Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 1/1999, s. 6-8
Edward Zawisza, Urszula Samolińska-Zawisza
Lokalna immunoterapia w alergii
Local immunotherapy in allergy
z Poradni Alergologicznej CSK Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Poradni: prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza
WPROWADZENIE
Lokalna immunoterapia ma swoich gorących zwolenników jak i przeciwników. I w odróżnieniu od klasycznej podawanej podskórnie immunoterapia jest rzadko stosowana.
Należy pamiętać, że lokalna immunoterapia była stosowana wcześniej niż ogólna (podskórna). I szczególnie na początku tego wieku była lansowana przez alergologów amerykańskich takich jak Black i Feinberg. Następnie z różnych przyczyn (brak standaryzowanych ekstraktów, niemożność obserwacji przebiegu terapii) została zarzucona.
W latach 70-tych została ona ponownie spopularyzowana przez alergologów niemieckich i francuskich. Szczególnie była ona polecana w terapii dzieci.
W alergologii jest stosowanych kilka metod podawania alergenów lokalnie. Są to metody: doustna, podjęzykowa, donosowa i dooskrzelowa. W metodzie podjęzykowej wyróżnia się jeszcze dwie podmetody. Jedna to tzw. czysta gdzie po kilkuminutowym trzymaniu roztworu alergenu pod językiem jest on wypluwany, oraz tzw. mieszana gdzie alergen ten jest połykany.
Powrót lokalnej immunoterapii wynika z kilku faktów.
1. Jest grupa gorących i dość „hałaśliwych” jej zwolenników, którzy domagają się obiektywnej oceny tej metody.
2. Metoda ta jest łatwa w stosowaniu i akceptowana przez pacjentów, szczególnie przez dzieci.
3. Istnieją dowody eksperymentalne (na zwierzętach), że lokalne poprzezśluzówkowe podawanie alergenów może indukować tolerancję immunologiczną.
4. Dane kliniczne z ostatnich kilku lat wskazujące na skuteczność tej metody (ocena w podwójnej, skrzyżowanej próbie z użyciem placebo).
PODSTAWYMORFOLOGICZNo-IMMUNOLOGICZNE
Poznanie immunologii błon śluzowych umożliwiło racjonalną, pozbawioną elementów homeopatycznych ocenę lokalnej immunoterapii.
Znakomitym miejscem do stymulacji układu immunologicznego są górne drogi oddechowe (błona śluzowa nosa, układ chłonny nosogardła) oraz przewodu pokarmowego.
Obwodowe narządy limfatyczne, w skład których wchodzą śledziona, węzły chłonne, migdałki i grudki chłonne stanowią miejsce kontaktu układu immunologicznego z alergenem. Wytwarza się stan wzbudzenia albo tolerancji immunologicznej. I ta miejscowa tolerancja immunologiczna jest obiektem zainteresowania alergologów, którzy popierają alternatywne drogi podawania alergenów.
Tolerancja ta polega na zmniejszeniu wrażliwości specyficznych limfocytów T na stymulację antygenową. W konsekwencji prowadzi to do obniżenia stężenia IgE oraz zmniejszenia odpowiedzi opóźnionej. Jest to wynikiem powtarzających się ekspozycji śluzówki nosogardła na zwiększone stężenie alergenów. Alergen podany podjęzykowo jest przenoszony wzdłuż lokalnych naczyń limfatycznych do określonej grupy węzłów chłonnych. Jest to mechanizm zbliżony do wytwarzania tolerancji immunologicznej na alergeny pokarmowe poprzez stymulowanie przez nie tkanki limfatycznej znajdującej się w ścianie jelita.
Dochodzi do obniżenia tzw. minimalnego stanu zapalnego. Miernikiem tego jest redukcja ekspresji ICAM-1 na komórkach nabłonkowych.
WSKAZANIA
Metoda ta znajduje główne zastosowanie w terapii dzieci. Pyłkowice i astmy sezonowe będą głównym wskazaniem terapeutycznym. Objawy uboczne po poprzednich podskórnych immunoterapiach, oraz odmowa pacjenta na podawanie leku podskórnie będą następnym wskazaniem do immunoterapii podskórnej.
PREPARATY I METODY PODAWANIA
Jest bardzo wiele preparatów do immunoterapii lokalnej. Głównie są to stabilizowane wyciągi z pyłków roślin.
Perosall (Blomed – Kraków), Novo-Helisen-oral (Allergopharma), Oralvag (Bancard) są powszechnie dostępne na rynku krajowym.
Preparaty te składają się głównie z kilku buteleczek stabilizowanych roztworów alergenów o różnym stężeniu. Podaje się je w kroplach, zaczynając kolejno od małych dawek stopniowo dochodząc do dawek wysokich.
Ilości alergenu podawanego tą metodą znacznie przekraczają ilości alergenu podawanego metodą podskórną. Często są to ilości kilkadziesiąt a nawet kilkaset razy większe.
OCENA KLINICZNA
Oceny kliniczne lokalnej immunoterapii nie są jednoznaczne. Jedni entuzjastycznie oceniają tę metodę terapii, przytaczając wiarygodne wyniki (poparte badaniami klinicznymi w podwójnych, ślepych próbach z użyciem placebo). Inni całkowicie dyskredytują tę metodę terapii, porównując ją z homeopatią. Generalnie lepsze efekty terapeutyczne osiąga się stosując metody donosowe i podjęzykowe. Gorzej w ocenie klinicystów wypadają próby z metodą doustną.
W 1998 r. Passalacqua (2) opublikował znakomitą pracę oceniającą wpływ terapii podjęzykowej na objawy rhinoconjunctivitis wywołane roztoczami. Alergeny Dermatophagoides pteronyssinus i farine były podawane podjęzykowo w postaci tabletek. Oprócz oceny stanu klinicznego, u pacjentów przeprowadzono próby prowokacyjne dospojówkowe oraz oceniano ekspresję ICAM-1 na nabłonku spojówek. Badano także wpływ terapii na napływ eozynofili i neutrofili do miejsca reakcji alergicznej.
Praca udowodniła korzystny wpływ terapii zarówno na objawy kliniczne jak i na zmniejszenie tzw. minimalnego stałego zapalenia na nabłonku spojówek.
Odmienne wyniki uzyskał w 1993r. Nelson (1) oceniając wpływ podjęzykowej immunoterapii na objawy rhinoconjunctivitis wywołanych ekspozycją na alergen kota (1). Oprócz oceny stanu klinicznego u pacjentów wykonywano próby prowokacyjne donosowe (ekspozycja naturalna) oraz oceniano poziom swoistych przeciwciał klasy IgG i IgE. I mimo, że stosowano olbrzymie dawki alergenu (dawka kumulacyjna 4 500 000 AU) nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między lekiem aktywnym, a placebo.
Podobne sprzeczne opinie są powszechnie spotykane w literaturze. Ostatnio przeważa pogląd, że lokalna immunoterapia jest w wybranych przypadkach wartościową metodą leczniczą.
OBJAWY UBOCZNE
Są bardzo rzadkie i jeżeli występują to głównie dotyczą górnych dróg oddechowych (napady kichania, zwiększona ilość wodnistej wydzieliny z nosa, świąd jamy ustnej i gardła).
Piśmiennictwo
1. Nelson H.S., Oppenheimer J., Vatsia G.A., Buchmeier A.: A double-blind, placebo controlled evaluation of sublingual immunotherapy with standardized cat extract. J. Allergy Clin Immunol 1993, 92:229-36. 2. Passalaqua G., Alboano M., Fregonese L., Riccio A., Pronzato C., Mela G.S., Canonica G.W.: Randomized controlled trial of local allergoid immunotherapy on allergic inflammation in mite-induced rhinoconjunctivitis. Lancet 1998, 351:629-632.
Nowa Medycyna 1/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna