulana remifentanylem |
| IA <120 min | IB ł 120 min | IIA < 120 min | IIB
ł 120 min |
| Ciśnienie tętnicze | RR 1 | 134 ? 13,9 | 133 ? 13,3 | 140 ? 18,9 | 140 ? 20,5 |
| 17,8 ? 1,9 | 17,7 ? 1,8 | 18,7 ? 2,5 | 18,7 ? 2,7 |
| RR 2 | 131 ? 21,3 | 129 ? 13,3 | 129 ? 11,9 | 124 ? 12,0 |
| 17,4 ? 2,8 | 17,2 ? 1,8 | 17,2 ? 1,6 | 16,5 ? 1,6 |
| RR 3 | 121 ? 13,0 | 131 ?
19,7(1) | 118 ? 14,4 | 111 ?
15,1(1) |
| 16,1 ? 1,7 | 17,5 ? 2,6 | 15,7 ? 1,9 | 14,8 ? 2,0 |
| RR 4 | 138 ? 12,9 | 142 ? 13,2 | 144 ? 14,5 | 146 ? 20,1 |
| 18,3 ? 1,7 | 18,9 ? 1,8 | 19,2 ? 1,9 | 19,5 ? 2,7 |
| Zmiany ciśnienia tętniczego w stosunku do wyjściowego | RR 2-1 | -3,1 ? 15,6 | -3,3 ?
12,3(2) | -11,3 ? 18,5 | -15,5 ?
14,5(2) |
| -0,4 ? 2,1 | -0,4 ? 1,6 | -1,5 ? 2,5 | -2,1 ? 1,9 |
| RR 3-1 | -13,1 ? 12,5 | -1,7 ?
24,6(3) | -21,7 ? 29,6 | -29,2 ?
17,2(3) |
| -1,7 ? 1,7 | -0,2 ? 3,3 | -2,9 ? 3,9 | -3,9 ? 2,3 |
| RR 4-1 | 3,9 ? 8,0 | 9,3 ? 17,5 | 4,0 ? 13,5 | 6,3 ? 21,4 |
| 0,5 ? 1,1 | 1,2 ? 2,3 | 0,5 ? 1,8 | 0,8 ? 2,9 |
| Tętno | HR 1 | 75 ? 9,9 | 74 ? 13,4 | 73 ? 10,7 | 73 ? 12,1 |
| HR 2 | 72 ? 8,2 | 71 ? 11,6 | 73 ? 12,8 | 67 ? 11,2 |
| HR 3 | 74 ? 8,8(4) | 75 ?
11,9(5) | 65 ? 9,5(4) | 66 ?
6,8(5) |
| HR 4 | 73 ? 10,3 | 77 ? 15,4 | 78 ? 13,7 | 74 ? 7,4 |
| Zmiany tętna w stosunku do wyjściowego | HR 2-1 | -2,9 ? 7,9 | -2,3 ? 14,8 | 0,3 ? 9,9 | -6,2 ? 13,6 |
| HR 3-1 | -1,5 ? 9,5 | 1,1 ? 13,3 | -7,7 ? 11,5 | -7,0 ? 11,9 |
| HR 4-1 | -2,6 ? 13,0 | 3,4 ? 14,2 | 5,0 ? 14,8 | 0,9 ? 11,9 |
Opis skrótów jak w tabeli I.
Różnica znamienna statystycznie: (1) p = 0,005; (2) p = 0,017; (3) p = 0,002; (4) p = 0,021; (5) p = 0,032
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Cohen J, Royston D: Remifentanil. Curr Opin Crit Care 2001, 7: 227-231.
2. Rodola FD, Avolio S, Chierichini A, Vagnoni S, Forte E, Iacobucci T: Wake-up test during major spinal surgery under remifentanil balanced anaesthesia. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2000, 4: 67-70.
3. Hachenberg T: Perioperative management with short-acting intravenous anesthethics. Anaesth Reanim 2000; 25: 144-150.
4. Doyle PW, Coles JP, Leary P, Brazier P, Gupta AK: A comparison of remifentanil in patients undergoing carotid endarterectomy. Eur J Anaesthesiol 2001, 18: 13-19.
5. Romic P, Ignatovic D, Rankovic M, Cuk V, Ignatovic M, Filipovic N, Zuza B, Udovic I, Ostojic M: Total intravenous anesthesia using remifentanil and propofol with midazolam co – induction in laparoscopic surgery of the gallbladder. Acta Chir Iugoslav 2001; 48: 48-51
6. Guy J, Hindman BJ, Baker KZ, Borel CO, Maktabi M, Ostapkovich N, Krichner J, Todd MM, Fogarty-Mack P, Vancy V, Sokoli MD, McAllister A, Roland C, Young W, Warner DS: Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space – occupying lesions. Anesthesiology 1997; 86: 514-524.
7. Maguire AM, Kumar N, Parker JL, Rowbotham DJ, Thompson JP: Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients. Brit J Anaesth 2001; 86: 90-93.
8. Twersky RS, Jamerson B, Warner DS, Fleisher LA, Houge S: Hemodynamics and emergence profile of remifentanil versus fentanyl prospectively compared in large population of surgical patients. J Clin Anesth 2001; 13: 407-416.
9. Lehmann A, Boldt J, Rompert R, Thaler E, Kumle B, Weisse U: Target – controlled infusion or manually controlled infusion of propofol in high – risk patients with severely reduced left ventricular function. J Cardioth Vasc Anesth 2001; 15: 445450.
10. Mertens E, Saldien V, Coppejans H, Bettens K, Vercauteren M: Target controlled infusion of remifentanil and propofol for cesarean section in a patient with multivalvular disease and severe pulmonary hypertension. Acta Anaesth Belg 2001; 52: 207-209.
11. Joo HS, Perks WJ, Belo SE: Sevoflurane with remifentanil allows rapid tracheal intubation without neuromuscular blogking agents. Can J Anesth 2001; 48: 646-650.
12. Grundman U, Silomon M, Bach F, Becker S, Bauer M, Larsen B, Kleinschmidt S: Recovery profile and side effects of remifentanil – based anaesthesia with desflurane or propofol for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anesth Scand 2001; 45: 320: 326.
13. Prakash N, McLeod T, Gao Smith F: The effects of remifentanil on haemodynamic stability during rigid bronchoscopy. Anaesthesia 2001; 56: 576-580.
14. Sneyd JR, Camu F, Doenicke A, Mann C, Holgersen O, Helmers JH, Appelgren L, Noronha D, Upadhyaya BK: Remifentanil and fentanyl during anaesthesia for major abdominal and gynaecological surgery. An open, comparative study of safety and efficacy. Eur J Anaesth 2001; 18: 605-614.
15. Casati A, Fanelli G, Albertin A, Deni F, Danelli G, Grifoni F, Torri G: Small doses of remifentanil or sufentanil for blunting cardiovascular changes induced by tracheal intubation: a double – blind comparison. Eur J Anaesth 2001; 18: 108-112.
16. O Hare RA, Mirakhur RK, Reid JE, Breslin DS, Hayes A: Recovery from propofol anaesthesia supplemented with remifentanil. Brit J Anaesth 2001; 86: 361-365.
17. Mastronardi P, Cafiero T: Rational use of opioids. Min. Anestesiol. 2001; 67: 332-337.
18. Soltesz S, Biedler A, Silomon M, Schopflin I, Molter GP: Recovery after remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechaniccally ventilated patients after trauma or major surgery. Brit J Anaesth 2001; 86: 763-768.
