Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2008 » Podstawy anatomiczne leczenia operacyjnego chorób proktologicznych – budowa odbytnicy, kanału odbytu i układu mięśni zwieraczy
- reklama -
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2008, s. 10-14
*Małgorzata Kołodziejczak, Iwona Sudoł-Szopińska

Podstawy anatomiczne leczenia operacyjnego chorób proktologicznych – budowa odbytnicy, kanału odbytu i układu mięśni zwieraczy

Anatomical basis of surgical treatment of proctologic diseases
Oddział Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Kierownik Oddziału: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Streszczenie
Precise knowledge of anatomic structure of the rectum, and in particular anal canal is the basic and essential condition of correctly conducted proctological surgery.
The article discusses an anatomy of the rectum and anal canal considering practical tips which can prove useful in everyday surgical work. A particular attention was paid to an anatomy of the anal sphincters and practical implications stemming from their asymmetric arrangement, i.e. presence of puborectalis muscle on the posterior wall of the anal canal and lack of the anterior aspect of the external anal sphincter in a deep level of the anal canal. Advantages of anal endosonography with its exceptional ability to visualize anatomy of the anal canal and rectum was highlighted. Endosonographic images reflect the normal anatomy with a high precision, including sex differences in anatomy of the anterior wall of the anal canal. With satisfactory precision endosonography can define location of anal abscesses, course of anal fistulas, and visualize the range and character of anal sphincters defects. Follow-up studies are useful in differential diagnosis of recurrence of disease or in monitoring response of the sphincters to the biofeedback therapy. In the summary part some particular recommendations are offered with a view to limiting a number of therapeutic set-backs connected with surgical treatment of the most frequent pathologies of distal section of the alimentary canal, i.e. abscessess and fistulas, or incision of puborectalis muscle, or too strenuous incision of anal sphincters, or excision of mucous membrane within the transitional zone of the anal canal carrying the risk of incontinency.
Precyzyjna znajomość budowy anatomicznej odbytnicy, a zwłaszcza złożonej budowy kanału odbytu jest podstawowym i niezbędnym warunkiem prawidłowo przeprowadzonej operacji proktologicznej, tj. wiążącej się z minimalnym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym krwotoków, nawrotu choroby, niewydolności zwieraczy odbytu, i innych.
Anatomia odbytnicy
Odbytnica jest końcowym odcinkiem jelita grubego o długości od 12 do 18 cm, łączącym esicę z kanałem odbytu. Anatomicznie przejście odbytnicy w esicę ma miejsce na wysokości kręgu S3, co chirurgicznie odpowiada poziomowi wzgórka kości krzyżowej ( promontorium). Promontorium jest ważnym punktem orientacyjnym, szczególnie podczas niskiej przedniej resekcji odbytnicy czy rektopeksji wykonywanej z powodu pełnościennego wypadania odbytnicy. Część górna odbytnicy zwana jest, ze względu na swoją lokalizację, częścią miedniczną ( pars pelvina recti), zaś część dolna – częścią odbytową ( pars analis recti). W świetle odbytnicy znajdują się fałdy poprzeczne ( plicae transversales), zwane zastawkami Houstona. Fałd środkowy nazwany jest fałdem Kohlrauscha, zaś położone nad nim, tuż powyżej linii zębatej, podłużne fałdy w liczbie 6-14 są zwane kolumnami Morgagniego (1, 2).
Położenie odbytnicy w dnie miednicy zapewniają dwa mięśnie, tj. dźwigacz odbytu i mięsień guziczny, tworzące wspólnie przeponę miedniczną ( diaphragma pelvis). Z powodu dwóch zagięć (krzyżowego i kroczowego) odbytnica przyjmuje w płaszczyźnie strzałkowej kształt litery S. 1/3 dolna ściany odbytnicy położona jest zaotrzewnowo, pozostałe części pokrywa otrzewna, która przechodząc na pęcherz moczowy u mężczyzn tworzy zagłębienie odbytniczo-pęcherzowe, zaś u kobiet, pokrywając macicę, tworzy zagłębienie odbytniczo-maciczne, inaczej zatokę Douglasa. Znajomość położenia odbytnicy w stosunku do otrzewnej jest szczególnie przydatna w diagnostyce i leczeniu urazów tego narządu. Uszkodzenia dolnej części odbytnicy nie manifestują się objawami ze strony jamy brzusznej, podczas gdy urazy górnej części mogą klinicznie dać obraz zapalenia otrzewnej i często współistnieją z uszkodzeniami narządów sąsiednich (np. pęcherza moczowego).
