Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/1999 » Leczenie chorych zagrożonych nagłym zgonem sercowym przy pomocy automatycznego kardiowertera-defibrylatora – wyniki własne

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Kazimierz Suwalski, Andrzej Przybylski¹, Maciej Sterliński, Tomasz Kaszczyński, Andrzej Kurowski, Beata Gutowska, Zygmunt Sadowski¹

Leczenie chorych zagrożonych nagłym zgonem sercowym przy pomocy automatycznego kardiowertera-defibrylatora – wyniki własne

Treatment of the patients with high risk of sudden cardiac death with implantable cardioverter-defibrillators

z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski
¹z Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zygmunt Sadowski

Słowa kluczowe: wszczepialny kardiowerter-defibrylator, nagły zgon sercowy.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Poradnik zawałowca

Nadciśnienie tętnicze

Wstęp

Jednym z najważniejszych problemów współczesnej kardiologii jest zapobieganie nagłym zgonom sercowym u chorych z grup wysokiego ryzyka. Wobec coraz większej liczby doniesień kwestionujących rolę farmakoterapii w tej grupie chorych (4, 5, 7, 11, 12) rosnącym zainteresowaniem cieszą się inne metody leczenia: operacyjne, ablacje prądem o częstotliwości fal radiowych i wszczepienie automatycznego kardiowertera-defibrylatora. Zakończone w ostatnim okresie wieloośrodkowe badania (1) wykazały zmniejszenie śmiertelności w grupie chorych ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem w porównaniu z grupą leczoną lekami antyarytmicznymi. Wprowadzenie kardiowerterów-defibrylatorów wszczepianych przezżylnie oraz miniaturyzacja tych urządzeń pozwoliły na radykalne zmniejszenie śmiertelności okołooperacyjnej (poniżej 1%) oraz ilości powikłań (zwłaszcza miejscowych) (2, 6, 9, 14).

Jednym z najważniejszych, istotnych problemów związanych z tą formą terapii są kardiowersje i defibrylacje spowodowane błędną interpretacją rytmu serca. Szczególnie istotna jest błędna klasyfikacja tachyarytmii nadkomorowych, które są przyczyną do 20% niepotrzebnych wyładowań (2, 3, 8). Kolejnym problemem jest sterowanie ICD załamkiem T elektrogramu wewnątrzsercowego (ryc. 1). Większość współcześnie produkowanych ICD wyposażona jest w specjalne programy ułatwiające różnicowanie zaburzeń rytmu serca. Nieocenione znaczenie ma tu możliwość holterowskiej rejestracji kilkunastu ostatnich interwencji ICD, co pozwala na odpowiednie, precyzyjne zaprogramowanie urządzenia (2, 14, 15).

Ryc. 1. Zapis wewnątrzsercowy tachyarytmii komorowej zklasyfikiwanej jako migotanie komór przerwanego przez wszczepiony kardiowerter-defibrylator Phylax XM.

Celem tej pracy jest przedstawienie własnych wyników, ze szczególnym uwzględnieniem wyników odległych.

Materiał

Badaniem objęto 63 chorych ze wszczepionym kardiowerterem – defibrylatorem obserwowanych w Klinice Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie. Dane kliniczne chorych przedstawia tabela 1. Chorzy byli w wieku od 16 do 76 lat (średnio 50,1 lat, SD ? 16,8). Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory oznaczana wentrykulograficznie lub echokardiograficznie wynosiła 40,4%, SD ? 19,2 (od 15 do 75%).

Tabela 1. Dane kliniczne chorych przed implantacją (n=63).

Wiek (lat)	16-76 lat średnio (?)
Mężczyźni	44(69,8%)
Etiologia Choroba wieńcowa	33 (52%)
Kardiomiopatia rozstrzeniowa	10
Kardiomiopatia przerostowa	7
Idiopatyczne MK	8
Arytmogenna dysplazja prawej komory	2
Zespół wydłużonego QT	1
Stan po korekcji tetralogii Fallota	1
Częstoskurcz z drogi odpływu prawej komory	1
Rodzaj zaburzeń rytmu CzK	23
MK	26
CzK/MK	12
Inne	1
Przebyty zawał serca	31
Przebyte PTCA/CABG	11 (CABG-7, PTCA- 4)
Nadkomorowe zaburzenia rytmu	14

CzK – częstoskurcz komorowy, MK – migotanie komór, PTCA – przezskórna angioplastyka wieńcowa, CABG – wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych.

Typy i liczbę wszczepionych ICD przedstawia tabela 2.

Tabela 2.

Typ	Producent	Liczba
Phylax 06 Active Housing	Biotronik	35
Phylax XM Active Housing	Biotronik	16
Phylax 03	Biotronik	7
Phylax AV	Biotronik	3
Microphylax	Biotronik	1
Mini	CPI	1

W 6 przypadkach w czasie obserwacji wystąpiła konieczność wymiany ICD z powodu objawów wyczerpania baterii. Do wymian używano kardiowerterów-defibrylatorów Phylax 06 Non Active Housing oraz w jednym przypadku, w trakcie wymiany, dołożono elektrodę przedsionkową i wszczepiono kardiowerter-defibrylator PHYLAX AV. Wszystkie urządzenia posiadają następujące funkcje:

– kardiowersji lub defibrylacji prądem o programowanej energii,

– stymulacji antytachyarytmicznej,

– stymulacji w trakcie bradykardii w trybie VVI (z wyjątkiem Phylax AV – stymulacja dwujamowa),

– programowania w szerokim zakresie parametrów detekcji, stymulacji i sterowania,

– holterowskiej rejestracji czasu trwania odstępów RR, rodzaju zastosowanej terapii, jej efektu oraz zapisu elektrokardiogramów wewnątrzsercowych z okresu bezpośrednio przed i po interwencji ICD (z wyjątkiem modelu Phylax 03).

Przed wszczepieniem 58 (92%) chorych było leczonych lekami antyarytmicznymi, w tym 54 (85,7%), amiodaronem.

Wyniki

Wszczepienia kardiowerterów-defibrylatorów wykonywano na sali operacyjnej wyposażonej we fluoroskopię. W typowy sposób poprzez żyłę odpromieniową lub podobojczykową umieszczano elektrodę w koniuszku prawej komory, w przypadku ICD dwujamowych również w uszku prawego przedsionka. Następnie przeprowadzano pomiary parametrów stymulacji i sterowania oraz progu defibrylacji. Przyjęto, że próg defibrylacji (powtarzalny dwukrotnie) musi być o 10 Jouli mniejszy od maksymalnej energii generowanej przez defibrylator (w przypadku Phylax 06, XM i AV 30 Jouli) (13). Lożę defibrylatora wykonywano w okolicy podobojczykowej, pod mięśniem piersiowym większym, po stronie lewej (52 przypadki) lub prawej (4), kardiowertery-defibrylatory Phylax 03, ze względu na ich większe wymiary, implantowano w powłokach jamy brzusznej i wykonywano tunel, przez który przeprowadzano elektrody z okolicy podobojczykowej. Zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym (u 39 chorych) lub dożylnym (25 zabiegów). Komplikacje okołooperacyjne wystąpiły u 7 chorych. W trzech przypadkach wystąpiło przemieszczenie elektrody wymagające jej repozycji, u dwóch chorych obserwowano objawy zakrzepicy żyły podobojczykowej leczone z dobrym efektem heparyną i pochodnymi kumaryny. Nasilenia zaburzeń rytmu serca pod postacią licznych epizodów częstoskurczów komorowych i migotań komór wystąpiły u dwóch chorych pomiędzy 3 i 5 dobą po operacji. W obu przypadkach zaburzenia rytmu były prawidłowo przerywane przez kardiowerter-defibrylator, wymagały one modyfikacji terapii i zmiany programu detekcji i terapii ICD. U jednego chorego 2 lata po wszczepieniu wystąpiło bakteryjne zapalenie wsierdzia z ogniskami wegetacji na elektrodzie. Chory ten miał kardiochirurgicznie usunięty kardiowerter, a następnie wszczepiony nowy układ po przeciwnej stronie.

Okres obserwacji obejmował czas od czerwca 1995 do lutego 1999 r. W czasie obserwacji umarło trzech chorych (4,7%), odpowiednio 6, 14 i 26 miesięcy od wszczepienia ICD. We wszystkich przypadkach przyczyną zgonu była niewydolność serca i rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne. U wszystkich tych chorych w trakcie obserwacji wystąpiły zaburzenia rytmu serca (u dwóch migotanie komór, u jednego częstoskurcz komorowy), które były skutecznie przerywane przez wszczepiony defibrylator.

W trakcie obserwacji interwencje ICD miały miejsce u 33 chorych (52,4%). U 7 chorych były one spowodowane nieprawidłowym sterowaniem załamkiem T (4 chorych) i napadami migotania przedsionków z szybką czynnością komór (3 chorych). Problem sterowania załamkiem T rozwiązano przy pomocy zmiany czułości ICD. W dwóch przypadkach napadów migotania przedsionków dalszych nieprawidłowych interwencji uniknięto włączając dodatkowo kryterium stabilności rytmu oraz zwiększając dawki leków blokujących łącze przedsionkowo-komorowe, w ostatnim przypadku konieczne było wykonanie ablacji łącza. Częstoskurcze komorowe i migotania komór wymagające interwencji ICD wystąpiły u 30 chorych. Zaburzenia rytmu były przerywane kardiowersją lub defibrylacją u 18 chorych, stymulacja antyarytmiczna była jedyną zastosowaną formą terapii u 4 chorych, w pozostałych 8 przypadkach występowały obydwa rodzaje terapii.

Dyskusja

Wyniki, przeprowadzonych w ostatnich latach badań wieloośrodkowych, wykazały korzystny wpływ automatycznych kardiowerterów-defibrylatorów na zmniejszenie liczby nagłych zgonów sercowych u chorych z grup wysokiego ryzyka (1, 2, 3, 4, 5, 11, 12). Większość tych badań dotyczyła chorych z chorobą wieńcową i przebytym zawałem serca. Liczba prac dotyczących roli tej formy terapii u chorych z zaburzeniami rytmu serca o innej etiologii jest znacznie mniejsza, ale wydaje się, że również w tych grupach chorych wszczepialne kardiowertery-defibrylatory powodują redukcję śmiertelności spowodowanej nagłymi zgonami sercowymi (3). Wszczepianie kardiowerterów-defibrylatorów u chorych młodych z groźnymi, komorowymi zaburzeniami rytmu serca jest przedmiotem wielu kontrowersji, gdyż nie są znane wyniki wieloletnich obserwacji odległych i liczby powikłań związanych z uszkodzeniami elektrod, wielokrotnymi wymianami oraz wielokrotnymi kardiowersjami i defibrylacjami (3, 6). Jednak w omawianej przez nas grupie chorych migotania komór przerwane przez ICD miały miejsce u 4 z 8 chorych z rozpoznaniem idiopatycznego migotania komór, co wydaje się uzasadniać wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Trwają liczne badania dotyczące przyczyn występowania zaburzeń rytmu serca u chorych, u których nie stwierdzono strukturalnej choroby serca („non-detectable structural heart disease”) lecz do momentu poznania ich etiologii i zastosowania leczenia przyczynowego, wszczepienia kardiowertera-defibrylatora jest w pełni uzasadnionym zabezpieczeniem przed nagłym zgonem sercowym.

Bardzo istotnym problemem związanym z tym rodzajem terapii jest sięgająca 10-20% liczba wyładowań spowodowanych błędnym rozpoznaniem zaburzeń rytmu serca. Wprowadzone w kardiowerterach-defibrylatorach trzeciej generacji funkcje holterowskie umożliwiające rejestrację zapisów elektrokardiogramów wewnątrzsercowych z okresu bezpośrednio przed i po interwencji ICD pozwalają na dokładną analizę przyczyn interwencji urządzenia oraz odpowiednie jego przeprogramowanie mające na celu uniknięcie podobnych problemów w przyszłości. Bardzo cenne są dodatkowe kryteria umożliwiające dokładniejsze różnicowanie zaburzeń rytmu serca takie jak stabilnośc rytmu i kryterium „nagłego początku”. Systemy dwujamowe wyposażone są w algorytmy pozwalające na analizę rytmu przedsionków i komór i przez to odpowiednią klasyfikację arytmii.

Podsumowując należy stwierdzić, że wszczepienie kardiowertera-defibrylatora jest bardzo skuteczną metodą zapobiegania nagłym zgonom sercowym u chorych z grupy wysokiego ryzyka. Udoskonalana systematycznie technologia ICD pozwala na zmniejszenie liczby nieadekwatnych wyładowań. Należy jednak pamiętać, że wszczepienie kardiowertera-defibrylatora jest leczeniem paliatywnym, w związku z czym należy zawsze rozważyć możliwość leczenia przyczynowego zaburzeń rytmu serca (2, 8, 9, 15).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Układ krążenia fizjologia człowieka t.2

Atlas tomografii komputerowej serca

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Piśmiennictwo

1. The Antiarrythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparsion of antiarrythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resucitated from near fatal ventricular arrythmias. N Engl. J. Med. 1997, 337:1576-83. 2. Bardy G.H. et al.: Multicenter experience with a pectoral unipolar implantable cardioverter- defibrillator. J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 28:400. 3. Bocker D. et al.: Management of patients with ventricular arrythmias. Does an optimal therapy exist? PACE 1994, 17:559. 4. The CASCADE Investigators – Randomized antiarrythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest. Am. J. Cardiol. 1993, 72:280-287. 5. Echt D.S. et al.: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide or placebo. N. Engl. J. Med. 1991, 324:781-8. 6. Fahy G.J. et al.: Low incidence of lead related complications associated with nonthoracotomy implantable cardioverter-defibrillator systems. PACE 1995, 18:172. 7. Farre J. et al.: Antiarrythmic drugs in patients with an automatic implantable defibrillator. PACE 1995, 18 (part II):570-591. 8. Grimm W. et al.: Electrocardiographically documented unnecessary, spontaneous shocks in 241 patients with implantable cardioverter-defibrillators. PACE 1992, 15: 1667-73. 9. Kelly P.A. et al.: Implantation of an automatic defibrillator using a new nonthoracotomy approach. PACE 1994, 17 ( part I):2247-54. PCD investi. 10. Leitch J.W. et al.: Reduction in defibrillation shocks with an implantable device combining antytachycardia pacing and shock therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 1991, 18:145-51. 11. Mason J.W.: A comparsion of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrythmias. N. Engl. J. Med. 1993, 329: 445-51. 12. Mason J.W.: A comparsion of seven antiarrythmic drugs in patients with ventricular tachyarrythmias. N. Engl. J. Med. 1993, 329:452-8. 13. Singer I. et al.: Defibrillation threshold: clinical utility and therapeutic implications. PACE 1992, 15: 932. 14. Suwalski K. i wsp. Chirurgiczne aspekty wszczepiania automatycznych kardiowerterów- defibrylatorów. Polski Przegląd Chirurgiczny 1996, 68, 4:399-404. 15. Swerdlow C.D. i wsp. Discrimination of ventricular tachycardia from sinus rhythm and atrial fibrillation in a tiered therapy cadrioverter-defibrillator. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 23:1342-55.

Nowa Medycyna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/1999:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt