Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 96-100
Danuta Skaja, Zbigniew Karwacki, Anna Szudzińska, Ewa Kaczmarek, Małgorzata Witkowska, Witold Kokot1, Janina Suchorzewska
Wpływ zastosowania maski krtaniowej i intubacji dotchawiczej na ciśnienie wewnątrzgałkowe i krążenie systemowe podczas indukcji tiopentalem i propofolem u chorych poddanych zabiegom okulistycznym
The effects of the laryngeal mask airway and endotracheal intubation on circulation and intraocular pressure during propofol or thiopentone induction of general anaesthesia – a comparison
Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
Kierownik: dr hab. n. med. M. Wujtewicz – AM w Gdańsku
1 Katedra i Klinika Chorób Oczu;
Kierownik: prof. zw. B. Iwaszkiewicz-Bilikiewicz – AM w Gdańsku
Streszczenie
Wstęp. Przy okulistycznych zabiegach wewnątrzgałkowych konieczne jest zapewnienie nieruchomego i nieprzekrwionego pola operacyjnego, a także stabilnego ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP). Nagły wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany zbyt płytką anestezją, laryngoskopia i intubacja dotchawicza również przyczyniają się do wzrostu IOP. Celem pracy była ocena porównawcza dwóch sposobów zapewnienia drożności dróg oddechowych: za pomocą intubacji dotchawiczej (TT) lub maski krtaniowej (LMA) na układ krążenia i ciśnienie wewnątrzgałkowe podczas indukcji tiopentalem i propofolem u chorych poddanych zabiegom okulistycznym. Metoda. Badanie przeprowadzono u 40 chorych obojga płci w wieku od 18 do 60 lat. Po indukcji tiopentalem lub propofolem w jednej grupie chorych wykonywano intubację dotchawiczą, a w drugiej zakładano maskę krtaniową. Mierzono średnie wartości częstości akcji serca (HR) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP) oraz ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) po indukcji znieczulenia oraz bezpośrednio po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. Rejestrowano również występowanie powikłań pooperacyjnych, jak kaszel, ból gardła, kurcz krtani, nudności i wymioty. Wyniki. W grupie chorych u których zastosowano intubację dotchawiczą średnie wartości HR, MAP i IOP wzrosły istotnie statystycznie (p <0,05), niezależnie od indukcji tiopentalem czy propofolem. Częściej też występowały powikłania: kaszel, ból gardła i nudności. W grupie chorych, u których zakładano maskę krtaniową nie obserwowano istotnego statystycznie wzrostu badanych parametrów. Największą stabilność układu krążenia i IOP zanotowano podczas indukcji propofolem. Wniosek. Zastosowanie maski krtaniowej i użycie do indukcji propofolu daje dużą stabilność układu krążenia i ciś-nienia wewnątrzgałkowego, co odgrywa ważną rolę w zabiegach okulistycznych.
Summary
Background. Intraocular procedures demand profound muscle relaxation, avoidance of hyperaemia and meticulous control of intraocular pressure (IOP). Sudden increases in arterial pressure, caused by inadequate anaesthesia, laryngoscopy and endotracheal intubation may contribute significantly to an increase in IOP. We have assessed the effects of endotracheal intubation (ET) and insertion of the laryngeal mask airway (LMA) on the circulation and IOP after thiopentone or propofol induction in adult patients scheduled for intraocular surgery. Methods. Forty adult patients of both sexes were randomly allocated to either ET or LMA after induction of anaesthesia with thiopentone or propofol. Measurements were made of heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP) and IOP after induction, and again after either ET or LMA insertion. Incidence of side effects such as coughing, sore throat, laryngospasm, or postoperative nausea and vomiting (PONV) were also noted. Results. HR, MAP and IOP increased significantly (p <0.05) in the ET group, regardless of the induction agent used. The incidence of coughing, sore throat and PONV was also higher. Patients in the LMA group were more stable, with the best results achieved after propofol induction. Conclusion: Combination of propofol induction and the LMA provides greater stability of HR, MAP and IOP for intraocular surgery, when compared with combinations including thiopentone and/or endotracheal intubation.
Jak wykazuje praktyka kliniczna, część zabiegów w obrębie gałki ocznej może być wykonywana w znieczuleniu przewodowym. W wielu jednak przypadkach znieczulenie ogólne jest bardziej korzystne zarówno dla chorego jak i operującego okulisty, który może pracować w komfortowych warunkach, nie obawiając się powikłań będących następstwem niepokoju, czy nagłych ruchów chorego.
Zabiegi zewnątrzgałkowe nie wymagają od anestezjologa specjalnego postępowania, chociaż w czasie ich trwania mogą wystąpić nieprawidłowe odruchy, jak oczno-sercowy czy oczno-żołądkowy. Natomiast przy zabiegach wewnątrzgałkowych konieczne jest zapewnienie nieruchomego i nieprzekrwionego pola operacyjnego, a także stabilnego ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP), którego prawidłowe wartości wynoszą 10-22 mm Hg (1,33-2,66 kPa).
Zwiększone napięcie mięśni gałki ocznej spowodowane zaciskaniem powiek, czy zakładaniem rozwieraczy powiek, drżeniami pęczkowymi występującymi po podaniu środków zwiotczających z grupy depolaryzujących znacznie zwiększają ciśnienie wewnątrzgałkowe. Kaszel, wymioty, kurcz krtani, wzrost ciśnienia żylnego także je podwyższają. Podobnie nagły wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany zbyt płytką anestezją, laryngoskopia i intubacja dotchawicza również przyczyniają się do wzrostu IOP (1).
W roku 1988 do praktyki klinicznej została wprowadzona maska krtaniowa ( laryngeal mask airway – LMA) jako nowy sposób zapewnienia drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia. Jak wynika z piśmiennictwa zastosowanie LMA w odróżnieniu od intubacji dotchawiczej daje znacznie mniej nasiloną odpowiedź hemodynamiczną ustroju (2, 3, 4). Prosty i atraumatyczny sposób zakładania LMA pozwala natomiast uniknąć powikłań ze strony górnych dróg oddechowych, jak kurcz krtani, kaszel, ból gardła (5, 6). Dlatego też stosując w czasie wprowadzenia do znieczulenia tiopental i propofol uznane jako środki obniżające IOP (7, 8, 9) postanowiono ocenić wpływ zastosowania LMA i intubacji dotchawiczej ( tracheal tube – TT) na ciśnienie wewnątrzgałkowe i wybrane parametry układu krążenia.
Dobór chorych i metoda
Po uzyskaniu zgody Niezależnej Komisji Etyki Badań Naukowych przy Akademii Medycznej w Gdańsku, badania przeprowadzono u 40 chorych obojga płci nie obciążonych dodatkowymi schorzeniami, operowanych w Klinice Okulistycznej AMG. Wiek chorych wahał się od 18 do 60 lat.
Wszyscy chorzy byli premedykowani midazolamem w dawce 7,5 mg (masa ciała do 70 kg) lub 15 mg (mc. powyżej 70 kg) doustnie na 60 minut przed rozpoczęciem anestezji.
Po preoksygenacji biernej chorych wprowadzano dożylnie tiopentalem (5 mg kg-1) lub propofolem (Diprivan, Zeneca, USA) (1,5 mg kg-1), fentanylem (2 mcg kg-1) i atrakurium (0,5 mg kg-1). Po 90 sekundach od podania środka zwiotczającego intubowano rurką dotchawiczą z mankietem uszczelniającym lub zakładano maskę krtaniową. Znieczulenie podtrzymywano mieszaniną tlenu z podtlenkiem azotu w stosunku 1:2 z zastosowaniem wentylacji mechanicznej (IPPV). Od momentu uzyskania dostępu do żyły obwodowej przetaczano płyn Ringera. Po zakończeniu operacji i przerwaniu podawania środków anestetycznych, chorych wentylowano 100% tlenem. W razie konieczności odwrócenia działania leków zwiotczających podawano dożylnie atropinę w dawce 0,5 mg oraz neostygminę w dawce 1,5 mg. Po uzyskaniu pełnej wydolności oddechowej chorych ekstubowano lub usuwano maskę krtaniową.
W czasie anestezji monitorowano w sposób ciągły EKG, częstość akcji serca (HR), ciśnienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną, wysycenie krwi tętniczej tlenem (SpO2) oraz końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla (ETCO2). Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) oceniano metodą tonometryczną. Pomiary IOP prowadzono w oku chorym i zdrowym po indukcji oraz bezpośrednio po zapewnieniu drożności dróg oddechowych. W czasie 20 min od zakończenia zabiegu rejestrowano również występowanie powikłań pooperacyjnych ze strony górnych dróg oddechowych, jak kurcz krtani, kaszel, ból gardła, wymioty, nudności. Ocenę jakości znieczulenia przez pacjenta, operatora i anestezjologa wyrażono w procentach w skali 4-punktowej. Uzyskane wyniki opisano za pomocą średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego, weryfikując normalność rozkładów różnic prób zależnych testem Shapiro-Wilka. Różnicę istotną statystycznie oceniano testem T-Studenta dla prób zależnych. Dla wszystkich wykonywanych testów przyjęto jako graniczny poziom istotności p <0,05.
Wyniki
Pomiędzy badanymi grupami nie występowały istotne różnice demograficzne. Z badań wykluczono pacjentów z ryzykiem znieczulenia wyższym niż ASA II.
Wartości SaO2 i ETCO2 nie różniły się istotnie pomiędzy badanymi grupami. Na rycinach 1 i 2 przedstawiono zachowanie się HR i MAP w okresach pomiarowych. W grupie usypianych tiopentalem po intubacji dotchawiczej częstość akcji serca wzrosła znacznie bardziej niż w grupie LMA. Podobna zależność dotyczyła MAP. W grupie usypianych propofolem po intubacji HR wzrosło bardziej niż po LMA; MAP po intubacji wzrosło, a po LMA zanotowano spadek.
Ryc. 1. Częstość akcji serca (HR) w badanych grupach
Ryc. 2. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) w badanych grupach
Na rycinach 3 i 4 przedstawiono zmiany IOP w oku zdrowym i chorym w badanych grupach. Widoczny jest istotny statystycznie wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego u wszystkich chorych intubowanych. Przy założeniu LMA zaobserwowano nieistotny statystycznie niewielki wzrost IOP w badanych grupach.
Ryc. 3. Średnie wartości IOP w oku zdrowym w badanych grupach
Ryc. 4. Średnie wartości IOP w oku chorym w badanych grupach
Tabela I przedstawia częstość powikłań ze strony górnych dróg oddechowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Zwraca uwagę większa częstość występowania kaszlu, bólu gardła i nudności w grupie TT niż w grupie LMA.
Tabela I. Powikłania ze strony górnych dróg oddechowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym
PowikłaniaTT (n = 20)LMA (n = 20)
Kurcz krtani00
Kaszel20
Ból gardła30
Wymioty32
Nudności42
Ocena jakości znieczulenia dokonana przez pacjenta, operatora i anestezjologa (tab. II) przemawia na korzyść LMA.
Tabela II. Ocena przez pacjenta, operatora i anestezjologa jakości znieczulenia wyrażona w procentach
Ocena znieczuleniabdb (5)db (4)dst (3)ndst (2)
TTLMATTLMATTLMATTLMA
Pacjent436957250600
Operator95100500000
Anestezjolog627538250000
Omówienie
Zabiegi okulistyczne wewnątrzgałkowe wykonywane w znieczuleniu ogólnym wymagają od anestezjologa zabezpieczenia stabilności ciśnienia wewnątrzgałkowego. Większość środków farmakologicznych używanych do indukcji wywołuje spadek IOP (7, 8, 9). Jednak moment laryngoskopii i intubacji dotchawiczej może prowadzić do znacznego wzrostu tego parametru (1).
W naszych badaniach ciśnienie wewnątrzgałkowe wykazuje istotny statystycznie wzrost zarówno w oku chorym jak i zdrowym u chorych intubowanych rurką dotchawiczą, niezależnie od rodzaju indukcji, podczas gdy przy założeniu maski krtaniowej obserwowano nieistotny statystycznie niewielki wzrost IOP. Podobne wyniki w swojej pracy otrzymali Jałowiecki i wsp. (10), którzy używali do indukcji znieczulenia midazolam i etomidat.
Uzyskaną w naszych badaniach znaczną odpowiedź hemodynamiczną ustroju po intubacji dotchawiczej dotyczącą istotnego statystycznie wzrostu HR oraz MAP potwierdzają badania innych autorów (2, 3, 4, 11). Mechanizm tych zmian przypuszczalnie związany jest z uwalnianiem amin katecholowych (3, 10). Znaczna stabilność układu krążenia po założeniu LMA w grupie chorych znieczulanych propofolem ma duże znaczenie u pacjentów obciążonych schorzeniami tego układu.
Wystąpienie kaszlu, nudności czy wymiotów w okresie pooperacyjnym powoduje wzrost ciśnienia żylnego, a przez to znaczny wzrost IOP. Powikłania te mogą spowodować odklejenie siatkówki czy zerwanie szwów ocznych. Duży dyskomfort dla chorego po zabiegu powoduje ból gardła występujący częściej po założeniu rurki intubacyjnej. Prosty i atraumatyczny sposób zakładania maski krtaniowej pozwala uniknąć tych powikłań (5, 6, 11). Wystąpienie u 4 chorych powikłań ze strony górnych dróg oddechowych należy tłumaczyć nadmiernym wypełnieniem mankietu uszczelniającego maski.
Badania nasze wskazują na korzystne działanie propofolu użytego do indukcji w połączeniu z LMA. Ten sposób indukcji wydaje się być pożądany w zabiegach okulistycznych, gdzie stabilność układu krążenia i ciśnienia wewnątrzgałkowego ma bardzo duże znaczenie.
Wnioski
1. LMA jako alternatywny sposób zabezpieczenia drożności dróg oddechowych wyzwala niewielką odpowiedź hemodynamiczną ustroju i niewielki wzrost ciśnienia śródgałkowego w porównaniu z intubacją dotchawiczą.
2. Zastosowanie LMA w indukcji propofolem ma niewielki wpływ na IOP i układ krążenia.
3. Zakładanie LMA w porównaniu z intubacją dotchawiczą powoduje mniejszą ilość powikłań ze strony górnych dróg oddechowych.
Piśmiennictwo
1. Abbott MA, Samuel IR: The control of intra-ocular pressure during induction of anaesthesia for emergency eye surgery. Anaesthesia 1987; 42: 1008-1012.
2. Braude N, Clemens EAT, Hodges VM, Andrews BP:The pressure response and LMA insertion. A comparison with tracheal intubation. Anaesthesia 1989; 44: 551-554.
3. Hickey S, Cameron AE, Asbury AJ: Cardiovascular response to insertion of Brain´s laryngeal mask. Anaesthesia 1990; 45: 629-633.
4. Wilson IG, Fell D, Robinson SL, Smith G: Cardiovascular responses to the insertion of the laryngeal mask. Anaesthesia 1992; 47: 300-302.
5. Wilkins CJ, Cramp PG, Staples J, Stevens WC: Comparison of the anesthetic requirement for tolerance of laryngeal mask airway and endotracheal tube. Anesth Analg 1992; 75: 794-797.
6. Holloway KB: Control of the eye during general anaesthesia for intraocular surgery. Brit J Anaesth 1990; 52: 671-679.
7. Adams AK, Barnett KC: Anaesthesia and intraocular pressure. Anaesthesia 1966; 21: 202-210.
8. Murphy DF: Anesthesia and intraocular pressure. Anesth Analg 1985; 64: 520-530.
9. Mirakhur RK, Elliot P, Shepherd WFI, Archer DB: Intraocular pressure changes during induction of thiopentone and propofol followed by vecuronium. Anaesthesia 1988; 43: Suppl, 54-57.
10. Jałowiecki P, Poloch A, Wróblewski P, Krawczyk L, Dyaczyńska-Herman A: Porównanie wpływu zastosowania maski krtaniowej i intubacji dotchawiczej na ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz odpowiedź układu krążenia podczas anestezji ogólnej do operacji usunięcia zaćmy. Anest Inten Ter 1998; 30: 13-18.
11. Ćwiok E, Stoksik P, Karpe J, Koszutski T, Dyaczyńska-Herman A: Przydatność maski krtaniowej w anestezji ambulatoryjnej z małym dopływem gazów u dzieci. Anest Inten Ter 2000; 32: 173-176.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika AiIT AM
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003