Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2008 » Metoda chirurgicznego wycięcia kłykcin kończystych odbytu skojarzonego z elektrokoagulacją w materiale Oddziału Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
- reklama -
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2008, s. 2-4
Anna Kosim1, *Małgorzata Kołodziejczak1, Iwona Sudoł-Szopińska2
Metoda chirurgicznego wycięcia kłykcin kończystych odbytu skojarzonego z elektrokoagulacją w materiale Oddziału Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Surgical treatment for pointed condyloma combined with electrokoagulation in the material of Proctologic Department of Solec Hospital in Warsaw
1Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak 2Centralny Instytut Pracy: Państwowy Instytut Badawczy oraz Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak 2Centralny Instytut Pracy: Państwowy Instytut Badawczy oraz Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie
Streszczenie
Treatment of condylomata acuminata is difficult and unrewarding because of the recurrence of the ailment and most often, large area of the affected skin.
Aim: The objective of the study was to assess the effectiveness of the treatment of anal canal and perineal area condylomata acuminata by surgical excision combined with electrocoagulation.
Material and methods: The material: in the years 2000-2007 there were operated, due to anal canal and anal area condylomata acuminata, 67 patients (46 men and 21 women) in the age from 20 to 81 (med. 39 years) in Warsaw Śródmiejski Hospital, Proctology Unit. Among them 13 had confirmed HIV virus infection. Large condylomata (Buschke-Loewenstein tumour) were found in 8 patients.
The method: the method of the treatment was surgical excision combined with electrocoagulation. In one case, there was artificial anus created, because of inoperbility of the Buschke-Loewenstein tuomur.
Results: recurrent condylomata were found in 10 cases. All cases of recurrence affected men. Six men were operated twice, two male patients were operated three times. In one case the patient was disqualified from local excision and because of Buschke-Loewenstein tumour had an artificial anus preformed. All patients after large condylomata excision went through a long period of healing: from 8 weeks to about 3 months, in three of them healing was not obtained. Two patients with Buschke-Loewenstein tumour had histopathology result – carcinoma planoepitheliale. These patiens were sent to further consultation and treatment to the reference center – the Institute of Oncology.
Conclusions: 1. surgical excision combined with electrocoagulation is an effective method of anal canal and anal area codylomata acuminata treatment. 2. large condylomata are treated effectively by this method only in 50% of cases, as well as time of healing is long (in 3 cases healing was not obtained, one patient had an artificial anus performed). Problem of treating large condylomata remains still unsolved. It should be approached by multidisciplinary groups of experts (surgeon, dermatologist, gynaecologist, oncologist).
Treatment of condylomata acuminata is difficult and unrewarding because of the recurrence of the ailment and most often, large area of the affected skin.
Aim: The objective of the study was to assess the effectiveness of the treatment of anal canal and perineal area condylomata acuminata by surgical excision combined with electrocoagulation.
Material and methods: The material: in the years 2000-2007 there were operated, due to anal canal and anal area condylomata acuminata, 67 patients (46 men and 21 women) in the age from 20 to 81 (med. 39 years) in Warsaw Śródmiejski Hospital, Proctology Unit. Among them 13 had confirmed HIV virus infection. Large condylomata (Buschke-Loewenstein tumour) were found in 8 patients.
The method: the method of the treatment was surgical excision combined with electrocoagulation. In one case, there was artificial anus created, because of inoperbility of the Buschke-Loewenstein tuomur.
Results: recurrent condylomata were found in 10 cases. All cases of recurrence affected men. Six men were operated twice, two male patients were operated three times. In one case the patient was disqualified from local excision and because of Buschke-Loewenstein tumour had an artificial anus preformed. All patients after large condylomata excision went through a long period of healing: from 8 weeks to about 3 months, in three of them healing was not obtained. Two patients with Buschke-Loewenstein tumour had histopathology result – carcinoma planoepitheliale. These patiens were sent to further consultation and treatment to the reference center – the Institute of Oncology.
Conclusions: 1. surgical excision combined with electrocoagulation is an effective method of anal canal and anal area codylomata acuminata treatment. 2. large condylomata are treated effectively by this method only in 50% of cases, as well as time of healing is long (in 3 cases healing was not obtained, one patient had an artificial anus performed). Problem of treating large condylomata remains still unsolved. It should be approached by multidisciplinary groups of experts (surgeon, dermatologist, gynaecologist, oncologist).
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Chirurgia dziecięca Poradnik dla lekarzy pierwszego kontaktu |
 Ogólne powikłania pooperacyjne |
 Techniki operacyjne stosowane w leczeniu neuropatii uciskowych kończyny górnej z płytą CD |
Wstęp
Kłykciny kończyste jest to choroba charakteryzująca się przerostem nabłonka okolicy narządów płciowych, krocza i odbytu. Przyczyną choroby jest zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Obecnie wyizolowanych jest ponad 100 typów wirusów HPV. Najczęściej u chorych z kłykcinami kończystymi stwierdza się wirusy typu 6 i 11. Rzadziej stwierdza się obecność wirusów o wysokim potencjale onkogennym (typ 16 i 18), które mogą spowodować transformację nowotworową kłykcin. Możliwość zezłośliwienia dotyczy zwłaszcza olbrzymiej formy kłykcin, guza Buschke- Loewensteina. Zakażenie kłykciami następuje najczęściej drogą kontaktów seksualnych (1), jakkolwiek opisywane są też inne drogi zakażenia (np. dziecka podczas porodu od matki). Leczeniem kłykcin kończystych odbytu zajmują się zarówno chirurdzy jak i dermatolodzy. Leczenie tej choroby jest trudne i niewdzięczne z powodu nawrotowości choroby i niejednokrotnie dużej powierzchni skóry objętej zmianami chorobowymi. Szczególny problem stanowią kłykciny umiejscowione w kanale odbytu, ponieważ wiele leków, które z powodzeniem mogą być stosowane w leczeniu zmian umiejscowionych na skórze, przy tej lokalizacji zmian są przeciwwskazane. Również krioterapia w leczeniu zmian umiejscowionych w kanale odbytu jest przeciwwskazana, gdyż może skutkować powikłaniem w postaci martwicy kanału odbytu i ściany odbytnicy.
Do Oddziału Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie przysyłani są przeważnie ci pacjenci, którzy mają zmiany umiejscowione w kanale i okolicy odbytu.
Poniżej przedstawiono własne doświadczenia w zakresie leczenia kłykcin umiejscowionych w okolicy odbytu i w kanale odbytu.
Cel pracy
Celem pracy była ocena skuteczności leczenia kłykcin kanału i okolicy odbytu metodą wycięcia chirurgicznego skojarzonego z elektrokoagulacją.
Materiał
W latach 2000-2007 w Oddziale Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie zoperowano 67 pacjentów (46 mężczyzn i 21 kobiet) w wieku od 20 do 81 lat (śr. wieku 39 lat) z kłykcinami kończystymi kanału i okolicy odbytu. Wśród operowanych 13. chorych miało potwierdzone zakażenie wirusem HIV. Kłykciny olbrzymie (guz Buschke-Loewensteina) stwierdzono u 8 chorych.
Metoda
Metodą leczenia było chirurgiczne wycięcie kłykcin skojarzone z elektrokoagulacją. W jednym przypadku z powodu nieoperacyjności guza Buschke-Loewensteina (dużego miejscowego zaawansowania z naciekaniem na zwieracze) wykonano stomię odbarczającą.
Wyniki
Nawrót kłykcin wystąpił w 10. przypadkach. Wszystkie nawroty dotyczyły mężczyzn. Sześciu mężczyzn operowano 2 razy, dwóch mężczyzn 3 razy. W jednym przypadku guza Buschke-Loewensteina odstąpiono od wycięcia miejscowego i wykonano stomię (fot. 1). Wszyscy pacjenci po wycięciu kłykcin olbrzymich goili się długo, od 8 tygodni do około 3 miesięcy, u trzech nie uzyskano całkowitego wyleczenia. U dwóch pacjentów z guzem Buschke-Loewensteina wynik histopatologiczny wykazał carcinoma planoepitheliale. Pacjenci ci zostali przesłani na konsultację i dalsze leczenie do Instytutu Onkologii. U żadnego z pacjentów nie wystąpiło powikłanie w postaci zwężenia odbytu i nietrzymania stolca.
Fot .1. Pacjentka z nieoperacyjnym guzem Bushke-Loewensteina.
Wnioski
1. Metoda chirurgicznego wycięcia połączonego z elektrokoagulacją jest skutecznym sposobem leczenia kłykcin kończystych umiejscowionych w kanale odbytu.
2. W przypadku kłykcin olbrzymich zaobserwowano długi okres gojenia i jedynie 50% skuteczność metody (u 3 chorych nie uzyskano wyleczenia, u jednej pacjentki założono stomię). Problem leczenia kłykcin olbrzymich nadal pozostaje problemem otwartym. Powinien być przedmiotem rozważań interdyscyplinarnych (chirurg, dermatolog, ginekolog, onkolog).
Dyskusja
Większość kłykcin okolicy odbytu można leczyć stosując farmakologiczne leczenie miejscowe, leczenie immunologiczne lub krioterapię. Leczenie miejscowe jest najbardziej skuteczne w przypadku niewielkich, pojedynczych zmian. Do leków stosowanych miejscowo należą m.in.: podofilina, podofilotoksyna, 5-fluorouracyl, kwas chlorooctowy. Podofilina jest to ekstrakt z korzenia Podophyllum peltatum lub Podophyllum emodi. Można nią leczyć tylko zmiany znajdujące się na skórze. Z powodu drażniącego działania nie może być stosowana w leczeniu zmian zlokalizowanych w kanale odbytu. Nie może być też stosowana u kobiet w ciąży (2). Podobnie podofilotoksyna (lek przeciwmitotyczny doprowadzający do nekrozy komórek nabłonkowych) nie powinien być stosowany na błony śluzowe i u kobiet w ciąży. W niewielkich zmianach znajdujących się w kanale odbytu można stosować kwas chlorooctowy. Immunoterapia obejmuje leczenie interferonem oraz szczepienie. Od kilku lat dostępna jest szczepionka profilaktyczna przeciw zakażeniu wirusem HPV.
W ostatnich latach szeroko stosowany jest imiquimod, produkowany w formie 5% kremu. Jest to lek indukujący miejscową odpowiedź immunologiczną, skuteczny w zmianach zlokalizowanych na skórze, jednakże też nie może być stosowany w kanale odbytu. Są doniesienia, w których autorzy przedstawiają dobre rezultaty terapeutyczne w połączeniu imiquimodu z metodą plazmy argonowej. Wysoka skuteczność połączenia tych obu metod obejmuje również pacjentów zakażonych wirusem HIV (3). Leczenie chirurgiczne zarezerwowane jest dla przypadków rozległych zmian oraz zmian umiejscowionych w kanale odbytu (4). Niniejsza praca dotyczy właśnie tych pacjentów, u których zmiany były zlokalizowane w kanale odbytu, bądź były tak rozległe, że metody farmakologiczne i immunologiczne nie mogły być zastosowane.
W przypadkach kłykcin zlokalizowanych w kanale odbytu powinno się stosować te same zasady chirurgiczne, co w innych operacjach proktologicznych, czyli
cięcia promieniste oraz oszczędzanie obszarów zdrowej anodermy. Chirurg powinien starać się, aby rany nie były zbyt rozległe. Gojenie ran jest zwykle kilkutygodniowe, wymaga częstej zmiany opatrunków i kontroli chirurgicznej.
Najczęstsze powikłania po chirurgicznym wycięciukłykcin to krwawienia i ubytki skórne (zły efekt kosmetyczny). Inne powikłania to zwężenie odbytu i nietrzymanie stolca (5). Ammori i wsp. (5) opisują przypadek tak znacznego zwężenia odbytu po zastosowaniu elektrokoagulacji, że wymagało to wyprowadzenia stomii. W analizowanej grupie pacjentów u żadnego pacjenta nie zanotowano objawów zwężenia. W przedstawionym materiale w dwóch przypadkach formy olbrzymiej kłykcin kończystych wynik badania histopatologicznego wykazał raka płaskonabłonkowego. Związek między wieloletnimi kłykcinami (szczególnie z formą olbrzymią), a nowotworami okolicy anorektalnej podkreśla wielu autorów (6, 7). Dlatego też wszystkie wycięte tkanki powinny zostać wysłane do badania histopatologicznego, co ma miejsce w Oddziale Proktologii Szpitala na Solcu. Pacjenci z kłykcinami olbrzymimi zlokalizowanymi w okolicy odbytu przeważnie są przesyłani przez lekarzy dermatologów do leczenia chirurgicznego.
Ze względu na znaczną skłonność guza Buschke- -Loewensteina do nawrotów oraz rozległość zmian, leczenie choroby jest trudne i często wieloetapowe. Najczęściej stosowanym sposobem leczenia jest wycięcie chirurgiczne (8). W analizowanej grupie pacjentów z kłykcinami olbrzymimi zaobserwowano długi okres gojenia i jedynie 50% skuteczność metody (u 3 nie uzyskano wyleczenia, u jednej pacjentki założono stomię). Nie jest to wynik satysfakcjonujący. Obserwacja ta jest zbieżna z doniesieniami innych autorów, którzy podkreślają złe gojenie i dużą nawrotowość w tych przypadkach (8, 9). Skłania to do konkluzji, że leczenie kłykcin olbrzymich jest nadal problemem nierozwiązanym i powinno być przedmiotem rozważań interdyscyplinarnych (chirurg, dermatolog, ginekolog, onkolog).
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Chirurgia szczękowo-twarzowa |
 Chirurgia szczękowo-twarzowa |
 Powikłania pooperacyjne w ginekologii |
Piśmiennictwo
1. Schofield J.B. Winceslaus S.J. Anorectal manifestations of sexually transmitted infections.Colorectal Disease 2001, 3 (2): 74-81. 2. Khawaja HT. Podyphyllin versus scissor excision in the treatment of perianal condylomata accuminata: a prospective study. Br J Surg 1989; 76: 1067-1068. 3. Viazis N, Vlachogiannakos J, Vasiliadis K, Theodoropoulos I, Saveriadis A, Karamanolis DG. Earlier Eradication of Intra-Anal Warts with Argon Plasma Coagulator Combined with Imiquimod Cream Compared with Argon Plasma Coagulator Alone: A Prospective, Randomized Trial Journal. Dis Colon Rectum 2007; vol 50 (12): 2173-2179. 4. Koch H, Kowatsch E, Hodl S, et al. Verrucous carcinoma of the skin: long-term follow-up results following surgical therapy. Dermatol Surg 2004; 30: 1124-30. 5. Ammori BJ, Ausobsky JR. Electrocoagulation of perianal warts:a word of caution. Dig Surg 2000; 17: 296-297. 6. Mullerat J, Wong Te Fong L F, Davies S E, Winslet M C, Perrett C W. Angiogenesis in anal warts, anal intraepithelial neoplasia and anal squamous cell carcinoma. Colorectal Disease 2003; vol 5 (4): 353-357. 7. Abbasakoor F., Boulos PB. Anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005 92: 3, 277. 8. Bieniek A, Cisło M, Matusiak Ł, Woźniak Z, Maj J, Barancewicz-Łosek M, Szybejko-Machaj G. Rak brodawkujący (carcinoma verrucosum) – przegląd objawów klinicznych i histologicznych. Post Dermatol Alergol 2006; XXIII, 2: 57-66. 9. Grochowicz M, Grochowicz P. Kłykciny kończyste. Rozdział Bielecki K, Dziki A. Proktologia PZWL 2000: 196-200.
otrzymano: 2008-04-07
zaakceptowano do druku: 2008-05-06
Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii
Szpitala na Solcu w Warszawie
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
e-mail: drkolodziejczak@o2.pl
Nowa Medycyna 4/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
zaakceptowano do druku: 2008-05-06
Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii
Szpitala na Solcu w Warszawie
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
e-mail: drkolodziejczak@o2.pl
Nowa Medycyna 4/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
Pozostałe artykuły z numeru 4/2008:
- Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego pułapką diagnostyczną – badanie prospektywne 200 pacjentów przebadanych w Przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej Szpitala w Wołominie
- Podstawy anatomiczne leczenia operacyjnego chorób proktologicznych – budowa odbytnicy, kanału odbytu i układu mięśni zwieraczy
- reklama -
