Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/1999 » Chirurgiczne leczenie niestabilnej choroby wieńcowej u chorych z podwyższonym ryzykiem operacyjnym
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 2/1999, s. 41-45
Kazimierz Suwalski, Jerzy Lichomski, Małgorzata Pastuszek, Jan Heybowicz, Ryszard Jackowski, Franciszek Majstrak, Ewa Sitkowska, Magdalena Rzączyńska, Zygmunt Sadowski

Chirurgiczne leczenie niestabilnej choroby wieńcowej u chorych z podwyższonym ryzykiem operacyjnym

Surgical treatment of high risk patients with unstable angina
z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski
W 1996 roku w II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie rozpoczęto realizację wieloletniego programu badawczego „Wieloośrodkowej Oceny Chirurgicznego Leczenia Niestabilnej Choroby Wieńcowej”. Wyniki pierwszego tego rodzaju badania dotyczącego populacji Polski powinny umożliwić ocenę: kryteriów kwalifikacji do leczenia operacyjnego, a także wyników wczesnych i odległych takiego leczenia. Aby zapewnić pełną miarodajność i reprezentatywność badań, programem objęto trzy tysiące chorych operowanych w jedenastu klinikach kardiochirurgicznych w Polsce.
W realizacji projektu brały udział następujące ośrodki (Badanie wieloośrodkowe – koordynator doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski):
1. I Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Alpejska 42; kierownik – prof. dr hab. Marian Śliwiński.
2. II Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Warszawa, ul. Spartańska 1; kierownik – doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski.
3. Klinika Chirurgii Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii, Kraków, ul. Prądnicka 80; kierownik – prof. Antoni Dziatkowiak.
4. Klinika Kardiochirurgii Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii, Zabrze, ul. Szpitalna 2; kierownik – prof. Zbigniew Religa.
5. I Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Andrzej Bochenek.
6. II Klinika Kardiochirurgii Śląskiego Ośrodka Kardiologii, Katowice, ul. Ziołowa 47; kierownik – prof. Stanisław Woś.
7. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii, Łódź, ul. Sterlinga 1/3; kierownik – prof. Janusz Zaslonka.
8. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii Pomorskiej AM, Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1; kierownik – prof. Seweryn Wiechowski.
9. Klinika Kardiochirurgii Instytutu Chirurgii AM, Gdańsk, ul. Dębinki 7; kierownik – prof. Mirosława Narkiewicz.
10. Katedra i Klinika Chirurgii Serca, Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66; kierownik – prof. Tadeusz Bross
11. Klinika Kardio-Torakochirurgii Instytutu Kardiologii, Poznań, ul. Długa 1/2; kierownik – prof. Aleksy Poniżyński.
Jednym z celów programu było określenie czynników zwiększonego ryzyka operacji, przewidywanej śmiertelności, a także sposobów zapobiegania możliwym powikłaniom. Analiza danych obejmowała zarówno okres przedoperacyjny, zabieg chirurgiczny wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, a także wczesny i odległy okres pooperacyjny.
Do najistotniejszych i najczęściej występujących czynników zwiększających ryzyko operacji pomostowania naczyń wieńcowych (1, 2, 3, 4, 7) zaliczono elementy wymienione w tabeli 1.
Tabela 1.
Czynniki ryzykaIlość punktów
Operacje ze wskazań nagłych6
Niska frakcja wyrzutowa3
Niewydolność nerek4
Reoperacja3
Rozedma lub przewlekła choroba obturacyjna płuc2
Cukrzyca2
Choroba naczyń mózgowych1
Wiek powyżej 75 roku2
Tętniak lewej komory3
Nadciśnienie3
OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ
Grupa 3000 chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej objętych badaniami okazała się niejednorodna pod względem wielu parametrów przedoperacyjnych. Średnia wieku wyniosła 57 lat u mężczyzn i 61 wśród operowanych kobiet. Najmłodszy z pacjentów miał 28 lat, najstarszy 84. Znaczącą większość wśród operowanych stanowili mężczyźni, których było 2305 (79,2%). Kobiety stanowiły zaledwie 20,8% operowanych, ale z roku na rok ta procentowa ilość wzrasta.
Chorzy z objawową chorobą wieńcową w Polsce operowani są stosunkowo późno. Okres od wystąpienia pierwszych dolegliwości stenokardialnych do wykonania operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, u prawie połowy chorych wynosi powyżej pięciu lat. Tylko u co piątego pacjenta operację wykonano w pierwszym roku trwania dolegliwości wieńcowych (tab. 2).
Tabela 2.
Czas trwania choroby wieńcowejLiczba pacjentów/%
do 1 roku651/21,7
1-2 lata338/11,2
2-3 lata330/11
3-4 lata196/6,5
4-5 lat272/9,1
5-10 lat645/21,5
10-15 lat207/6,9
powyżej 15 lat361/12,1
Nasuwa się wniosek, iż zbyt późno podejmowana jest decyzja o skierowaniu chorych na badanie hemodynamiczne, a co za tym idzie brak możliwości podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu inwazyjnym (angioplastyka naczyń wieńcowych, leczenie chirurgiczne). W efekcie zdecydowaną większość wśród operowanych chorych stanowią pacjenci po przebytym co najmniej jednym zawale mięśnia serca (tab. 3).
Tabela 3.
Liczba przebytych zawałów sercaLiczba chorych/%
bez zawału840/28
1 zawał1449/48,3
2 zawały597/19,9
3 i więcej przebytych zawałów114/3,8
Jak wynika z naszych badań również przebyty zawał serca nie zawsze powoduje przyspieszenie decyzji o leczeniu operacyjnym (tab. 4).
Tabela 4.
Czas od ostatniego zawału do wykonania operacjiLiczba chorych/%
do 1 roku1141/60
1-2 lata214/11,3
2-3 lata 128/6,7
3-5 lat83/6,5
5-10 lat186/9,8
powyżej 10 lat98/5,1
Z analizy przedoperacyjnego okresu chorych objętych Programem, wynika że najczęstszym wskazaniem do wykonania angiografii naczyń wieńcowych było zaostrzenie dolegliwości długotrwałej choroby wieńcowej i przejście jej w postać niestabilną.
CZYNNIKI ZWIĘKSZONEGO RYZYKA OPERACYJNEGO LECZENIA NIESTABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ
Operacje w trybie pilnym
Największym ryzykiem operacyjnym obarczone są zabiegi wykonywane w trybie pilnym. Najczęstszą przyczyną przyspieszonego trybu operacji jest stan zawału zagrażającego. U chorych takich mimo stałego dożylnego wlewu nitrogliceryny i heparyny jednocześnie, obserwuje się nawracające bóle stenokardialne lub zmiany niedokrwienne w EKG, bez podwyższenia wartości enzymatycznych (CPK, CKMB). Mniej liczną, lecz obarczoną największym ryzykiem grupą chorych są pacjenci, u których przyczyną operacji wykonywanych w trybie nagłym jest świeży, dokonywujący się zawał mięśnia sercowego, powikłanie zabiegu PTCA, pozawałowa niedomykalność mitralna lub VSD.
Zawał serca
Wśród 3000 chorych objętych Programem, 423 osoby (12,7%) to pacjenci operowani w zawale zagrażającym lub dokonywującym się.
– W grupie tej 14,8% (62) pacjentów wymagało przed operacją wspomagania krążenia przy pomocy kontrapulsacji wewnątrzaortlanej (IABP) z powodu narastających cech niewydolności krążenia.
– Średnia ilość wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych na jednego chorego wyniosła 2,8.
– Po wykonanym zabiegu wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych wspomagania krążenia przy pomocy dożylnego wlewu katecholamin (adrenalina i/lub dopamina) wymagało 47,9% (203) chorych. Niewystarczające działanie katecholamin przy wyjściu z krążenia pozaustrojowego było powodem uruchomienia wspomagania kontrapulsacją wewnątrzaortalną.
– Użycia balona wewnątrzaortalnego (IABP) po operacji wymagało 22,6% (96 osób). Wspomaganie takie konieczne było w okresie od kilku godzin do kilkunastu dni.
– Istotnie podwyższony poziom CKMB po zabiegu (bez zmian niedokrwiennych w badaniu EKG wystąpił u 33,8% (143 chorych) operowanych.
– Zawał pooperacyjny (podwyższony poziom CKMB obserwowany łącznie z: zapisem niedokrwiennym w EKG lub niewydolnością hemodynamiczną, lub komorowyni zabużeniami rytmu) zaobserwowano u 15,8% operowanych (67 osób).
– Chorzy z tej grupy wymagali dłuższego pobytu na oddziałach Intensywnej Opieki Pooperacyjnej, średnio72 godziny w porównaniu z 24 godzinami w grupie kontrolnej chorych operowanych w trybie planowym.
Powikłanie PTCA
Najczęstszymi powikłaniami zabiegu przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych, z powodu których chorzy trafiają do oddziałów kardiochirurgicznych są: rozwarstwienie naczynia, przebicie ściany tętnicy oraz zamknięcie naczynia wieńcowego. Wymagają one szybkiej, często natychmiastowej interwencji operacyjnej. Wśród badanej grupy pacjentów takich było aż 46 (1,5%).
W grupie tej chorzy bez przebytego zawału serca stanowili 58% (w porównaniu z 24% w grupie kontrolnej). U 13% (6 chorych) zabieg angioplastyki wykonywany był po raz drugi:
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 21% (10 chorych),
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 2,1,
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 28% (13 chorych),
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 50% (23 chorych),
– podwyższony poziom CKMB – 52% (24 chorych),
– zawał pooperacyjny – 21% (10 chorych).
Pozawałowa niedomykalność mitralna
Pozawałowa niedomykalność zastawki mitralnej (10) w badanej grupie wystąpiła u 69 osób (2,3%). Rozpoznanie opierało się na badaniu echokardiograficznym, a dodatkowo uwzględniano: pojawienie się szmeru niedomykalności mitralnej nie stwierdzanego przed operacją, ujemny wywiad w kierunku choroby reumatycznej oraz wad wrodzonych serca. Aż 36% (25 chorych) stanowiły kobiety, (w porównaniu do 21% z grupą kontrolną). Również średni wiek operowanych różnił się znacząco i w grupie osób z niedomykalnością mitralną wyniósł 63 lata. W 72% (49 chorych) dysfunkcja zastawki była efektem pierwszego zawału serca.
U 46 chorych wykonano operację jednoczasowego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych i sztucznej zastawki mitralnej. W grupie tej znalazło się 8 chorych, u których po zawale ściany dolnej wystąpiła ostra niewydolność zastawki spowodowana zerwaniem jednego lub więcej mięśni brodawkowatych. Pacjenci ci operowani byli w pierwszym lub drugim tygodniu po dokonanym zawale.
W pozostałych przypadkach wadę zastawki w badaniu echokardiograficznym oceniono na niedomykalność I/II, II lub II/III stopnia i obok wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych wykonano plastykę zastawki, bądź ograniczono się do pomostowania naczyń:
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 7,2% (5 chorych);
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 2,3;
– wszczepienie sztucznej zastawki mitralnej – 66% (46 chorych);
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 16% (11 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 44,9% (31 chorych);
– podwyższony poziom CKMB – 18% (13 chorych);
– zawał pooperacyjny – 8,6% (6 chorych).
VSD
Pozawałowe pęknięcie przegrody międzykomorowej (5, 6) jest stosunkowo rzadkim, ciężkim powikłaniem pełnościennego zawału mięśnia serca. Dochodzi do niego najczęściej w 4-10 dobie po dokonanym zawale. Przeciążenie objętościowe prawej komory z upośledzoną na skutek zawału kurczliwością komory lewej, prowadzi do szybkiego pogorszenia się stanu ogólnego chorego, z wystąpieniem wstrząsu kardiogennego łącznie. Dlatego też w grupie tej nie zawsze można zdążyć z interwencją chirurgiczną. Wśród pacjentów objętych naszym Programem operację jednoczasowego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych i zaszycia ubytku międzykomorowego wykonano u 11 chorych (0,36%). U 5 pacjentów VSD było powikłaniem pierwszego zawału serca, u 6 kolejnego. Śmiertelność śródoperacyjna wyniosła 36% (4 chorych):
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 27,2% (3 chorych);
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 1,6;
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 90,1% (10 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 100%;
– podwyższony poziom CKMB – 100%;
– zawał pooperacyjny – 28% (2 chorych).
Tętniak lewej komory
Tętniak lewej komory jest późnym powikłaniem, występującym u 10-15% chorych po przebytym zawale serca. Stwierdza się go zazwyczaj od kilku tygodni do wielu miesięcy po przybytej ostrej martwicy mięśnia serca z następczym gojeniem w postaci zwłóknienia i blizny. Powstały tętniak w zależności od wielkości jego powierzchni prowadzi do zaburzeń kurczliwości – od hipokinezy lub akinezy do dyskinezy zbliznowaciałego segmentu. Jeżeli stan chorego pozwala, leczenie chirurgiczne tętniaka komory należy odłożyć na okres co najmniej 4-10 tygodni po dokonanym zawale serca. Często na szybsze podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu wpływa obecność powikłać tętniaka: niewydolność krążenia (spadek objętości wyrzutowej traconej na wypełnienie jamy tętniaka w czasie skurczu), komorowe zaburzenia rytmu, tworzenie skrzepliny przyściennej (potencjalne źródło zatorów).
W grupie objętej Programem chorych operowanych z powodu niestabilnej choroby wieńcowej jednoczasową operację pomostowania naczyń wieńcowych i usunięcia pozawałowego tętniaka lewej komory wykonano u 31 osób (1,1%):
– wspomaganie krążenia IABP przed operacją – 6,8% (2 chorych);
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 2,3;
– wspomaganie krążenia IABP po operacji – 90% (27 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) – 100%;
– podwyższony poziom CKMB – 100%;
– zawł pooperacyjny – 19% (5 chorych).
Niska frakcja wyrzutowa
Frakcja wyrzutowa (stosunek objętości wyrzutowej do objętości końcoworozkurczowej) obliczana była głównie podczas badania hemodynamicznego. Przy niewykonanej wentrykulografii (najczęstszą przyczyną odstąpienia od badania było wystąpienie zaburzeń rytmu), frakcję wyrzutową obliczano w trakcie badania echokardiograficznego. U 18% badanych nie podano wartości EF, głównie u chorych operowanych w trybie pilnym. Wśród 2460 przebadanych chorych wartości frakcji wyrzutowej serca przedstawiały się nastepująco (tab. 5).
Tabela 5.
Frakcja wyrzutowaLiczba chorych/%
powyżej 40%1614/(65,6)
30-40%507/(20,66)
poniżej 30%339/(13,7)
Za istotny czynnik podwyższonego ryzyka operacyjnego przyjęto wartość frakcji wyrzutowej niższą od 30%. Wszyscy chorzy z tej grupy przeszli co najmniej jeden zawał serca (tab. 6).
Tabela 6.
Liczba przebytych zawałów sercaLiczba chorych/%
1 zawał88/36,2
2 zawały119/49,8
3 i więcej zawałów36/14,8
Aż 52 chorych (21%) operowanych było w zawale zagrażającym. Po przebytej wcześniej operacji pomostowania naczyń było 4 pacjentów, u 7 wykonany był zabieg przezskórnej angioplastyki. Towarzyszącą niedomykalność zastawki mitralnej odnotowano u 24 chorych (9,8%!):
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 11,9% (29 chorych);
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 3,1;
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 27,5% (67 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 74% (180 chorych);
– podwyższony poziom CKMB – 20% (67 chorych);
– zawał pooperacyjny 7% (24 chorych).
Reoperacje
W grupie 3000 chorych, pacjenci ponownie operowani stanowili stosunkowo niewielką grupę – 1,9% (57 chorych). U 4 pacjentów wskazaniem do zabiegu były krytyczne zwężenia w naczyniach poprzednio niepomostowanych. Pozostali chorzy to pacjenci u których w powtórnie wykonanym badaniu koronarograficznym wykazano niedrożność ostatnio wszczepionych pomostów. W jednym przypadku dotyczyło to tętnicy piersiowej wewnętrznej, w pozostałych by-passów żylnych. Okres od poprzedniej operacji wyniósł od 11 miesiecy do 9 lat W tym czasie zawał mięśnia sercowego przeszło 9 chorych, u 2 wykonano zabieg przezskórnej angioplastyki zwężonego naczynia:
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 0%;
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 1,7;
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 15,7% (9 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 19,2% (11 chorych);
– podwyższony poziom CKMB – 15,7 (9 chorych);
– zawał pooperacyjny – 7% (4 chorych).
Nadciśnienie tętnicze
Wśród czynników zwiększających ryzyko operacyjne w badanej grupie najczęściej występującym było nadciśnienie tętnicze. Nawet przy prawidłowym poziomie lipidów prowadzi ono do dysfunkcji śródbłonka naczyń i jego odczynu rozrostowego. Dochodzi również do proliferacji komórek mięśni gładkich w błonie środkowej jako mechanizm ochronny przed podwyższonym ciśnieniem.
U 280 chorych znacznie podwyższone ciśnienie (wartości rozkurczowe powyżej100 mmHg) stwierdzono w trakcie badań przedoperacyjnych. Następnych 1130 chorych to pacjenci z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego stwierdzonym w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów wieńcowych, bądź w trakcie trwania choroby niedokrwiennej serca.
Cukrzyca
Choroba niedokrwienna serca jest główną przyczyną śmierci u chorych z cukrzycą typu II i wieloletnią cukrzycą typu I. Rokowanie po przebytym zawale serca u chorych diabetologicznych jest stosunkowo gorsze, a śmiertelność pozawałowa dwukrotnie wyższa niż u chorych bez cukrzycy. Dlatego też kluczową sprawą staje się jak najwcześniejsza diagnostyka, w tym także inwazyjne badanie hemodynamiczne oraz ewentualna decyzja o leczeniu operacyjnym. Z roku na rok odnotowujemy w Polsce wzrost liczby chorych z cukrzycą poddawanych chirurgicznemu leczeniu niestabilnej postaci choroby wieńcowej. W grupie przez nas badanej pacjentów takich było 570 (18%). Cukrzycę insulinozależną odnotowano u 201 pacjentów (6,7%), 253 chorych (8,4%) leczonych było lekami doustnymi, a u 116 (3,8%) wystarczyło leczenie samą dietą.
W porównaniu z grupą kontrolną (chorzy bez cukrzycy), u chorych diabetologicznych stwierdziliśmy częstsze występowanie nadciśnienia tętniczego, istotnej nadwagi, a także niższą wartość frakcji wyrzutowej serca. W II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie dla chorych diabetologicznych opracowaliśmy stały schemat przygotowania do operacji, obejmujący odstawienie biguanidów i leków hipoglikemizujących o długim okresie działania, ustalenia dobowego zapotrzebowania na insulinę. Chorzy z cukrzycą po znormalizowaniu glikemii (110-220 mg%) operowani są w pierwszej kolejności (rano). Prawidłowe przygotowanie chorych z cukrzycą do operacji w krążeniu pozaustrojowym umożliwia uzyskanie zbliżonego rokowania co do przebiegu operacji, okresu pooperacyjnego i ilości powikłań po zabiegu, jak u osób bez cukrzycy (8, 9):
– wspomaganie krążenia (IABP) przed operacją – 0,7% (4 chorych);
– średnia ilość wszczepionych pomostów – 3,5;
– wspomaganie krążenia (IABP) po operacji – 8,9% (51 chorych);
– wspomaganie krążenia (katecholaminy) po operacji – 13,8% (79 chorych);
– podwyższony poziom CKMB – 18,9% (108 chorych);
– zawał pooperacyjny – 9,1% (52 chorych).
Chorzy w wieku powyżej 75 lat
W poszczególnych grupach wiekowych liczba chorych operowanych z powodu niestabilnej postaci choroby wieńcowej przedstawiała się następująco (tab. 7).
Tabela 7.
WiekLiczba chorych/%Kobiety/%Mężczyźni/%
poniżej 30 lat2/0,0702/0,08
31-40 lat72/2,423/0,4969/2,92
41-50 lat677/22,7587/14,15590/24,99
51-55 lat421/14,1577/12,52344/14,57
56-60 lat619/20,80135/21,95484/20,50
61-65 lat626/21,03160/26,02466/19,74
66-70 lat403/13,54107/17,40296/12,54
70-75 lat126/4,2338/6,1888/3,73
powyżej 75 lat30/1,018/1,3022/0,93
Chorzy w wieku powyżej 75 roku życia stanowili nieznaczną liczbę wśród osób objętych Programem. W większości obciążeni byli także innymi czynnikami ryzyka operacyjnego. Najczęściej u pacjentów tych stwierdzano obniżenie wydolności układu oddechowego i moczowego.
Przed każdą operacją serca w krążeniu pozaustrojowym konieczne jest dokładne poinformowanie chorego o ryzyku wystąpienia powikłań i śmiertelności jaką obarczone są zabiegi chirurgiczne. W ocenie tej pomocną staje się dokładna analiza czynników ryzyka. W badanej grupie trzech tysięcy chorych operowanych z powodu niestabilnej choroby wieńcowej śmiertelność operacyjna w zależności od ilości czynników ryzyka wyniosła jak podano w tabeli 8.
Tabela 8.
Stopień ryzyka (pkt)Śmiertelność (%)
01,3
11,5
22,1
32,9
43,6
56,12
67,48
7 do 910,8
10 i powyżej29,62
Oceniając ryzyko operacyjne u pacjentow przed zabiegiem pomostowania naczyń wieńcowych należy brać pod uwagę nie tylko omówione czynnki obciążające chorego, ale także jego stan ogólny i wydolność poszczególnych układów: oddechowego, moczowego i układu krzepnięcia. Czasami pozwala to na modyfikację postępowania przygotowawczego do operacji i co za tym idzie zmniejszenie ryzyka zabiegu.
Piśmiennictwo
1. Floyd D. Loop: Myocardial protection during cardiac operations. Thorac Cardiovasc Surg. 1992, 104: 608-608; 2. Hattler B.G.: Risk stratifiacation using the Society of Thoracic Surgeons program. Ann. Thorac. Surg. 1994, 52:1348-1352. 3. Higgins T.l.: Stratification of morbidity and mortality, outcom by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. J. Am. Med. Assoc. 1992, 267: 2344-2348. 4. Nashef S. Carrey: Risk stratification for open heart surgery. Br. Med. J. 1992, 305:1066-1067. 5. Parry G.: Septal rupture after myocardial infarction. Eur. Heart. J. 1992, 13:373-82. 6. Lemery R.: Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute ymocardial infarction and role of early surgical intervention. Am. J. Cardiol. 1992, 70: 47-51. 7. Gabrielle F.: Is the Personnet score a good predictive score of mortality in adult cardiac surgery. Europ. J. of Cardio-thoracic Surgery 11:406-414. 8. Gadelta D.: Effects of Morbid Obesity and Diabetes Mellitus on Risk of coronary Artery Bypass Grafting. The American J. of Cardiology 1992, 70:1613-1614. 9. Joshua I.: Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting in Diabetic Patients Aged >65 Years. The American Journal of Cardiology 1994, 70:334-339. 10. Krejca M., Bochenek A.: Wyniki Chirurgicznego Leczenia Niedokrwiennej Niedomykalności Mitralnej. Polski Przegląd Chirurgiczny 1997, 69, 5:462-46.
Nowa Medycyna 2/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies