Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/1999 » Znieczulenie do zabiegu wszczepienia kardiowertera-defibrylatora na podstawie doświadczeń własnych

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Beata Gutowska, Teresa Partyka, Ewa Sitkowska, Andrzej Przybylski¹, Maciej Sterliński¹, Franciszek Majstrak, Kazimierz Suwalski

Znieczulenie do zabiegu wszczepienia kardiowertera-defibrylatora na podstawie doświadczeń własnych

Anaesthesia used for implantation of Implantable Cardioverter-Defibrillator

z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski
¹z Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zygmunt Sadowski

Słowa kluczowe: wszczepialny kardiowerter-defibrylator, ICD, znieczulenie.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Jak uchronić się przed miażdżycą i chorobami serca

Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży

Przez żołądek do zdrowego serca część 2

Nawracające, groźne dla życia komorowe zaburzenia rytmu serca, są na świecie wciąż najczęstszą przyczyną nagłej śmierci sercowej (2, 8). U tych chorych, którzy zostali skutecznie zreanimowani, ryzyko ponownego wystąpienia tachyarytmii komorowej wynosi 30% w pierwszym roku, a 45% w drugim roku od pierwszego incydentu (5).

Pierwszy zabieg implantacji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (Implantable Cardioverter-Defibrillator – ICD) wykonano w 1980 r. w Baltimore, a więc 19 lat temu (6). W Polsce pierwsza implantacja miała miejsce w 1987 roku w Katowicach-Ochojcu (11). W II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie zabiegi te przeprowadzamy od 1995 roku. Implantacja ICD stała się uznaną metodą leczenia chorych z groźnymi, komorowymi zaburzeniami rytmu serca (1, 7, 8). Celem tej pracy jest podzielenie się naszymi doświadczeniami zdobytymi w czasie przeprowadzenia znieczuleń u 64 pacjentów.

Dane kliniczne chorych

W okresie od czerwca 1995 r. do marca 1999 r. do zabiegu wszczepienia ICD znieczulono 64 chorych (45 mężczyzn i 19 kobiet) w wieku od 15 do 76 lat (średnio 50). Wskazaniem do zabiegu były nawracające, oporne na farmakoterapię częstoskurcze komorowe (CzK) u 24 pacjentów, nawracające migotanie komór (MK) u 30 chorych, obydwa rodzaje arytmii u 8 chorych oraz zaburzenie typu „torsade des pointes” u 2 chorych. Etiologią tych zaburzeń rytmu były: choroba wieńcowa (32 przypadki), kardiomiopatia rozstrzeniowa (9), idiopatyczne MK (7), kardiomiopatia przerostowa (7), zmiany pozapalne (2), stan po operacji tetralogii Fallota (1), arytmogenna dysplazja prawej komory (2), dławica Prinzmetala (2), wydłużone QT (2). W badanej grupie pacjentów zawał mięśnia sercowego przebyło 32 chorych (50%), a zatrzymanie krążenia i reanimację 56 chorych (87,5%), z których 21 pacjentów (32,8%) kilkakrotnie (od 3 do 6 razy). Frakcja wyrzutowa lewej komory wynosiła od 15% do 78% (średnio 42%). Do I grupy wg NYHA zaliczono 40 chorych (62,5%), a do II grupy – 24 chorych (37,5%). W klasyfikacji ASA wszystkich chorych zaliczono do III grupy.

Metoda

Zabiegi wykonywano w warunkach sali operacyjnej, w trybie planowym.

W skład zespołu biorącego udział w zabiegu, obok anestezjologa i kardiochirurga, wchodził także kardiolog, odpowiedzialny za programowanie i testowanie w ICD.

Chorych znieczulanych ogólnie premedykowano podanym doustnie na godzinę przed zabiegiem midazolamem (Dormicum, Roche, Francja) w dawce 0,25 mg/kg. Pozostałych pacjentów premedykowano na sali operacyjnej podając dożylnie morfinę w dawce 0,05-0,1 mg/kg oraz midazolamem (0,025-0,1mg/kg).

Przed zabiegiem zakładano kaniulę dożylną (Venflon 16G, Viggo-Spectramet, Szwecja), natomiast na przedniej i tylnej ścianie klatki piersiowej przyklejano elektrody podłączone do zewnętrznego defibrylatora. W czasie zabiegu monitorowano dwukanałowe EKG, ciśnienie tętnicze krwi mierzone metodą nieinwazyjną (co 3 min.), saturację krwi tętniczej, stężenie CO₂ w gazach wydechowych (u chorych zaintubowanych) oraz skład gazów wdychanych przez pacjenta.

Znieczulenie ogólne dotchawicze zastosowano u 30 chorych (9 kobiet i 21 mężczyzn). Do indukcji stosowano thiopental (2-3 mg/kg) oraz alfentanyl (Rapifen, Janssen, Belgia) w dawce 10 mg/kg. Zwiotczenie mięśni uzyskiwano wekuronium (Norcuron, Organon Teknika) w dawce 0,1 mg/kg do intubacji, następne dawki podając w zależności od potrzeby (średnio 1-2 mg co 20 min.). Po intubacji chorego wentylowano mieszaniną 33% tlenu i 67% podtlenku azotu z izofluranem w stężeniu 0,3-0,8 vol%. Na dwie minuty przed planowanym pomiarem progu defibrylacji (wywołanie MK) podawano alfentanyl w dawce 5-7 mg/kg oraz wentylowano pacjenta 100% tlenem. W przypadku przedłużających się defibrylacji (maksymalnie 12) podawano midazolam (1-5 mg), w zależności od stanu pacjenta. Po ustaleniu progu defibrylacji powracano do poprzedniego schematu znieczulenia.

Chorych wybudzano i rozintubowywano bezpośrednio po zakończeniu zabiegu.

Całkowite ogólne znieczulenie dożylne (TIVA) zastosowano u 20 chorych (9 kobiet i 11 mężczyzn). Do indukcji użyto propofolu (Diprivan, Zeneca, Wlk. Brytania) w dawce 1,5 mg/kg, wstrzykując bardzo powoli oraz alfentanylu w dawce 10 mg/kg. Zwiotczenie mięśni uzyskiwano podaniem vekuronium w dawce 0,1 mg/kg. Po zaintubowaniu pacjentów wentylowano mieszaniną tlenu i powietrza 50%/50%. Znieczulenie podtrzymywano wlewem z propofolu w dawce 10 mg/kg/godz prze pierwsze 10 minut zabiegu, a następnie redukowano do 6 mg/kg/godz. Na dwie minuty przed pomiarem progu defibrylacji chorych wentylowano 100% tlenem oraz podawano alfentanyl (5-7 ug/kg). Wlew propofolu wyłączano na 10 minut przed zakończeniem zabiegu.

Znieczulenie miejscowe z użyciem 1% roztworu lidokainy zastosowano u 14 pacjentów (13 mężczyzn i 1 kobiety). Podczas pomiaru progu defibrylacji stosowano krótkie znieczulenie dożylne thiopentalem (2-5 mg/kg) i wentylowano 100% tlenem.

Wyniki

Wszyscy chorzy zostali wybudzeni i rozintubowani bezpośrednio po zabiegu i wydolni oddechowo i krążeniowo przekazani do oddziału intensywnej opieki kardiologicznej. Czas trwania zabiegu wynosił od 20 do 270 minut (średnio 101 minut). Zabieg implantacji ICD w znieczuleniu miejscowym dobrze tolerowało 7 chorych, natomiast 5 chorych źle znosiło psychicznie sam pobyt na sali operacyjnej, a 2 chorych uskarżało się na uczucie pociągania przy manipulacjach związanych z fiksowaniem elektrod. U 34 pacjentów (53,1%) konieczne było zastosowanie wewnętrznej defibrylacji (internal rescue shock) z powodu braku reakcji na poprzednio nastawioną wartość progu defibrylacji. W tej grupie chorych 20 było znieczulonych ogólnie dotchawiczo, u 7 zastosowano TIVA, pozostałych 7 chorych miało znieczulenie miejscowe. Defibrylacji zewnętrznej (external rescue shock) wymagało 2 chorych znieczulonych miejscowo, natomiast 1 chory znieczulony ogólnie dotchawiczo wymagał zewnętrznego masażu serca z powodu wystąpienia asystolii po pomiarze progu defibrylacji.

Łącznie wykonano od 2 do 12 testów defibrylacji. Próg defibrylacji wynosił od 4 J do 20 J (średnio 10,8 J).

Omówienie wyników

Implantacja ICD w znieczuleniu miejscowym 1% roztworem lidokainy jest metodą niewątpliwie najtańszą, jak i preferowaną przez niektóre ośrodki (10, 12). W naszej opinii ten rodzaj znieczulenia jest źle tolerowany psychicznie przez pacjentów (szczególnie młodych, poniżej 30 roku życia).

Zarówno czas zabiegu (od 20 do 270 minut) jak i jego przebieg (od 2 do 12 defibrylacji) są trudne do przewidzenia. Przemawia to jednak za stosowaniem znieczulenia ogólnego dotchawiczego lub całkowicie dożylnego (TIVA), które pozwalają na bezpieczniejsze przeprowadzenie pacjenta przez cały okres zabiegu.

Chorzy zakwalifikowani do II gru- py NYHA oraz z frakcją wyrzutową lewej komory poniżej 40% wymagali przeprowadzenia od 5 do 12 testów defibrylacji (średnio 6), co znacznie wydłuża czas trwania zabiegu i zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań (4).

Wnioski

Znieczulenie ogólne dotchawicze lub całkowicie dożylne (TIVA) stosowane do zabiegu wszczepienia ICD są metodami godnymi polecenia dla chorych, u których współistnieją następujące czynniki:

– niska frakcja wyrzutowa lewej komory (poniżej 40%),

– II i więcej grupa wg NYHA,

– dwa i więcej incydenty zatrzymania krążenia w przeszłości.

Kwalifikacja chorych do znieczulenia miejscowego powinna być rozpatrywana bardzo wnikliwie.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Kardiologia

100 rozpoznań Układ krążenia

Interna w obrazach echo

Piśmiennictwo

1. Bocker D. et al.: Management of patients with ventricular arrythmias. Does an optimal therapy exist? PACE 1994, 17:599. 2. Carr C.M.E., Whiteley S.M.: The automatic implantable cardioverter-defibrillator; Implications for anaesthetists, Anaesthesia, 1991, 46:737-740. 3. Chapman T., Troup P.: The automatic implantable cardioverter defibrillator: evaluating suspected inappropriate shocks. J. Am. Coll. Cardiol, 1986, 7:1075-1078. 4. Farre J. et al.: Antiarrhythmic Drugs in Patients with an Automatic Implantable Defibrillator, PACE, 18, March 1995, Part II, 579-588. 5. Kam P. C. A.: Anaesthetic management of a patient with an automatic implantable cardioverter defibrillator in situ. British Journal of Anaesthesia, 1997, 78:102-106. 6. Mirowski M. et al.: Termination of malignnant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N. Engl. J. Med. 1980, 303-322. 7. Pinski S.L., Trohman R.G.: Implantable Cardioverter-defibrillators: Implications for the Nonelectrophysiologist. Ann. Intern. Med. 1995, 122:770-777. 8. Przybylski A. i wsp.: Automatyczne wszczepialne kardiowertery-defibrylatory - wyniki własne, Klinika, 1997, 4, 2: 97-99. 9. Seidl K.H. et al.: Frequency of VT/VF recurrences after implantation of a cardioverter/defibrillator: Comparison between metoprolol and sotalol. (abstract) PACE 1994, 17:857. 10. Stix G. et al.: Implantation of a unipolar cardioverter/defibrillator system under local anaesthesia. Eur. Heart J. 1996, 17:764-768. 11. Trusz-Gluza M. i wsp.: Wszczepienie automatycznego defibrylatora-kardiowertera serca. Opis przypadku. Kardiol. Pol. 1989, 32:402-408. 12. Tung R.T., Bajaj A.K.: Safety of implantation of a cardioverter-defibrillator without general anaesthesia in an electrophysiology laboratory. Am. J. Cardiol, 1995, 75:908-912. 13. White R.D., Feldman R.A.: The automatic internal cardioverter-defibrillator (AICD): description and guidelines for interaction during cardiac arrest. Ann. Emerg. Med. 1989, 18:586-588. 14. Wietholt D. et al.: Defibrillatoren im Notfall- und Rettungsdienst, Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York 1997, 189.

Nowa Medycyna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 2/1999:

- reklama -