Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/1999, s. 30-35
Wojciech Husiatyński, Wojciech Pypno, Maciej Zbrzeźniak, Andrzej Borówka
Możliwości leczenia farmakologicznego łagodnego rozrostu stercza (BPH) – aspekt kliniczny i ekonomiczny
Cost effectiveness of the farmacological treatment in benign prostatic hyperplasia (BPH)
z Kliniki Urologii CMKP w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borówka
Łagodny rozrost stercza (BPH – benign prostatic hyperplasia), najczęstsze schorzenie urologiczne dojrzałych mężczyzn, jest zwykle traktowany jako naturalna konsekwencja starzenia się organizmu (1). Histologiczne cechy rozrostu łagodnego występują w gruczole krokowym u co drugiego mężczyzny w wieku 50-59 lat, u 70% mężczyzn w wieku 70-79 lat oraz u około 90% mężczyzn powyżej 90 roku życia (2). Wobec starzenia się polskiego społeczeństwa, wzrastającej wiedzy na temat chorób stercza oraz coraz większej dostępności usług medycznych, należy liczyć się z dalszym wzrostem liczby chorych na BPH. Możliwości leczenia tej choroby były do niedawna ograniczone do farmakoterapii preparatami roślinnymi lub chirurgicznego usunięcia gruczolaka stercza metodą elektroresekcji przezcewkowej (TURP – transurethral resection of prostate) bądź metodą wyłuszczenia operacyjnego. Ostatnie lata zaowocowały rozwojem nowych form leczenia, zarówno farmakologicznego jak i mało inwazyjnego postępowania chirurgicznego (MIT – minimal invasive therapy). Efektywność każdej nowej metody leczenia zachowawczego lub zabiegowego winna być oceniana w porównaniu z TURP, która w tym względzie pozostaje „złotym standardem”. Jej skuteczność jest duża i wynosi 85-90% (3). Spektrum możliwości terapeutycznych jest obecnie szerokie i sięga od tzw. bacznej obserwacji (Wa-Wa – watchful waiting) poprzez leczenie farmakologiczne i alternatywne leczenie zabiegowe (MIT) do TURP i otwartej adenomektomii. Decyzję o wyborze metody podejmuje urolog po uwzględnieniu wielu aspektów, z których najistotniejszymi są: stopień zaawansowania choroby i jej powikłania, wiek i stan chorego, skuteczność i bezpieczeństwo oraz koszt metod, które można u chorego zastosować, a także indywidualne oczekiwania i życzenia pacjenta.
Czy nowe możliwości terapeutyczne, a zwłaszcza wprowadzenie nowych leków, wpłynie znacząco na zmniejszenie liczby wykonywanych zabiegów chirurgicznych i przyczyni się do obniżenia globalnych kosztów leczenia BPH, pozostaje sprawą otwartą. Brakuje również jednoznacznej odpowiedzi na pytanie: czy coraz popularniejsze leczenie zachowawcze gwarantuje jedynie zmniejszenie nasilenia dolegliwości i objawów choroby, której stały rozwój może, wcześniej czy później, doprowadzić do potrzeby leczenia operacyjnego? Jednakże faktem pozostaje wzrastający wciąż udział farmakoterapii w leczeniu chorych na BPH oraz stopniowe zmniejszanie odsetka chorych leczonych metodami zabiegowymi.
Do leczenia farmakologicznego BPH kwalifikują się chorzy z umiarkowanie lub średnio nasilonymi dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symptoms), bez powikłań przeszkody podpęcherzowej oraz chorzy, którzy pomimo występowania u nich wskazań do leczenia zabiegowego nie wyrażają na nie zgody, lub u których nie można go zastosować z powodu nadmiernego ryzyka powikłań okołooperacyjnych związanego z obciążeniami nie będącymi następstwem BPH.
Do leczenia farmakologicznego BPH stosuje się obecnie leki z następujących grup:
1. preparaty pochodzenia roślinnego i wyciągi tkankowe,
2. leki obniżające stężenie cholesterolu w surowicy,
3. leki alfa-adrenolityczne,
4. leki blokujące 5-alfa reduktazę.
Jedynie leki należące do dwóch ostatnich grup uzyskały pełną akceptację i są zalecane przez Międzynarodowy Komitet Uzgadniający (ICC – Interantional Consensus Committee) – gremium ekspertów urologów zajmujących się problematyką chorób stercza.
Leki roślinne
Preparaty pochodzenia roślinnego cieszą się od wielu lat dużą popularnością i w wielu krajach utrzymują dominującą pozycję wśród leków stosowanych u chorych na BPH. Wysoki poziom akceptacji fitoterapeutyków wynika z kilku powodów. Wielu chorych, a także część lekarzy preferuje „naturalne” środki farmakologiczne. Potwierdzono, że są to leki bezpieczne i ich stosowanie jest obarczone znikomym ryzykiem działania niepożądanego (4).Wreszcie, koszt leczenia środkami roślinnymi jest w niektórych krajach niższy od kosztów leczenia nowymi preparatami syntetycznymi (np. w Niemczech koszt dziennej dawki fitoterapeutyków jest niemal 3-krotnie niższy od kosztu leczenia lekami o działaniu alfa-adrenolitycznym, czy blokującym 5-alfa reduktazę) (5). Mimo tego, w wielu innych krajach, m. in. w USA, Wielkiej Brytanii oraz w państwach skandynawskich, wykorzystanie leków roślinnych jest marginalne głównie z powodu niepełnej znajomości mechanizmów ich działania, braku pewności, co do rzeczywistej ich wartości terapeutycznej zbliżonej nierzadko do efektu placebo oraz z powodu braku naukowego potwierdzenia celowości ich stosowania (6). Popularność preparatów roślinnych w Polsce jest podobna do ich popularności w krajach środkowoeuropejskich, w których leki te utrzymują pozycję dominującą.
Największe znaczenie w leczeniu BPH mają preparaty zawierające wyciągi z następujących roślin: (uwzględniamy jedynie leki zarejestrowane w Polsce)
1. kora śliwy afrykańskiej – Pygeum africanum (Poldanen, Tadenan, Prostatonin),
2. owoc palmy karłowatej – Serenoa repens (Sabal serrulata) (Prostamol uno, Permixon),
3. korzeń pokrzywy – Urtica dioica, Urtica urens (Prostaherb N, Prostatonin),
4. nasiona dyni – Cucurbita pepo (Peposterol),
5. wyciągi pyłkowe – Secale cereale, Phleum pratense, Zea mays (30:1,5:1),
6. korzeń południowo-afrykańskiej rośliny Hypoxis rooperi,
7. zarodki kukurydzy Zea mays (Prosterol).
Do najbardziej znanych środków obniżających poziom cholesterolu należą: beta-sitosterol i antybiotyk mepartrycyna. Mechanizm działania fitoterapeutyków jest wielokierunkowy, jednak niecałkowicie jasny. Sugeruje się korzystny wpływ niektórych z nich na środowisko hormonalne, w jakim znajduje się stercz, między innymi przez hamowanie 5-alfa reduktazy (np. prostamol uno), zmniejszenie aktywności aromatazy i stężenia we krwi globulin wiążących hormony płciowe (SHBG – sex hormon binding globuline) (np. Prostaherb N, Prostatonin). Większość leków wywiera działanie przeciwbakteryjne, przeciwobrzękowe i przeciwzapalne wskutek m.in. hamowania syntezy prostaglandyn sterczowych (np. Prostamol uno, Tadenan, Poldanen, Prostaherb N, Prostatonin). Postuluje się również ich wpływ na zmniejszenie oporu cewkowego będący wynikiem bezpośredniego działania na stercz oraz korzystny wpływ na pęcherz moczowy w następstwie tonizującego oddziaływania na włókna mięśni gładkich wypieracza (Tadenan, Prostatonin, Poldanen).
Ta wielokierunkowość działania środków roślinnych jest według krytyków fitoterapii dowodem na brak pewnego, naukowo potwierdzonego, farmakologicznego mechanizmu działania większości z nich. Nierzadko, wyjaśnienia zawarte w ulotkach informacyjnych dotyczących tych leków dostosowywane są do aktualnie panujących teorii patogenezy BPH. Niemniej, nie wiadomo, czy w wyniku intensywnie prowadzonych badań, nie uzyskamy w przyszłości przekonujących podstaw wyjaśniających działanie choćby najważniejszych leków roślinnych. Aspekt kliniczny poznawany jest coraz lepiej. Badania nad skutecznością i bezpieczeństwem niektórych fitoterapeutyków, prowadzone zgodnie z zaleceniami ICC (próby randomizowane, podwójnie ślepe, wieloośrodkowe, prowadzone przez odpowiednio długi czas z zachowaniem obiektywnych kryteriów oceny) dowodzą potwierdzonej statystycznie przewagi stosowania takich leków roślinnych, jak np. Tadenan nad stosowaniem placebo (9). Poprawa w następstwie leczenia tymi lekami dotyczy zwłaszcza subiektywnie ocenianego przez chorych złagodzenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms) oraz jakości życia (QoL – Quality of Life) (10). Ponadto, można również dostrzec pewną poprawę, jednak zwykle statystycznie nieznamienną, w zakresie obiektywnych mierników jakości mikcji (tempo przepływu cewkowego, zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji) (5). Należy przy tym podkreślić, że w toku prób klinicznych nie stwierdzono występowania istotnego klinicznie działania niepożądanego badanych leków (11).
Można zatem przyjąć, że niektóre leki roślinne dostępne na polskim rynku farmaceutycznym wywierają korzystny wpływ terapeutyczny u chorych na BPH. Niemniej, analiza kosztów leczenia tymi lekami w Polsce przynosi dane, które wymagają zastanowienia.
Ich cena detaliczna w relacji do leków syntetycznych jest zbyt wysoka.
Leki roślinne zarejestrowane w Polsce, biorąc pod uwagę kryterium kosztu, można podzielić na trzy grupy (tab. 1). Koszt jednodniowego leczenia fitoterapeutykami polskich producentów, takimi jak: Poldanen, Prosterol, Prostagal czy Uroprost wynosi poniżej 1 PLN. Nieco droższe jest leczenie Prostamolem-Uno lub Tadenanem – jednodniowy koszt wynosi odpowiednio 1,16 i 1,55 PLN. Wreszcie jednodniowe leczenie preparatami, które sprzedawane są ze 100% odpłatnością, przedstawia się następująco: Prostaherbem – 1,89 PLN, Permixonem – 2,25 PLN, Prostatoninem – 3,11 PLN. Tak więc fitoterapeutyki z wyjątkiem produkowanych w kraju są zwykle droższe od leków syntetycznych, którym ustępują wyraźnie skutecznością.
Tabela 1. Koszty leczenia farmakologicznego BPH w PLN.*
Nazwa lekuIlość w opakowaniuZawartość preparatu w tabletceDawkowanieKoszt
brutto opakowania
Koszt brutto dawki dobowejKoszt brutto leczenia miesięcz. (x 30,5)Koszt opakowan. ponoszony przez choregoKoszt dawki dobowej ponoszony przez choregoKoszt dawki miesięcz. ponoszony przez chorego
Leki roślinne
Poldanen30 tabl.6 mg2x2 tabl.14,401,9258,567,200,9629,28
Prosterol30 tabl.6 mg2x2 tabl.5,600,7522,885,600,7522,88
Prostogal60 kap.6 mg2x2 kap.10,130,6820,6010,130,6820,60
Uroprost90 ml2x1 łyż.3,240,4012,203,240,4012,20
Tadenan30 tabl.50 mg2x1 tabl.36,902,4675,0323,301,5547,37
Prostamol uno30 kap.320 mg1x1 kap.34,901,1635,3834,901,1635,38
Permixon60 tabl.80 mg2x2 tabl.33,732,2568,6333,732,2568,63
Prostatonin30 kap.25 PY + 300 U2x1 tabl.46,653,1194,8546,653,1194,85
Prostaherb40 tabl.230 mg2x2 tabl.18,901,8957,6518,901,8957,65
Makrolidy polienowe
Ipertrofan30 tabl.50 tys i.u3x1 tabl.47,504,75144,8823,702,3772,29
Alfa-1 adrenolityki
Dalfaz30 tabl.2,5 mg3x1 tabl.30,633,0693,3312,151,2136,90
Cardura30 tabl.4 mg1x1 tabl.86,002,8787,5430,501,0231,11
Omnic30 tabl.0,4 mg1x1 tabl.103,453,45105,2348,001,6048,80
Minipres30 tabl.2 mg3x1 tabl.13,601,3641,4813,601,3641,48
Polpressin30 tabl.2 mg3x1 tabl.2,560,267,932,560,267,93
Hitrin28 tabl.5 mg1x1 tabl.78,132,7985,1023,450,8425,62
Inhibitory 5-alfa reduktazy
Proscar28 tabl.5 mg1x1 tabl.134,004,79146,1040,401,4443,92
* podane ceny – maj 1999 r. Apteka Cefarm.

Czy warte są ceny jaką trzeba za nie zapłacić, pozostawmy ocenie pacjentów.
Podsumowując warto podkreślić, że wprawdzie nie wykazano zmniejszenia stopnia przeszkody podpęcherzowej (test przepływowo-ciśnieniowy), ani rozmiarów stercza, czy stężenia PSA po leczeniu lekami roślinnymi to jednak korzystne oddziaływanie potwierdzone w poprawie oceny nasilenia dolegliwości mikcyjnych i jakości życia czy zmiana takich parametrów jak maksymalny przepływ cewkowy i zaleganie moczu po mikcji uzasadniają stosowanie fitoterapeutyków zwłaszcza we wczesnych stadiach BPH. Stosunek kosztów leczenia do efektów terapeutycznych wydaje się być dla większości leków mniej korzystny niż dla leków syntetycznych. W przypadkach leków najtańszych (np. Poldanen, Prosterol) ich skuteczność jest najmniej pewna, a z drugiej strony leki o potwierdzonej efektywności takie jak Prostatonin czy Permixon są względnie drogie, obecnie wyraźnie droższe od skuteczniejszych od nich leków alfa-1 adrenolitycznych lub leków hamujących aktywność 5-alfa reduktazy.
Leki obniżające stężenie cholesterolu w surowicy
Ważnym mechanizmem działania wielu leków zawierających sitosterole oraz makrolidów polienowych jest obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy. Zmniejszenie całkowitej puli prekursora sterydów androgenowych jakim jest cholesterol oddziaływuje korzystnie na metabolizm tkanki stercza poprzez zahamowanie stymulacji zrębu gruczołowego i hiperplastycznego nabłonka.
Najważniejszym lekiem z ww grupy dostępnym na polskim rynku jest mepartrycyna – preparat Ipertorofan (Spa). Udowodniono, że Ipertrofan wiążąc estrogeny i cholesterol na poziomie obiegu jelitowo-wątrobowego hamuje ich wchłanianie zwrotne (12, 13), oraz obniża poziom estrogenów w osoczu (12). Wyniki badań klinicznych potwierdzają skuteczność terapeutyczną Ipertrofanu w leczeniu objawowego BPH zarówno w zakresie subiektywnych jak i obiektywnych parametrów mikcji (14). Lek jest dobrze tolerowany, nie obniża aktywności seksualnej chorego (15).
Koszt jednodniowej terapii Ipertrofanem wynosi obecnie 2,37 zł i jest wyższy od kosztów leczenia alfa blokerami, lekami hamującymi 5-alfa reduktazę oraz niektórymi lekami roślinnymi.
Leki alfa-adrenolityczne
Narastające w przebiegu BPH dolegliwości mikcyjne uwarunkowane są nie tylko zwężeniem światła cewki sterczowej spowodowanym przez powiększającą się masę gruczolaka (komponenta statyczna), ale też zwiększonym napięciem mięśni gładkich tworzących zwieracz przedsterczowy cewki moczowej, mięśni gładkich sterczowego odcinka cewki oraz zrębu stercza (komponenta dynamiczna). Komórki mięśni gładkich wymienionych struktur (włókna mięśniowe gładkie stanowią około 40% objętości gruczołu krokowego dotkniętego BPH) zawierają szczególnie dużą liczbę receptorów alfa-adrenergicznych (16). W wyniku aktywności układu współczulnego, wzmożonej u osób w wieku starszym, dochodzi do pobudzenia tych recep-torów, którego efektem jest między innymi skurcz odpowiednich włókien mięśniowych powodujący wzrost oporu cewkowego. Receptory alfa-adrenergiczne stanowią niejednorodny zbiór złożony z receptorów alfa-1 i alfa-2 (17). Spośród nich receptory alfa-1, a zwłaszcza ich podtyp alfa-1A (stanowią one 70% wszystkich receptorów alfa-1 w okolicy sterczowej), uznaje się za charakterystyczne dla gruczołu krokowego (18). Zablokowanie tych receptorów prowadzi zatem do zmniejszenia napięcia włókien mięśniowych odpowiedzialnych za wielkość oporu cewkowego (skurcz tych włókien stanowi około 40% globalnej wielkości oporu cewkowego) oraz do złagodzenia objawów podrażnienia dolnych dróg moczowych (19, 20, 21). Hamowanie pobudzenia receptorów alfa-1 adrenergicznych nie oddziaływuje natomiast na komponentę statyczną przeszkody podpęcherzowej – nie przyczynia się do zmniejszenia objętości stercza (22, 23).
Leki blokujące zarówno receptory adrenergiczne alfa-1 i alfa-2 wywierają liczne działania niepożądane (m. in. spadek ciśnienia tętniczego, zwłaszcza ortostatyczny, przyspieszenie czynności serca, bóle i zawroty głowy) i dlatego nie znajdują już zastosowania w leczeniu BPH (24, 25).
Leki działające alfa-adrenolitycznie można podzielić na dwie główne grupy:
1. nieselektywne – blokujące zarówno receptory alfa 1 jak i alfa 2 (Imipramina, Fenoksybenzamina, Nicergolina, Tymoksamina),
2. selektywne – blokujące wybiórczo głównie receptory alfa 1 (Prazosyna, Alfuzosyna, Indoramina, Terazosyna, Doksazosyna, Tamsulosyna).
Do leczenia BPH wykorzystuje się obecnie leki z grupy drugiej.
Wśród nich można odróżnić:
– leki działające krótko (np. prazosyna – Minipress, Polpressin, alfuzosyna Dalfaz) oraz
– leki o przedłużonym czasie półtrwania (np. doksazosyna-Cardura, tamsulosyna-Omnic, terazosyna-Hytrin).
Spośród wymienionych leków jedynie Indoramina nie jest dostępna w Polsce.
Na podstawie licznych prac badawczych i prób klinicznych, oraz studiów porównujących działanie różnych alfa 1-adrenolityków można stwierdzić, że:
? skuteczność terapeutyczna każdego z nich jest podobna, a różnice w ich działaniu, statystycznie nieznamienne, są wynikiem odmiennego profilu farmakokinetycznego tych leków;
? korzystny efekt terapeutyczny wyraża się nie tylko zmniejszeniem nasilenia dolegliwości (LUTS) i poprawą jakości życia (QoL) określanych wg skal punktowych, np. I-PSS – zmniejszenie LUTS wynosi przeciętnie 35%, maksymalnie 56,1% (26) – ale także poprawą w zakresie obiektywnych mierników mikcji, takich jak maksymalny przepływ cewkowy (zwiększenie Qmax mieści się w przedziale 1,8-2,5 ml/s), test przepływowo-ciśnieniowy, objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji; korzystne zmiany tych mierników są znamiennie statystycznie większe od zmian występujących po podaniu placebo (23, 26),
? dzięki szczególnemu profilowi farmakokinetycznemu leków o przedłużonym działaniu możliwe jest podawanie ich 1 x na dobę, co sprzyja zmniejszeniu ryzyka działania niepożądanego;
? skuteczność lecznicza alfa 1-adrenolityków pozostaje trwała podczas wielomiesięcznej, a nawet wieloletniej terapii;
? alfa 1-adrenolityki selektywne, pod względem ryzyka działań niepożądanych są znacznie bezpieczniejsze od alfa-adrenolityków nieselektywnych; efektami niepożądanymi występującymi najczęściej są: ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego, przy czym efekt ten u chorych z nadciśnieniem leczonych doksazosyną można wykorzystać do leczenia nadciśnienia (27, 28); za alfa 1-adrenolityk najbardziej selektywny i tym samym obarczony najmniejszym ryzykiem działania niepożądanego uznaje się tamsulosynę (wykazuje ona bowiem największą wybiórczość w stosunku do podtypu receptorów alfa 1A, selektywne zablokowanie tych receptorów powoduje rozkurcz włókien mięśniowych gruczołu krokowego i sterczowego odcinka cewki) i nawet określa się ją mianem leku „prostato-specyficznego” (29);
? korzystny wpływ alfa-1 adrenolityków na profil tłuszczowy osocza powoduje statystycznie znamienne obniżenie ryzyka zawału serca u chorych leczonych nimi przewlekle (30, 31);
? potwierdzono przydatność alfa 1-adrenolityków do łagodzenia dolegliwości (częstomocz, gwałtowne parcie na mocz) po zabiegach endoskopowych wykonanych z powodu BPH, np. po TURP.
Porównanie kosztów leczenia BPH antagonistami receptorów alfa-1 adrenergicznych z kosztami leczenia innymi metodami jest trudne. Metaanaliza przeprowadzona przez Chapple w 1996 roku wykazała, że koszt TURP i związanej z zabiegiem niezdolności do pracy przewyższa koszt 5-letniego stosowania alfa 1-adrenolityków (33). Roczny koszt leczenia farmakologicznego BPH preparatami syntetycznymi (alfa 1 adrenolitykiem czy finasterydem) wynosi w warunkach amerykańskich 1500 dolarów (34). W Polsce odpłatność za leki blokujące receptory alfa uległa od 1 stycznia 1999 roku istotnej zmianie. Obecnie zarówno Dalfaz, Cardura, Hitrin jak i Omnic znajdują się na liście leków z 30% odpłatnością. Koszt jednodniowej kuracji doksazosyną (Cardura) w dawce 4 mg wynosi 1,02 PLN, alfuzosyną (Dalfaz) w dawce 3 x 2,5 mg – 1,21 PLN, terazosyną (Hitrin) w dawce 1 x 5 mg – 0,84 PLN, tamsulosyną (Omnic) w dawce 0,4 mg – 1,60 PLN. Wydaje się zatem, że koszty leczenia tymi lekami są umiarkowane, możliwe do zaakceptowania przez zdecydowaną większość pacjentów.
Podsumowując można stwierdzić, że stosowanie leków blokujących receptory alfa 1-adrenergiczne do terapii BPH jest atrakcyjne zarówno dla pacjenta jak i leczącego go lekarza. Leczenie nimi jest bowiem skuteczne i bezpieczne, poprawa w wyniku leczenia następuje szybko, a koszt leczenia, jaki ponoszą chorzy jest znacznie mniejszy od kosztu leczenia innymi lekami. Polityka państwa, które przejmuje znaczną część finansowania leczenia tymi preparatami wydaje się uzasadniona.
Leki blokujące 5-alfa reduktazę
Znana od wielu lat zależność rozwoju i funkcji gruczołu krokowego od męskich hormonów płciowych oraz istotny wpływ dihydrotestosteronu na rozwój gruczolaka stercza stały się impulsem do poszukiwania preparatów, które zmieniając środowisko hormonalne, w jakim znajduje się stercz, hamowałyby lub przynajmniej opóźniały naturalny przebieg choroby. Spośród licznych badanych preparatów, o działaniu antyandrogenowym lub antyestrogenowym, z uwagi na liczne trudne do zaakceptowania działania uboczne, wprowadzono do praktyki klinicznej leczenia BPH jedynie finasteryd (Proscar). Lek ten, będący syntetycznym 4-azasteroidem, działa antagonistycznie w stosunku do 5-alfa reduktazy i tym samym hamuje przemianę testosteronu w jego aktywną postać dihydrotestosteron (DHT) nie obniżając przy tym stężenia testosteronu w surowicy. Fakt ten ma duże znaczenie dla zachowania prawidłowej aktywności seksualnej mężczyzny. Zmniejszenie stężenia DHT w tkance stercza prowadzi do zmniejszenia objętości zwłaszcza strefy przejściowej gruczołu krokowego i gruczołów okołocewkowych sterczowego odcinka cewki (35, 36). Następstwem inwolucji gruczolaka stercza jest zwykle zmniejszenie statycznej komponenty przeszkody podpęcherzowej i związanych z nią objawów przeszkodowych. Niemniej, warto przypomnieć, że na ogół nie ma związku między stopniem powiększenia stercza i nasileniem LUTS (37). Maksymalny przepływ cewkowy, będący jednym z głównych, obiektywnych kryteriów skuteczności leczenia BPH, ulega poprawie przeciętnie o 1,5 ml/s, ale zwykle dopiero po kilkumiesięcznej kuracji finasterydem (38). Należy przy tym podkreślić, że skuteczność leczenia finasterydem jest większa u chorych, u których doszło do znacznego powiększenia stercza oraz, że stosowanie tego leku przyczynia się zwłaszcza do zmniejszenia LUTS o charakterze przeszkodowym, a w znacznie mniejszym stopniu do złagodzenia dolegliwości najbardziej uciążliwych, będących wyrazem podrażnienia dolnych dróg moczowych (38, 39). Skuteczność leczenia finasterydem najlepiej dokumentują wyniki próby PLESS przeprowadzonej zgodnie z wszelkimi zasadami badań klinicznych (próba wieloośrodkowa, randomizowana, podwójnie ślepa). W próbie wzięło udział 3040 chorych na BPH. Finasteryd lub placebo stosowano u nich przez 4 lata. Ostatecznie stwierdzono, że stosowanie finasterydu przez ten czas zmniejszyło ryzyko wystąpienia tzw. zdarzeń urologicznych (ostre zatrzymanie moczu, konieczność poddania chorego TURP) o około 50% (40). Finasteryd jest lekiem dobrze tolerowanym przez chorych. Działania niepożądane występują rzadko – u ok. 2% chorych dochodzi do zmniejszenia libido, osłabienia wzwodu i zmniejszenia objętości ejakulatu (38, 41). Należy podkreślić, że po 6-miesięcznym stosowaniu finasterydu powinno nastąpić obniżenie stężenia PSA w surowicy o około 50% nawet, jeśli stężenie PSA przed leczeniem nie było podwyższone (38). Brak tego efektu wskazuje na potrzebę poszukiwania raka stercza (22). Fakt długiego wyczekiwania na efekt terapeutyczny finasterydu jest przez wielu postrzegany jako słabość tej formy leczenia (42). Łączenie finasterydu z alfa 1-adrenolitykiem nie przynosi korzyści (43).
Koszt leczenia finasterydem w naszym kraju uległ w ostatnim okresie istotnemu zmniejszeniu. Lek ten od początku 1999 r. znajduje się bowiem na liście leków refundowanych częściowo – pacjent płaci zań jedynie 30%. Dobowa kuracja Proscarem kosztuje 1,44 PLN, jest zatem porównywalna z kosztem leczenia alfa 1-adrenolitykami i wyraźnie mniejsza od kosztu leczenia niektórymi lekami roślinnymi.
Leczenie farmakologiczne ma ugruntowaną pozycję wśród możliwości leczenia objawowego łagodnego rozrostu stercza, ale nie zapominajmy, że pacjenci z nasilonymi dolegliwościami, dużym zaleganiem moczu po mikcji, a przede wszystkim z powikłaniami przeszkody podpęcherzowej wymagają leczenia zabiegowego. Leczenie środkami farmakologicznymi w przypadkach dolegliwości miernie lub umiarkowanie nasilonych jest uzasadnione, ale ważne jest aby w razie braku powodzenia w leczeniu zachowawczym właściwie wybrać moment zakwalifikowania chorego do leczenia operacyjnego. W ocenie skuteczności leczenia BPH środkami doustnymi trzeba zachować rozsądek i umiar pamiętając o takich cechach choroby jak samoistna zmienność nasilenia objawów, czy powolny, naturalny przebieg choroby.
Piśmiennictwo
1. Jacobsen S.J. et al.: Community-based population studies on the natural history of prostatism. Curr Opin Urol 1995, 5:13-17. 2. Berry S.J. et al.: The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J. Urol. 1984, 132:474-479. 3. Kirby R.: BPH: Where are we in 1996? Presented at annual meeting of AUA, Orlando, Florida, 1996 May 6. 4. Frohmueller H. et al.: Prostataerkrankungen in hoheren Lebensalter. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 1995 Stutgart. 5. Bracher F.: Phytotherapie der benignen Prostatahyperplasie. Urologe A 1997, 36:10-17. 6. Lukacs B. et al.: Medical practice and medical BPH treatment in Europe. Eur. Urol. 1999, 35, 164. 7. Griffiths K., Coffey D.: Regulation of prostatic growth. In Proceedings 3rd Int. Consultation on BPH June 1995, 71. 8. Steiner M.S.: Role of peptide growth factors in the prostate; A Review; Urology, 42, 99. 9. Breza J. et al.: Efficacy and acceptability of Tadenan – Pygeum Africanum extract in the treatment of benign prostatic hyperplasia – BPH: a multicenter trial in Central Europe. Curr. Med. Res. 1998, 14, 3, 127-139. 10. Schneider H.J.: Die Behandlung der benignen Prostatahyperplasie mit Phytopharmaka. Urologe B 1994, 34:96-102. 11. Borówka A. i wsp.: Badanie nad skutecznością leczenia Tadenanem 50 mg chorych na łagodny rozrost stercza (...) Urol. Pol . 1997, 50/2A supp 156. 12. Lotti T.: Observations on some hormone fractons in patients with benign prostatic hyperplasia treated with mepartricin. Curr. Ther Res 1988, 44:3-402. 13. Di Nardo A., Goi A.: Interaction between mepartricin and steroidal substances. Dec 1988, Multi-state Registration Dossier. 14. Serretta V. et al.: Long-term therapy with mepartricin in patients affected by benign prostatic hyperplasia. Rivista Italiana di Biologia e Medicina. 1990, 10:1-4. 15. De Bernardi M. et al.: Pharmacologic treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr. Ther. Res. 1988, 43, 6. 16. Shapiro E. et al.: Prostate, 1992, 20, 259-267. 17. Langer S.Z.: Presynaptic regulation of catecholamine release. Br. J. Pharmacol. 1974, 60:481-497. 18. Lepor H. et al.: Alfa 1-adrenoceptor subtypes in the human prostate. J. Uro.l 1993, 149:640-642. 19. Forrey C. et al.: The alfa1-adrenoceptor that mediates smooth muscle contraction in human prostate has the pharmacological properties of the cloned alfa 1c-subtype. Mol. Pharmacol. 1994, 45:703-708. 20. Furuya S. et al.: Alfa-adrenergic activity and urethral pressure in prostatic zone in benign prostatic hypertrophy. J. Urol. 1982, 128:836-841. 21. Bartsch G. et al.: The role of alfa blockers in benign prostatic hyperplasia. 1997, Pharma Libri, Montreal. 22. Borkowski A., Borówka A.: Choroby gruczołu krokowego 1997, PZWL. 23. Borówka A.: Leczenie chorych na łagodny rozrost stercza lekami alfa-1 adrenolitycznymi. Urol. Pol. 1998, 51/1A, 3-19. 24. Caine M. et al.: A placebo-controlled double-blind study of the effect of phenoxybenzamine in benign prostatic obstruction. Br. J. Urol. 1978, 50:551-554. 25. Jardin A. et al.: Alfa-blockers therapy in benign prostatic hyperplasia. Proceedings. The 3rd International Consultation on BPH. 1996, 257-272. 26. Heimbach D., Mueller S.C.: Die Behandlung der BPH mit alfa-1 Adrenozeptorantagonisten Urologe A 1997, 36:18-34. 27. Fawzy A. et al.: For the Multicenter Study Group: Doxazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia in normotensive patients: a multicenter study. J. Urol. 1995, 154:105-109. 28. Fulton B. et al.: Doxazosin. An update on its clinical pharmacology and therapeutic application in hypertension and benign prostatic hyperplasia. Drugs 1995, 49:295-301. 29. Kirby R.S., Pool J.L.: Alpha adrenoceptor blocade in the treatment of benign prostatic hyperplasia: past, present and future. Br. J. Urol. 1997, 80:521-532. 30. Eri L.M., Tveter K.J.: Alfa-blockade in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 1995, 154:923-934. 31. Pool J.L.: Unique aspect of Doxazosin: A third-generation alfa-blocker. Eur. Urol. 1996, supp 31-39. 32. Po TURP. 33. Chapple C.R.: Selective alfa-1 adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: Rationale and clinical experience. Eur. Urol. 1996, 29:129-144. 34. Naslund M.J., Stitcher M.F.: Cost comparison of medical management and surgical prostatectomy for BPH. J. Urol. 1996, supp 155, 268a. Abs 161. 35. Stoner E.: 3-year safety and efficacy data on the use of finasteride in the treatment of BPH. Urology 1994, 43:284-294. 36. Tammela T., Kontturri M.J.: Long-term effects of Finasteride on invasive urodynamics and symptoms in the treatment of patients with bladder outflow obstruction du to BPH. J. Urol. 1995, 154:1466-1469. 37. Barry M. et al.: Relationship of symptoms of prostatism to commonly used physiological and anatomical measures of the severity of BPH. J. Urol. 1993, 150:351-358. 38. Andersen J. et al.: Can Finasteride reverse the progress of BPH? A two-year placebo-controlled study. Urology 1995, 46:631-637. 39. Geller J.: 5-year follow-up of patients with BPH treated with Finasteride. Eur. Urol. 1995, 27:267-273. 40. McConnell J.D. et al.: Pless Proscar Long-therm efficacy and safety study. N Engl. J. Med. 1998, 9:557-564. 41. Moore E. et al.: Proscar: 5-year-experience. Eur. Urol. 1995, 28:304-309. 42. Wirth M.P. et al.: Die Bedeutung der 5 alfa Reduktasehemmer in der Therapie der BPH mit milden bis moderaten Symptomen. Urologe A 1997, 36:35-39. 43. Lepor H. et al.: The efficacy of Terasosin, Finasteride, or both in BPH. N. Engl. J. Med. 1996, 335:533-539.
Nowa Medycyna 3/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna