Chirurgiczne leczenie groźnych dla życia tachyarytmii komorowych

Era nowoczesnej kardiochirurgii komorowych zaburzeń rytmu nastała wraz z wprowadzeniem nowoczesnych metod cyfrowego wielopunktowego mapingu śródoperacyjnego. Sama idea rejestrowania rozchodzenia się impulsów elektrycznych w sercu nie jest nowa. Już na początku tego wieku wykonano rejestrację impulsów z serca przy pomocy elektrody igłowej (1, 2). Gwałtowny rozwój technik mapingu przypada na lata 60-te. Powstała wtedy koncepcja, że zrozumienie mechanizmów rozchodzenia się impulsów elektrycznych w sercu pozwoli skutecznie leczyć groźne dla życia tachyarytmie komorowe i nadkomorowe.

Maping jest pojęciem ogólnym. Obecnie stosuje się dwa typy mapingu: izochroniczny i izopotencjalny. Mapa izochronowa pokazuje serce podzielone na obszary, do których pobudzenie dociera w tym samym czasie. Daje informacje o kierunkach rozprzestrzeniania się pobudzeń (3). Mapa izopotencjalna pokazuje serce podzielone na regiony o tym samym napięciu elektrycznym w danym momencie. Daje informacje o rozprzestrzenianiu się napięcia elektrycznego w jednostce czasu. Napięcie jest mierzone w stosunku do zdefiniowanego napięcia odniesienia.

Pierwszy raz zastosowano maping śródoperacyjny w celu diagnostyki częstoskurczu komorowego (VT) w 1974 (4).

Wykonano wtedy maping epikardialny u trzech chorych. Dzięki zlokalizowaniu substratu arytmii wykonano wycięcie blizny, likwidując w ten sposób przyczynę VT. Dalsze doniesienia opisywały przypadki skutecznego leczenia chirurgicznego częstoskurczów komorowych przy użyciu aparatu do mapingu śródoperacyjnego (2, 5, 6).

Używano wtedy urządzeń do mapingu jednopunktowego. Potencjał mierzono w stosunku do elektrody odniesienia określając miejsce najwcześniejszej aktywacji. Użycie tego rodzjau urządzeń miało wiele ograniczeń i wad. Było czasochłonne oraz wymagało podtrzymania VT, w którym wzór poszczególnych pobudzeń nie różnił się między sobą, a to często było niemożliwe.

Nieco później pojawiły się sugestie, że VT najczęściej rodzi się w warstwie podwsierdziowej (2, 7).

Oznaczało to, że należy wykonać maping wsierdziowy po wcześniejszej wentrykulotomii. Horovitz udowodnił brak korelacji pomiędzy najwcześniejszym podwsierdziowym i najwcześniejszym nasierdziowym miejscem aktywacji (8).

Jakkolwiek maping endokardialny był postępem w stosunku do epikardialnego, nadal istniały liczne ograniczenia. U dużej grupy chorych, po wykonanej wentrikulotomii w celu wprowadzenia elektrody wsierdziowej nie można było wywołać VT (9). Ten rodzaj mapingu również był czasochłonny.

Wprowadzenie mapingu wielopunktowego z cyfrową obróbką danych pozwoliło na jednoczesne zbieranie danych z całej powierzchni serca oraz pozwoliło na odtworzenie sekwencji pobudzeń mięśnia komór (10). Jedna inwolucja serca wystarczała do stworzenia mapy. W związku z tym możliwe stało się zapisywanie polimorficznych VT, a także wykonanie mapingu u chorych z niepodtrzymującym się VT. Możliwe stało się skrócenie czasu potrzebnego na zbieranie i obróbkę danych.

Maping wielopunktowy wykonuje się przy użyciu zestawów elektrod bipolarnych, umieszczonych w rodzaju „skarpety” zakładanej na komory lub „gruszki” wkładanej do wewnątrz komory poprzez pierścień zastawki lub wykonaną wentrykulotomię (11).

Stosuje się obecnie następujące chirurgiczne sposoby wycinania arytmogennej tkanki:

1. okrężna wsierdziowa wentrykulotomia (12),

2. resekcja podwsierdziowa (13),

3. rozszerzona resekcja podwsierdziowa (5).

W odróżnieniu od technik czysto chirurgicznych, które pozwalają na wycięcie substratu arytmii, metoda kriotermii pozwala na zlikwidowanie substratu arytmii poprzez konwersję heterogennego sierdzia w jednolitą, niemą elektrycznie, bliznę. Kriotermia niszczy miocyty nie uszkadzając tkanki łącznej dzięki czemu nie przerywa integralnej ciągłości mięśniówki, nie uszkadza mięśni brodawkowatych i nie powoduje niedomykalności mitralnej (5, 14).

Niektórzy autorzy używają kombinacji ww. technik: wycięcia, resekcji powsierdziowej i krioablacji.

Czasem stosuje się tzw. kriomaping pozwalający zorientować się czy VT może być przerwane poprzez aplikację niskiej temperatury w danym miejscu lub miejscach (14). Metoda ta jest szczególnie przydatna u chorych, u których w miejscu najwcześniejszej aktywacji nie widzimy wyraźnej blizny po zawale. Kriotermię można stosować wsierdziowo i nasierdziowo (19).

Chorzy zakwalifikowani do chirurgicznego leczenia komorowych zaburzeń rytmu byli w przeszłości nieskutecznie leczeni farmakologicznie przy użyciu powszechnie stosowanych leków antyarytmicznych.

Charakterystyka chorego, którego leczenie chirurgiczne było metodą z wyboru.

1. Niekuteczne leczenie farmakologiczne.

2. Niestabilna choroba wieńcowa ze wskazaniami do rewaskularyzacji.

3. Obecność tętniaka ściany przedniej lub koniuszka.

4. Wyrażona przez pacjenta wola.

Przed operacją u wszystkich chorych wykonywano badanie elektrofizjologiczne. U 19 chorych nie udało się wykonać tego badania ze względu na:

1. gwałtowne polimorficzne VT – 5,

2. VT szybko przekształcające się w migotanie komór – 3,

3. niestabilność choroby wieńcowej – 7,

4. niskie ciśnienie w trakcie częstoskurczu – 3,

5. ciężkie uszkodzenie serca – 1.

Wykonano również cewnikowanie serca z wentrikulografią, a także selektywną koronarografią. Pozwalało to uzyskać informacje na temat zmian w naczyniach wieńcowych oraz stopnia uszkodzenia lewej komory. U chorych z frakcją wyrzutu (EF< 30%) zakładano kontrpulsację wewnątrzaortalną przed operacją.

Po wykonaniu sternotomii i wejściu w krążenie pozaustrojowe, wykonywano epikardialny maping w trakcie rytmu zatokowego, a następnie w trakcie VT wywołanego metodą programowanej elektrycznej stymulacji.

Maping wsierdziowy wykonywano wkładając zestaw elektrod przez pierścień zastawkowy do lewej komory. Następnie wykonywano likwidację substratu VT stosując jedną z wyżej wymienionych metod. Dodatkowo wykonywano rewaskularyzację (CABGr). Kriotermię stosowano przy użyciu aplikatora niskich temperatur schłodzonego do -180°C przy użyciu aparatu z ciekłym azotem.

Najczęściej stosowaliśmy kriotermię od strony nasierdzia. Ponieważ wiadomo, że zasięg jej działania zależny jest od temperatury mięśnia, stosowano kriotermię po zamknięciu aorty i podaniu kardioplegii. W ten sposób staraliśmy się uzyskać pełnościenną bliznę bez otwierania komory.

Po wykonanym zabiegu starano się ocenić jego skuteczność poprzez śródoperacyjną próbę wywołania częstoskurczu komorowego przy użyciu programowanej stymualcji komór lub farmakologicznie poprzez wlew Izoprenaliny 0,05 mu/h. Niemożność wywołania częstoskurczu świadczyła o skuteczności wykonania zabiegu. Próbę wywołania częstoskurczu ponawiano w pracowni elektrofizjologicznej w 8 dobie po zabiegu (tab. 1, 2).

Wyniki przedstawione w tabeli 3.

Całkowite ustąpienie arytmii uzyskano u 32 chorych, u których nie udało się wywołać częstoskurczu po operacji. U 5 chorych wywołano w pracowni elektrofizjologicznej niepodtrzymujący się VT. Chorzy ci otrzymują po operacji Amiodaron i w trzyletniej obserwacji nie mieli nawrotu VT. U 13 chorych (24%) VT przetrwało pomimo prawidłowo wykonanej operacji. Chorym tym po badaniu elektrofizjologicznym wszczepiono Wszczepialny Automatyczny Kardiowerter Defibrylator (AICD).

U 7 z 13 chorych śródoperacyjnie nie udało się windukować VT co nie pozwoliło na wykonanie mapingu. W związku z tym u 5 wykonno wyłącznie rewaskularyzację a u 2 dodatkowo krioablację widocznych blizn pozawałowych.

U 5 chorych likwidacja substratu arytmii okazała się nieskuteczna. Należy jednak podkreślić, że byli to chorzy ze skrajnie uszkodzonym mięśniem lewej komory (EF<25%), ciężkimi zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych praktycznie uniemożliwiającymi wykonanie pełnej rewaskularyzacji. U tych chorych ze względu na ogromne ryzyko związane z przedłużeniem niedokrwienia w trakcie operacji zabieg starano się ograniczyć do wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych i krioablacji.

Śmiertelność u chorych leczonych chirurgicznie z powodu VT o charakterze niedokrwiennym waha się pomiędzy 5 a 21% (23,24). Ryzyko operacyjne zależy przede wszystkim od stopnia uszkodzenia lewej komory (EF). Ryzyko operacyjne wzrasta u chorych z:

1. EF < 30%. Zmarło 3 z 29 (10%),

2. konieczności wykonania zabiegu w trybie pilnym. Zmarło 2 z 7 chorych (29%),

3. obecności blizn pozawałowych ściany przedniej i ściany tylnej. Zmarł 1 pacjent z 4 (21%).

Od czasu wprowadzenia kriotermii przy użyciu ciekłego azotu jesteśmy w stanie uzyskać pełnościenną bliznę bez otwierania lewej komory. Metoda ta jest szczególnie przydatna u chorych z:

1. skrajnie upośledzoną funkcją lewej komory (EF < 25%),

2. licznymi substratami arytmii,

3. w celu wykonania diagnostycznego lub terapeutycznego kriomapingu.

Znane są obecnie liczne prace prezentujące skuteczność przezżylnych metod ablacji VT przy użyciu nowoczesnych cewników. Nowoczesne metody pozwalają również wykonać szczegółowy endokardialny maping drogą przezżylną. Skuteczność leczenia tą metoda waha się w zależności od doświadczenia ośrodka wykonującego od 30 do 70%. W przyszłości liczby te będą niewątpliwie wyższe.

Leczenie przy użyciu nowoczesnych AICD rokuje nadzieje również dla tych chorych, u których charakter zmian w naczyniach wieńcowych i stopień uszkodzenia lewej komory stwarza skrajnie wysokie ryzyko operacji. Wydaje się więc obecnie, że leczenie chirurgiczne znajdzie swoje miejsce pomiędzy tymi dwiema metodami jako ich wartościowe uzupełnienie dotyczące głównie chorych, u których są wskazania do chirurgicznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.