Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2008 » Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego pułapką diagnostyczną – badanie prospektywne 200 pacjentów przebadanych w Przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej Szpitala w Wołominie
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2008, s. 5-9
*Przemysław Ciesielski1, Małgorzata Kołodziejczak2, Krzysztof Górnicki1

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego pułapką diagnostyczną – badanie prospektywne 200 pacjentów przebadanych w Przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej Szpitala w Wołominie

Lower gastrointestinal bleeding: a diagnostic trap – a prospective study of 200 patients who were examined in Hospital Surgical Outpatient Clinic in Wołomin
1Szpital Powiatowy w Wołominie, Oddział Chirurgii Ogólnej
Ordynator Szpitala: dr n. med. Krzysztof Górnicki 2Oddział Proktologii w Szpitalu na Solcu w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Streszczenie
Lower gastrointestinal bleeding is one of the most common symptoms in patients coming to the Surgical Outpatient Clinic and it is an alarming symptom that requires in-depth diagnostics.
Aim: The purpose of the study was to increase the detectability of early stage proctological diseases and to evaluate the incidence of diseases that cause lower gastrointestinal bleeding.
Material: In years 2006 and 2007, Hospital Outpatient Clinic in Wołomin offered control examinations to patients aged 40 or older who presented with at least one of the following symptoms considered to be risk factors for colorectal carcinoma: rectal bleeding, disturbed bowel movement, weight loss not related to any diet within the last year, family cancer history.
Method: Detailed questionnaire on medical history, proctological examination and rectoscopy, and colonoscopy whenever the cause of bleeding was not identified.
Results: The following causes of bleeding were identified: grade II and grade III haemorrhoids in 55 patients, rectum/sigmoid polyps in 22 patients, anal fissure – 12 patients, inflammation of intestinal mucosa – 3 patients, rectal tumour – 3 patients, diverticular disease – 2 patients, rectal mucosal prolapse – 2 patients, tumour of the descending colon – 1 patient, rectal fistulas – 1 patient, vascular malformations – 1 patient, solitary rectal ulcer – 1 patient.
Conclusions: 1. Haemorrhoid bleedings may conceal symptoms of other diseases that are located at sites not covered by rectoscopy. 2. Bleedings are the most common reason for coming to a doctor by patients with proctological problems. 3. Haemorrhoids and anal fissure are the main causes of lower gastrointestinal bleedings. 4. 23.5% of patients taking part in the programme had no or delayed colonoscopy although it had been recommended by their referring doctors, which may indicate an inadequate level of medical education in this group of patients.
Wstęp
Przyczyna krwawienia z przewodu pokarmowego w 75% przypadków jest zlokalizowana w górnym odcinku przewodu pokarmowego, a w około 25% dotyczy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie jelita grubego. Około 5% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego stanowią krwawienia o niewyjaśnionej przyczynie (1). Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest jednym z najczęściej spotykanych objawów u chorych zgłaszających się do Poradni Chirurgicznej. Rodzaj, intensywność i częstość krwawień uzależniona jest bezpośrednio od przyczyny. Najczęstszym objawem krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest domieszka krwi w stolcu, chociaż świeża krew może pojawić się w stolcu również w masywnych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego, co związane jest z przyśpieszonym pasażem jelitowym w tych przypadkach. W takich sytuacjach pacjent jest często w stanie wstrząsu i kliniczna ocena przybliżonej lokalizacji krwawienia (dolny czy górny odcinek) nie przedstawia większych trudności. W świetle obecnych opracowań za najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wg częstości ich występowania wymienia się: guzki krwawnicze, szczelinę odbytu, chorobę uchyłkową jelita grubego, polipy i guzy jelita grubego (2). Wśród mniej częstych przyczyn wymienia się również choroby zapalne jelit, angiodysplazję jelit (3), a wśród kazuistycznych choroby pasożytnicze (4) czy wrzód samotny odbytnicy (5). Ponieważ jedną z wymienionych powyżej przyczyn może stanowić nowotwór jelita grubego, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest objawem alarmującym i w każdym przypadku wymaga wnikliwej diagnostyki proktologicznej.
Według wytycznych dotyczących badań przesiewowych w Polsce, za główny czynnik ryzyka choroby nowotworowej jelita grubego uznaje się wiek powyżej 50. roku życia. Badania te wykonuje się u osób młodszych, od 40. roku życia, gdy wśród krewnych I stopnia wystąpił jeden lub dwa przypadki raka jelita grubego (6). Przedstawione poniżej badanie nie ma charakteru przesiewowego, gdyż dotyczy grupy pacjentów objawowych, jednakże nie tych, którzy sami zgłosili się do lekarza. Analizowana grupa pacjentów aktywnie została zaproszona w ramach zaplanowanego programu badawczego. Do tej pory opublikowano niewielką ilość badań definiujących statystyczną częstość występowania poszczególnych przyczyn krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a większość tych badań wykonywano na zachodzie (7). Koszty i trudna dostępność tego typu badań przekraczają możliwości lokalnych społeczności. Z badań statystycznych przeprowadzonych w Chinach w 2007 roku wynika, że koszt wykrycia w trakcie badań przesiewowych raka u jednego pacjenta (APN – advanced proximal neoplasm) to 3155-3497 USD (8).
Cel pracy
1. Zwiększenie wykrywalności chorób proktologicznych (nowotworowych i zapalnych) we wczesnym okresie ich rozwoju.
2. Ocena przyczyn powodujących krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Materiał
W latach 2006-2007 w Poradni Przyszpitalnej w Wołominie zaproszono na proktologiczne badania kontrolne pacjentów, którzy ukończyli 40. rok życia i zgłaszali co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka: krwawienia z odbytu, zaburzenia rytmu wypróżnień, spadek masy ciała bez odchudzania w ostatnim roku, rodzinny wywiad nowotworowy.
Metoda
Badanie składało się z:
– ankiety wypełnionej przez pacjenta ze szczegółowym wywiadem dotyczącym częstości i jakości wypróżnień, krwawień, bólów w odbycie, obecności śluzu, zaburzeń kontynencji gazów lub/i stolca oraz wywiadu co do chorób współistniejących, leczenia, przebytych operacji i obciążeń rodzinnych,
– badania proktologicznego,
– rektoskopii.
U tych chorych, u których nie stwierdzono przyczyny krwawienia w zakresie rektoskopii, wykonywano badanie na krew utajoną, i w razie pozytywnego wyniku, kolonoskopię. Wszystkie badania wykonywał ten sam chirurg (Współautor pracy – Przemysław Ciesielski).
Algorytm postępowania z chorymi zgłaszającymi się z powodu krwawień wyglądał następująco (ryc. 1):
Ryc. 1. Algorytm postępowania diagnostycznego u chorych z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Wyniki
Na badanie zgłosiło się 200 osób (129 kobiet, 71 mężczyzn) w wieku od 40 do 85 lat (śr. wieku 62,5 roku), w tym 108 (66 kobiet, 42 mężczyzn) pacjentów podało objaw krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
87 pacjentów (57 kobiet, 30 mężczyzn) zgłaszało krwawienia przy oddawaniu stolca, a 21 (10 kobiet, 11 mężczyzn) – krwawienia samoistne. Sześciu pacjentów zgłaszało oba objawy jednocześnie.
Krew żywoczerwoną zaobserwowało 82 pacjentów (54 kobiet, 28 mężczyzn), a ciemną 18 (9 kobiet, 9 mężczyzn), pozostali nie potrafili sprecyzować zabarwienia krwi. Wśród obu grup pacjentów przeważali pacjenci z chorobą hemoroidalną (około 50% w każdej z grup). U pozostałych pacjentów stwierdzono następujące przyczyny krwawień:
– Krew ciemna – 2 osoby (11%) polipy, 2 osoby (11%) szczeliny, 1 osoba (5,5%) – guzy jelita. U 3 osób (22,5%) chorych nie udało się stwierdzić przyczyny badaniem RSS/kolonoskopią.
– Krew żywo czerwona – 8 osób (10%) – polipy, 11 osób (13,4%) szczeliny, 1 osoba (1,2%) – guz odbytnicy, 4 osoby (5%) – zmiany zapalne w jelicie, 3 osoby (3,6%) – niepełnościenne wypadanie odbytnicy. U 16 osób (19,5%) nie udało się stwierdzić przyczyny krwawienia badaniem RSS/kolonoskopią.
92 pacjentów (63 kobiety, 29 mężczyzn) spośród 200, którzy zgłosili się do programu, nie zgłaszało krwawień ani w wywiadzie, ani nie stwierdzono ich w czasie badania. U większości z nich główną przyczyną zgłoszenia się na badanie były różnego rodzaju zaburzenia rytmu wypróżnień – 42 osoby (45,5%). U 50 osób (69 %) – nie stwierdzono odchyleń w badaniu RSS i/lub kolonoskopowym. Pozostałe rozpoznania w tej grupie przedstawiały się następująco (tab. 1.):
Tabela 1. Rozpoznanie choroby będące przyczyną krwawień.
PatologiaŁączna ilość przypadkówOdsetek %Kobiet/Mężczyzn
Odbytnicy/zagięcia esico odbytniczego (adenocarcinoma G2)32,7%1/2
Guz zstępnicy10,9%0/1
Guzki krwawnicze II stopnia2119,4%15/6
Guzki krwawnicze III stopnia3431,4%23/11
Polipy odbytnicy/esicy (w zasięgu RSS)109,2%5/5
Polipy o różnej lokalizacji (po weryfikacji kolonoskopowej)1211,1%8/4
Choroba uchyłkowa21,8%1/1
Zmiany zapalne błony śluzowej jelita32,7%2/1
Przetoki odbytu10,9%1/0
Malformacje naczyniowe10,9%1/0
Szczelina odbytu1211,1%9/3
Niepełnościenne wypadanie odbytnicy21,8%2/0
Wrzód samotny odbytnicy10,9%1/0
Badanie RSS i/lub kolonoskopia bez odchyleń1614,8%8/8
– guzki krwawnicze – 25 osób (27%),
– guz jelita grubego – 1 osoba (1%),
– polipy – 9 osób (9,7%),
– przetoka odbytu – 2 pacjentów (2,1%),
– szczelina – 4 pacjentów (4,2%),
– 7 osób nie udało się zbadać ze względu złe przygotowanie.
Suma przekraczająca 100% wynika z faktu, iż niektórzy pacjenci mieli rozpoznaną więcej niż 1 chorobę.
Po badaniu RSS i/lub w wyniku kolonoskopii jako przyczynę krwawienia zidentyfikowano:
23,5% pacjentów biorących udział w programie nie wykonało lub odroczyło badanie kolonoskopowe pomimo wyraźnych wskazań lekarza kierującego, co może świadczyć o niedostatecznym poziomie oświaty zdrowotnej w tej grupie pacjentów, chociaż nie można wykluczyć, że część z nich wykonało badanie w innym ośrodku nie informując lekarza kierującego.
DYSKUSJA
Przebadani pacjenci aktywnie zostali zaproszeni w ramach zaplanowanego programu profilaktycznego. Często objawy chorobowe były u nich mało nasilone i być może jeszcze przez wiele miesięcy nie zgłosiliby się do lekarza, gdyby nie powyższe badanie. W analizowanej grupie pacjentów najczęstszą przyczyną krwawień okazały się guzki krwawnicze (50,8%) i szczelina odbytu (11,1%), co jest zgodne z doniesieniami innych autorów (1, 9). Dwa najczęstsze objawy choroby hemoroidalnej to bezbolesne krwawienia jasnoczerwoną krwią po wypróżnieniu oraz wypadanie guzków krwawniczych do kanału i przez szparę odbytu, będące podstawą czterostopniowej klasyfikacji zaawansowania choroby. Krwawienia z guzków krwawniczych rzadko są na tyle intensywne, by doprowadzić do anemii, jednak objaw ten obliguje leczącego do wykluczenia innych jego przyczyn, co w praktyce sprowadza się do wykonania rektoskopii, a u chorych po 40.-50. r.ż. – kolonoskopii (10). Powszechnie uważa się, że im wyżej położone jest źródło krwawienia, tym krew jest bardziej zmieniona, co nie znalazło odzwierciedlenia w powyższym badaniu. Według naszej opinii relacja pacjenta nie zawsze jest miarodajnym wskaźnikiem określającym zabarwienie krwi. Obserwując wyniki: 16,6% pacjentów podało krwawienie ciemną krwią, 7,5% pacjentów – oba rodzaje koloru krwi, a krew jasną zgłaszało 75,9%, podczas gdy przyczyna w ponad połowie przypadków w każdej z grup zlokalizowana była w kanale odbytu. Nie zaobserwowano zależności koloru wydalanej ze stolcem krwi (w relacji pacjenta) z chorobami położonymi w wyższym odcinku jelita grubego (powyżej zagięcia odbytniczo-esiczego). Podobnie brak takiej korelacji podają inni autorzy (11). Ustosunkowywując się do tej obserwacji można wnosić, że krwawienia żywą krwią, które podaje pacjent, często mogą maskować objawy chorób o lokalizacji przekraczającej zasięg badania rektoskopowego.
U 4 osób (2% spośród całej badanej grupy, a 3,7% spośród osób zgłaszających krwawienia) – 1 kobiety, 3 mężczyzn, wykryto nowotwór, w tym u 3 nowotwór odbytnicy, co było możliwe już podczas badania rektoskopowego i nie wymagało poszerzenia diagnostyki, zaś u jednej osoby wykryto guz zstępnicy. Wyniki te znajdują potwierdzenie w piśmiennictwie – 3,6% (10). Aż u 22 osób (20%) wykryto polipy, z czego u 10 polipy były zlokalizowane w zasięgu rektoskopu. W zestawieniu z innym doniesieniem prowadzonym dla porównywalnej objawowo i wiekowo grupy, polipy stwierdzano w około 8% przypadków (12), co może przemawiać za częstszym bagatelizowaniem przez społeczeństwo problemu krwawienia okazjonalnego lub brakiem świadomości społecznej wagi problemu. Tylko u 2 osób przyczyną krwawień okazały się uchyłki, gdyż do przychodni zgłaszali się pacjenci z niewielkimi, przewlekłymi krwawieniami. Choroba uchyłkowa jest częstą przyczyną masywnych krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ale pacjenci ci zgłaszają się wtedy przeważnie do szpitala na ostry dyżur, omijając przychodnię. Przytaczając dane z ośrodków diagnostyki endoskopowej, w około 18% kolonoskopii stwierdza się chorobę uchyłkową, a tylko u około 2,5% z tej grupy rozpoznawano uchyłki jako źródło krwawienia (13). Należałoby w tym miejscu zadać pytanie: jaki odsetek pacjentów z krwawieniem oraz objawami zapalenia uchyłków jednocześnie nie miałą wykonywanych badań endoskopowych z przyczyn bezpieczeństwa w ostrym okresie choroby. Może to być przyczyną zaniżonego odsetka rozpoznań. W 14,8% nie udało się określić przyczyny krwawienia. Odsetek ten znacznie przekracza dane podawane w literaturze (1). Ośrodek, w którym wykonywano badanie, nie jest ośrodkiem referencyjnym klinicznym i nie ma możliwości poszerzenia diagnostyki o szereg badań specjalistycznych. Z konieczności badanie ograniczało się do badań endoskopowych. Dodatkową przyczyną jest fakt, że aż 46 pacjentów (23,5%) z różnych względów nie poddało się zaproponowanej kolonoskopii, bądź po wykonaniu badania nie przekazało informacji o jego wyniku lekarzowi kierującemu, co może świadczyć o niedostatecznym poziomie oświaty zdrowotnej w tej grupie pacjentów. Wszyscy spośród nich mieli jednak wykonane badanie rektoskopowe.
W opracowaniach zagranicznych opartych na badaniach wieloośrodkowych z dużą grupą pacjentów stwierdzono, że u osób poniżej 50. roku życia z objawami krwawienia badanie giętkim sigmoideoskopem jest wystarczające do wykluczenia większości znaczących patologii (14). Według innych autorów granica wieku, dla którego w badaniu powinno się jeszcze stosować sigmoideoskop zamiast kolonoskopu to 40 lat (15).
WNIOSKI
1. Krwawienia z guzków krwawniczych mogą maskować objawy innych chorób o lokalizacji przekraczającej zasięg badania rektoskopowego.
2. Krwawienia są najczęstszą przyczyną zgłaszania
się do lekarza chorych z problemami dotyczącymi dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
3. Główną przyczynę krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego stanowią guzki krwawnicze i szczelina odbytu.
4. 23,5% pacjentów biorących udział w programie nie wykonało lub odroczyło badanie kolonoskopowe pomimo wyraźnych wskazań lekarza kierującego, co może świadczyć o niedostatecznym poziomie oświaty zdrowotnej w tej grupie pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Piotrowska-Staworko G, Dąbrowski A, 54-letni mężczyzna z masywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie. Med Prakt 2007; 04: 177-186. 2. Bielecki K, Dziki A. Proktologia PZWL, Warszawa 2000: 46. 3. Spychalski M, Dziki Ł, Galbfach P. Angiodysplazja jako źródło krwawienia dolnego odcinak przewodu pokarmowego. Gastroenterologia polska 2005; 12(4): 329-333. 4. Wandowo H. Colitis amebiasis with symptom sof ocasional dripped anal bleeding. Acta Med Indonesiana 2007; 39(4): 183-5. 5. Hong VH, Jalihal A. Solitery recital ulcer syndrome: characteristic, outcomes and predictive profiles for persistent bleeding per rectum. Singapore Med J 2006; 47 (12): 1063-8. 6. Reguła J. Wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego w Polsce pod red A. Dziki, G. Wallner: 9-11. 7. Basaranoglu M, Celebi S. Ataseven H Prevalence and consultation behavior of self-reported rectal bleeding by faca to face interview in an Asian comunity. Digestion 2008; 77 (1): 10-5 . 8. Liou JM, Lin JT, Wang HP, Huang SP, Lin JW, Wu MS. Age and distal colonic findings determine the yield of advanced proximal neoplasia in Chinase patients with rectal bleeding. J Gastroenterology and Hepatology 2007; 22 (11): 1780-1785. 9. Wong RF, Khosla R, Moore JH, Kuwada SK. Consider colonoscopy for young patients with hematochazia Journal of Family practice 2004; 53 (11): 879-84. 10. Nawrocki G, Kołodziejczak M. Farmakologiczne leczenie choroby hemoroidalnej Ordynator Leków 2007; 7 (11-12): 22-26. 11. Robertson R, Campbell C, Weller DP, Elton R, Mant D, Primorse J, Nugent K, Macleod U, Dharma R. Predicting colorectal cancer risk In patients with rectal bleeding. Br J Gen Proctice 2006; 56 (531): 763-7. 12. Sanchez A, Munoz C, Bujnda L, Iriondo C, Gil-Molet A, Cosme A, Saraqueta C, Echenique-Elizondo M. The value of colonoscolpy to assess rectal bleeding in patients referred from Primary Care Units Revista Espanola de Enfermedades Digestivas 2005; 97 (12): 870-6. 13. Hamada A, Sugimoto Kondo S, Ohta M. Assessment of risk factors for colonic diverticular hemorrhage. Disease of colon and rectum 2008 Jan; 51 (1): 116-20. 14. Mardernstein El. Church JM Classic "outlet” rectal bleeding does not require full colonoscopy to exclude significant pathology. Dis Colon Rectum 2008; 51 (2): 202-6. 15. Spinki G, Fante MD, Masci E, Buffoli F, Kolombo E, Fiori G, Ravelli P. Lack of colonic neoplastic leasions in patients under 50 yr of age with hematochezia: a multicenter prospective study. Am J Gastroenterol 2007; 102 (9): 2011-5.
otrzymano: 2008-02-21
zaakceptowano do druku: 2008-03-20

Adres do korespondencji:
*Przemysław Ciesielski
Oddział Chirurgii Ogólnej
Szpital Powiatowy w Wołominie
ul. Gdyńska 1/3, 05-200 Warszawa
tel. 0-22 763-31-16
e-mail: Przemyslaw.Ciesielski@parexel.com

Nowa Medycyna 4/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies