Odległa obserwacja rytmu zastępczego u chorych po ablacji łącza przedsionkowo-komorowego z powodu opornego na farmakoterapię migotania przedsionków

U wszystkich chorych z wystarczającym ER w obserwacji odległej był on wolniejszy od ER tuż po AVNA: 39,25/min. vs. 33,83/min. Średni spadek częstości rytmu wynosił 0,22 min^-1/mieś. (0-0,55).

Chorzy, u których nie stwierdzono w obserwacji odległej wystarczającego ER mieli tuż po zabiegu najniższą częstość rytmu z rozrusznika zastępczego. Czas powrotu ER w SIT nie wykazał zależności od wyjściowej częstości ER ani okre su obserwacji. W omawianej grupie nie był on także zależny od średniej częstości stwierdzonego ER.

Chorzy z obecnym w obserwacji odległej ER > 30/min. nie prezentowali w trakcie badania objawów niewydolności hemodynamicznej serca. Warunki badania nie pozwalały także na wystąpienie istotnych objawów hemodynamicznych u chorych bez zadowalającego ER.

Migotanie przedsionków jest arytmią występującą u prawie 1% populacji. W grupach wiekowych powyżej 40 r.ż. odsetek ten jest większy; a wśród ludzi w wieku powyżej 60 lat wynosi 4-5% (1, 3). Wśród chorych z chorobami będącymi czynnikami ryzyka dla AF takimi jak: reumatyczne i niereumatyczne wady zastawkowe serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze czy niewydolność serca, występowanie AF może stanowić aż 40%. Z drugiej strony w populacji z AF u 3 do 30% nie udaje się stwierdzić żadnej organicznej choroby serca (Lone atrial fibrillation). Zarówno choroba podstawowa, jak i występowanie arytmii mogą prowadzić do obniżenia wydolności serca. U części chorych AF towarzyszy trudna do opanowania i kontroli farmakologicznej szybka czynność komór, co bardzo istotnie wpływa na czynność hemodynamiczną serca. Niekiedy w wyniku tachyarytmii dochodzi do rozstrzeni jam serca (tachyarrythmia induced cardiomyopathy) (4). W tej grupie chorych trzeba rozważyć możliwość przeprowadzenia AVNA. Zabieg ten, oprócz populacji chorych podanej powyżej, jest wskazany u osób, u których farmakoterapia prowadzi do objawów ubocznych lub proarytmii.

Pierwszym doniesieniem o przezżylnej AVNA była praca Gallaghera i Scheinmanna z 1982 roku. Zniszczenie struktur łącza przedsionkowo-komorowego uzyskiwano za pomocą wewnątrzsercowego wyładowania z defibrylatora o energii 200-500 J (5). Chorym wszczepiano układ stymulujący serce na stałe. Skuteczność zabiegu sięgająca 65%-75% oraz możliwe powikłania związane z niekontrolowanym działaniem energii z defibrylatora na otaczające tkanki sprawiły, że metoda ta w przeciągu kilku lat ustąpiła miejsca ablacji prądami o częstotliwości radiowej. Skuteczność tej metody w piśmiennictwie światowym oceniana jest na 85-100% (7, 8). Ryzyko powikłań nie przekracza 0,5%. Wśród chorych poddawanych zabiegom ablacji RF dużą grupę (35%) stanowią chorzy z napadowym lub utrwalonym migotaniem przedsionków. Skuteczność ablacji węzła przedsionkowo-komorowego wynosi prawie 100% (7). Konsekwencją AVNA jest konieczność wszczepienia na stałe układu stymulującego serce. U zdecydowanej większości pacjentów przyczyną nawracającego lub utrwalonego migotania przedsionków jest choroba układu krążenia, która nawet po całkowitym wyeliminowaniu substratu dla hemodynamicznie istotnej arytmii, ma wpływ na złe lub niepewne rokowanie. W przypadku całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego skuteczna stymulacja komorowa ma oczywiste znaczenie dla rokowania. Ostatnie doniesienia wskazują również, że oprócz optymalizacji czynności hemodynamicznej serca, stymulacja komorowa z częstością 80-90/min., utrzymywana do trzech miesięcy po zabiegu, minimalizuje możliwość powstania groźnych dla tych chorych, epizodów wielokształtnego częstoskurczu komorowego (torsade des pointes) w porównaniu z chorymi z wolniejszą (<= 70/min.), wystymulowaną lub własną, czynnością serca. W badaniu tym, przeprowadzonym przez P. Geelena i wsp., nie przeprowadzono analizy wiążącej ryzyko nagłego zgonu sercowego z częstością ER bezpośrednio po ablacji i w obserwacji odległej (9). W badaniach Kalbfleisha i wsp. porównywano rytm zastępczy bezpośrednio po AVNA i po 3 miesiącach od zabiegu w grupach chorych, u których zabieg wykonywano losowo z dostępu prawo- i lewokomorowego. Oprócz braku różnic w częstości ER w zależności od sposobu dostępu stwierdzono ER > 30/min. (określany przez nas jako wystarczający) u 38% chorych tuż po zabiegu i u 76% w 3-mies. obserwacji (2).

Dane z nielicznych publikacji oraz wyniki naszej pracy pozwalają na stwierdzenie u większości chorych po AVNA skutecznego hemodynamicznie rytmu zastępczego, utrzymującego się w wielomiesięcznej obserwacji odległej. Jest to jeden z argumentów dowodzących, że całkowite przerwanie przewodzenia przedsionkowo-komorowego skojarzone ze stałą stymulacją serca jest bezpiecznym sposobem leczenia inwazyjnego w wybranych sytuacjach klinicznych. Dla zwiększenia bezpieczeństwa metody może być wskazana częstsza kontrola skuteczności stałej stymulacji u chorych ze stwierdzonym w rutynowej obserwacji rytmem zastępczym < 30/min.

U chorych po zabiegu AVNA z powodu opornego na farmakoterapię migotania przedsionków i ze wszczepionym na stałe układem stymulującym serce, wystarczający hemodynamicznie rytm zastępczy jest obecny w obserwacji odległej u większości pacjentów.

U chorych z rytmem zastępczym < 30/min. wydaje się uzasadnione częstsze kontrolowanie prawidłowej czynności układu stymulującego.