Tylna ściana odbytnicy sąsiaduje z kością krzyżową i guziczną, z naczyniami krzyżowymi pośrodkowymi oraz z korzeniami splotu krzyżowego. Szczególnie niebezpieczne dla chirurga są krwotoki żylne z naczyń przedkrzyżowych, do których może dojść podczas oddzielania odbytnicy od kości krzyżowej. Krwotoki takie są trudne do opanowania i w większości przypadków konieczne jest stosowanie metod uciskowych. Niektórzy chirurdzy stosują w tych przypadkach pinezki, inni (w tym autorka pracy) gorący wosk.
Od przodu odbytnica sąsiaduje u kobiet z szyjką macicy i tylną ścianą pochwy, a u mężczyzn z pęcherzem moczowym, nasieniowodami, pęcherzykami nasiennymi i gruczołem krokowym. Stąd też badanie przez odbytnicę, stanowiące podstawowy element podstawowego badania proktologicznego, jest często wykorzystywane do diagnostyki także sąsiednich narządów. U mężczyzn badaniem per rectum można wybadać na przedniej ścianie pęcherz moczowy oraz gruczoł krokowy i ewentualne patologie z nim związanie. U kobiet wyczuwalna jest ściana pochwy, macica, a podczas porodu wstawiającą się główka płodu. Można także ocenić zagłębienie odbytniczo-maciczne. Badanie per rectum bywa bolesne w przypadku procesu zapalnego toczącego się w miednicy małej. Co więcej, jeśli w zagłębieniu odbytniczo-macicznym zbiera się płyn (krew, ropa), towarzyszy temu opisywany przez doświadczonych chirurgów „objaw pępka”, związany z bolesnym uwypukleniem otrzewnej miednicznej. Ten objaw może w znacznym stopniu decydować o rozpoznaniu ostrej choroby chirurgicznej i potrzebie szybkiej operacji.
Unaczynienie odbytnicy pochodzi od tętnicy odbytniczej górnej będącej końcową gałęzią tętnicy krezkowej dolnej oraz od tętnic odbytniczej środkowej i dolnej, odchodzących od tętnicy biodrowej wewnętrznej lub jej końcowej gałęzi tętnicy sromowej wewnętrznej. Krew żylną spływającą z odbytnicy i z górnej części kanału odbytu zbiera żyła krezkowa dolna, zaś z dolnej części kanału odbytu żyła odbytnicza górna do krążenia wrotnego i żyłami odbytniczymi środkowymi i dolnymi do splotów tętniczo-żylnych odbytu.
Unerwienie współczulne odbytnicy pochodzi z segmentów L1-L3 kręgosłupa (splot podbrzuszny dolny), natomiast unerwienie przywspółczulne z ośrodków zlokalizowanych w odcinku krzyżowym na poziomie S2-S4, głównie w postaci nerwu sromowego. Nerw sromowy jest nerwem mieszanym, zawierającym włókna czuciowe oraz ruchowe. Biegnie we włóknistej pochewce wytworzonej przez powięź zasłonową, w tzw. kanale Anlocka po przyśrodkowej stronie mięśnia zasłaniacza większego (3). Odchodzące od niego nerwy odbytnicze dolne unerwiają zwieracze odbytu, a nerwy kroczowe zwieracz cewki moczowej. Nerw sromowy przebiega przez otwór kulszowy większy i wchodzi do dołu kulszowo-odbytniczego przez otwór kulszowy mniejszy. W dole kulszowo-odbytniczym oddaje nerwy odbytnicze dolne unerwiające ścianę kanału odbytu, zwieracz zewnętrzny odbytu oraz nerwy czuciowe unerwiające skórę wokół odbytu. Przebieg anatomiczny nerwu sromowego ma istotne znaczenie nie tylko dla chirurga, ale także dla ginekologa-położnika, gdyż uszkodzenie całkowite lub częściowe tego nerwu, związane m.in. z przedłużającą się drugą fazą porodu, może doprowadzić do wystąpienia objawów nietrzymania stolca (tzw. neurogenna postać inkontynencji) (4, 5). Płód przy porodzie wywiera największy nacisk na nerw w okolicy kolca kulszowego. Uważa się, że do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu dochodzi pod wpływem ciśnienia o wartości 80 mmHg oddziaływującego na nerw przez 8 godzin, podczas gdy średnie ciśnienie podczas porodu wynosi około 100 mm Hg, zaś w trakcie drugiego okresu porodu może przekraczać nawet 200 mmHg! (5, 6, 7).
W odbytnicy, w przeciwieństwie do wyższych odcinków jelita grubego, brak jest taśm, wyrostków sieciowych i haustracji. Warstwa podłużna mięśniówki nie układa się w taśmy, a w ciągłą błonę mięśniową, zaś okrężna warstwa w części dolnej przechodzi w zwieracz wewnętrzny odbytu. Błona śluzowa odbytnicy pokryta jest nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym i nie zawiera receptorów bólowych, co ma implikacje praktyczne w rozpoznawaniu chorób proktologicznych, które „im są zlokalizowane wyżej, tym mniej bolą” (8).
Anatomia kanału odbytu
Chirurgicznie kanał odbytu stanowi odcinek jelita od wysokości mięśnia dźwigacza odbytu do bruzdy międzyzwieraczowej, zaś anatomicznie rozciąga się od linii grzebieniastej do kresy odbytowo-skórnej. Stanowiące podstawową część kanału mięśnie zwieracze odbytu, zewnętrzny i wewnętrzny, częściowo wchodzą w skład większej struktury anatomicznej, jaką jest przepona moczowo-płciowa. Poza zwieraczem zewnętrznym odbytu obejmuje ona mięśnie poprzeczne krocza powierzchowny i głęboki oraz mięsień opuszkowo-gąbczasty, które łączą się w jednym punkcie, stanowiącym tzw. środek ścięgnisty krocza. Jest to miejsce zmniejszonej rozciągliwości, bardzo podatne na urazy i pęknięcia w trakcie porodu. Zwieracz zewnętrzny odbytu jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, którego skurcz jest zależny od woli. W 80% odpowiada on za wytwarzanie ciśnienia skurczowego w kanale odbytu. Niezmiernie istotną dla chirurga informacją, którą powinien brać pod uwagę, szczególnie operując przetoki przednie, jest mniejsza grubość zwieracza zewnętrznego na przednim obwodzie odbytu u kobiet, co ma miejsce zwłaszcza u kobiet z tzw. niskim kroczem (małą odległością między pochwą a odbytem), a także brak tego zwieracza w części wysokiej kanału odbytu na ścianie przedniej. Jest to tzw. naturalny ubytek ciągłości zwieracza zewnętrznego ( natural defect) (5). Rociu i wsp. (9) analizując anatomię mięśni zwieraczy u 100 zdrowych ochotników stwierdzili, że u kobiet mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu jest krótszy w wymiarze podłużnym w części przedniej i bocznej, natomiast nie stwierdzili różnic w grubości mięśnia, również długość kanału odbytu i mięśnia łonowo-odbytniczego była podobna u obu płci. Najważniejszym mięśniem warunkującym dobrą kontynencję jest mięsień łonowo-odbytniczy, położony tuż powyżej zwieraczy, w bezpośredniej łączności ze środkową częścią zwieracza zewnętrznego odbytu (ryc. 1, 2). Mięsień ten obejmuje odbytnicę od tyłu w kształcie litery U, zaś od przodu jest przytwierdzony dwiema odnogami do kości łonowej. Jest on głównym elementem układu mięśni zwieraczy, od napięcia którego w znacznym stopniu zależy wartość (ostrość) kąta odbytowo-odbytniczego (kąta Parksa). Kąt odbytowo-odbytniczy jest zawarty między podłużną osią odbytnicy i kanału odbytu, i wynika z pociągania tych struktur na poziomie anorectum przez napięty mięsień łonowo-odbytniczy. Wartość kąta odbytowo-odbytniczego w spoczynku wynosi od 90° do 110°. Wszelkie czynniki powodujące zniesienie kąta Parksa mogą spowodować nietrzymanie stolca (10, 11, 12). Może to mieć miejsce nie tylko po bezpośrednim uszkodzeniu mięśnia łonowo-odbytniczego, ale również po takich operacjach koloproktologicznych, jak niska przednia resekcja odbytnicy czy rektopeksja, podczas których dochodzi do „wyprostowania” odbytnicy. Drugim ważnym w kontekście kontynencji mięśniem jest zależny od woli poprzecznie prążkowany zwieracz zewnętrzny odbytu oraz pozostający w stanie ciągłego skurczu, niezależny od woli, gładkokomórkowy zwieracz wewnętrzny odbytu, który wpływa na tzw. ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu. Także tego zwieracza nie można, jak przez wiele lat sądzono, przeciąć „bezkarnie” w każdym miejscu na obwodzie odbytu, gdyż ma on znaczenie w trzymaniu gazów i częściowo płynnego stolca (13). Tuż powyżej kresy grzebieniastej znajduje się około 1 cm pas błony śluzowej z receptorami czuciowymi, które warunkują rozróżnienie treści kałowej stałej, płynnej i gazów. Strefa ta ma duże znaczenie w tzw. czuciowym trzymaniu stolca, w związku z tym operując w kanale odbytu powinno się dążyć do maksymalnego oszczędzenia śluzówki na tym poziomie. Wielkim propagatorem tej idei był prekursor proktologii w Polsce, doktor Mieczysław Tylicki. W Jego opinii, o ile wszelkie rany chirurgiczne przy odbycie przeprowadzane na skórze powinny być szerokie „odważne”, stwarzające warunki do dobrego drenażu, tak cięcia chirurgiczne w kanale odbytu powinny być oszczędne, a obszary wyciętej tkanki jak najmniejsze (8).
Ryc. 1. Anatomia zwieraczy odbytu (z książki Diagnostyka i leczenie ropnii i przetok odbytu pod red. M. Kołodziejczak, I. Sudoł-Szopińskiej, Borgis 2008: 144).
Ryc. 2. Mięsień łonowo-odbytniczy obejmujący odbytnicę od tyłu w kształcie litery U (z książki Diagnostyka i leczenie ropnii i przetok odbytu pod red. M. Kołodziejczak, I. Sudoł-Szopińskiej, Borgis 2008: 145).
Chirurg planujący operację proktologiczną ropnia czy przetoki odbytu powinien zatem, w świetle przedstawionych danych anatomicznych, rozważyć kilka aspektów.
Pierwszym zasadniczym problemem jest zakres operacji, tj. jak dużo masy mięśniowej i w jakim miejscu można przeciąć poszczególne zwieracze, aby nie doprowadzić do wystąpienia objawów nietrzymania gazów i stolca (14). Ocena taka powinna polegać na określeniu, indywidualnie u każdego pacjenta, wydolności zwieraczy przed operacją. Badanie przedoperacyjne powinno być ujednolicone, składać się z wywiadu opartego na gotowym schemacie (np. skali Wexnera), badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Przeprowadzając wywiad należy uzyskać informacje co do przebytych operacji proktologicznych oraz chorób mogących mieć bezpośredni wpływ na kontynencję (choroby neurologiczne, schorzenia kręgosłupa, u kobiet przebyte porody, w tym instrumentalne). W badaniu przedmiotowym ocenia się czynne i bierne napięcie zwieraczy. Ocenę zwieraczy uzupełniają badania dodatkowe, zwłaszcza endosonografia i anorektomanometria.
Endosonografia (inaczej ultrasonografia przezodbytnicza, doodbytnicza) jest nieinwazyjną metodą, która pozwala na precyzyjne określenie położenie ropnia i przetoki odbytu względem zwieraczy odbytu. Doskonale w endosonografii jest widoczna budowa anatomiczna kanału odbytu, a zwłaszcza zwieracze odbytu i mięsień łonowo-odbytniczy (ryc. 3 a, b), co umożliwia identyfikację osób z uszkodzeniem zwieraczy (np. osób po przebytej operacji proktologicznej, kobiet z bezobjawowymi w większości przypadków uszkodzeniami poporodowymi) (15, 16, 17). Informacje te będą cenne przy planowaniu leczenia nawrotu ropnia czy przetoki odbytu, bądź przed planową rekonstrukcją zwieraczy. W badaniu dynamicznym można pośrednio i w sposób subiektywny ocenić czynność skurczową mięśni poprzecznie prążkowanych, co stanowi pewną alternatywę badania manometrycznego. Pozwala to na wykorzystanie endosonografii w monitorowaniu skuteczności terapii biofeedback. Metoda jest również od wielu lat wykonywana w diagnostyce raka odbytnicy i jest badaniem z wyboru do rozpoznawania wznowy miejscowej po operacji tego raka (18, 19, 20). Wysoka skuteczność endosonografii w tym zakresie wynika z możliwości dokładnej wizualizacji warstwowej budowy ściany odbytnicy (ryc. 4), co pozwala na określenie lokalizacji zmiany ogniskowej względem kolejnych warstw ściany jelita ( T staging).
Ryc. 3 a. Badanie endosonograficzne – część środkowa kanału odbytu: 1– błona śluzowa kanału odbytu, 2 – zwieracz wewnętrzny odbytu, 3 – strefa międzyzwieraczowa, 4 – zwieracz zewnętrzny odbytu.
Ryc. 3 b. Badanie endosonograficzne – część wysoka kanału odbytu: odnogi mięśnia łonowo-odbytniczego (groty), zwieracz wewnętrzny odbytu (strzałka).
Ryc. 4. Warstwowa budowa ściany odbytnicy w badaniu endosonograficznym: 1 – balon wodny/warstwa śluzowa; 2 – warstwa śluzowa; 3 – warstwa śluzowa/warstwa mięśniowa właściwa; 4 – warstwa mięśniowa właściwa; 5 – warstwa mięśniowa właściwa/tkanka tłuszczowa okołoodbytnicza.
Wybór techniki operacyjnej powinien być także uzależniony od wieku i płci pacjenta, gdyż u ludzi starszych w większości przypadków należy wybierać techniki operacyjne oszczędzające zwieracze, podobnie jak u kobiet z przetokami przednimi, u których generalnie, z uwagi na różnice w budowie kanału odbytu u kobiet i mężczyzn, zwieracz zewnętrzny jest z przodu słabszy i cieńszy, wręcz u większości kobiet nieobecny w części wysokiej, a dodatkowo może być osłabiony po porodach. Z tego powodu, w operacjach proktologicznych stosuje się zasadę, iż na tylnym obwodzie odbytu można stosować techniki „bardziej odważne” (na tylnym obwodzie jest umiejscowiony mięsień łonowo-odbytniczy, który jest głównym mięśniem odpowiadającym za trzymanie), podczas gdy na przednim obwodzie, szczególnie u kobiet, powinno się operować „ostrożnie” (z uwagi na brak protekcji tej części kanału przez mięsień łonowo-odbytniczy). Mięsień łonowo- -odbytniczy należy zawsze chronić podczas operacji proktologicznych, gdyż jego przecięcie nieuchronnie prowadzi do nietrzymania stolca. Jak już wspomniano, mięsień ten ma kluczowe znaczenie w powstawaniu kąta odbytowo-odbytniczego, który stanowi podstawowy element zapewniający trzymanie stolca i gazów.
I tak, w przetokach tylnych, tzn. takich, których otwór wewnętrzny uchodzi do krypty tylnej w zakresie kąta około 60° i które znajdują się pod osłoną mięśnia łonowo-odbytniczego, teoretycznie można przeciąć zwieracz zewnętrzny odbytu bezpiecznie do połowy jego grubości (50%). Zakres przecięcia zwieracza jest jednak zależny od stanu czynnościowego zwieraczy przed operacją, i – dla przykładu – u osoby młodej z upośledzeniem trzymania stolca/gazów powinien być ograniczony, podczas gdy w przypadku bardzo dobrej kontynencji może przekraczać u osoby młodej nawet 50% masy zwieracza.
W przetokach przednich wybierane są warianty bardziej ostrożne. Teoretycznie dopuszczalne jest przecięcie do 30% masy zwieracza zewnętrznego odbytu, z uwzględnieniem wszystkich powyżej wymienionych czynników ryzyka późniejszej inkontynencji. Z reguły jednak zwieracz staramy się oszczędzić, zwłaszcza u kobiet, u pacjentów z upośledzoną kontynencją oraz w przypadku leczenia przetoki nawrotowej.
Prawie zawsze w trakcie operacji przetoki odbytu przecięciu ulega także zwieracz wewnętrzny odbytu, gdyż tego wymaga radykalność zabiegu. W szczególnych przypadkach na obydwa zwieracze można założyć nitkę (u pacjentów ze znacznego stopnia upośledzeniem kontynencji).
Podsumowując, kluczowym elementem skuteczności wszelkich operacji proktologicznych jest znajomość anatomii odbytu i odbytnicy i lokalizacji danej zmiany w stosunku do zwieraczy odbytu czy do danej warstwy odbytnicy, pozwalające na wybór odpowiedniej techniki operacyjnej, z uwzględnieniem stopnia wydolności zwieraczy, przebytych zabiegów proktologicznych, porodów drogą pochwową oraz wieku pacjenta. Niemniej istotna w kontekście ograniczania liczby niepowodzeń terapeutycznych jest znajomość typowej lokalizacji poszczególnych chorób (np. uszkodzeń poporodowych), czy możliwych powikłań wynikających z uszkodzenia poszczególnych struktur, m.in. inkontynencja w efekcie uszkodzenia mięśnia łonowo-odbytniczego lub błony śluzowej w obrębie strefy przejściowej.
Piśmiennictwo
1. Dziki A. Anatomia i fizjologia dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Proktologia. Bielecki K, Dziki Kielecki, (red). PZWL Warszawa 2000; 36-37. 2. Sokołowska-Pituchowa J. Anatomia człowieka, PZWL Warszawa 1988; 327-332. 3. Herman RM, Cegielny T. Anatomia i fizjologia odbytu i odbytnicy. Skrypt. Kurs specjalistyczny. Proktologia. Warszawa 2005. Abacus. 4. Kościński T. Choroby struktur dna miednicy, Zysk i S-ka. Poznań 2006; 31-32. 5. Kołodziejczak M. Okołoporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu-badanie prospektywne. Rozprawa habilitacyjna. Warszawa 2006; 11-15. 6. Fitzpatrick M, O”Herlihy C. The effects of labour and delivery on the pelvic floor Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2001; 15: 63-79. 7. Devine JB, Ostergard DR, Noblett KL: Long term complications of the second stage of labor. Obstet Gynecol 1993; 44 (6): 119-121. 8. Tylicki M. Operacje proktologiczne PZWL, Warszawa 1973. 9. Rociu E, Stoker J, Eijkemas M, Lameris JS. Normal sphincter anatomy and age and sex related variations at high-spatial resolution endoanal MR imaging. Radiol 2000; 217: 395-401. 10. Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF: Fecal incontinence. Review article. New Engl J Med 1992,9: 1002-1007. 11. Madoff RD: Fecal incontinence in adults. Lancet 2004; 364: 621-32. 12. Hinninghofen H, Enck P: Fecal incontinence: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32 (2): 685-706. 13. Speakman CTM, Kamm MA: The internal anal sphincter-new insights into fecal incontinence. Gut 1991; 32: 345-6. 14. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I. Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu Borgis 2008; 144-147. 15. Bartram CI, DeLancey JOL. Imaging pelvic floor disorders. Springer - Verlag Berlin Heidelberg 2003. 16. Bartram CI, Frudinger A. Handbook of anal endosonography. Wrightson Biomedical Publishig LTD, Petersfield UK, Bristol USA 1997. 17. Stamatiadis A, Konstantinou E, Theodosopoulou E, Mamoura K: Frequency of operative trauma to anal sphincters: evaluation with endoanal ultrasound. Gastroenterol Nurs 2002; 25 (2): 55-9. 18. Kauer WK, Prantl L, Dittler HJ, et.al. The value oof endosonographic rectal carcinoma staging in routine diagnostics: a 10-year analysis. Surg Endosc 2004; 18: 1075-8. 19. Knaebel HP, Koch M, Feise T, et.al. Diagnostics of rectal cancer: endorectal ultrasound. Recent Results Cancer Res 2005; 165: 46-57. 20. Lohnert MSS, Doniec JM, Henne-Bruns D. Effectiveness of endoluminal sonography in the identification of occult local rectal cancer recurrence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 483-91).
otrzymano: 2008-01-21
zaakceptowano do druku: 2008-02-15

Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Oddział Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
ul. Solec 93
00-382 Warszawa
e-mail: drkolodziejczak@o2.pl

Nowa Medycyna 4/2008
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies