Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/1999, s. 36-39
Jan Karol Wolski
Współczesna andrologia. Nowe możliwości leczenia zaburzeń płodności męskiej
Modern Andrology. New Trends in Treatment of Male Infertility
z Kliniki Urologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Prywatna Przychodnia Leczenia Niepłodności „Novum” w Warszawie
Słowa kluczowe: andrology, intertility.
ROZWÓJ ANDROLOGII
Powstanie odrębnej dyscypliny naukowej i specjalności medycznej, jaką jest andrologia, związane jest z potrzebą ścisłego zajęcia się problemami gonady męskiej. Choć samo określenie „andrologia” zostało użyte już przed ponad 100 laty przez Congress of American Physicians and Surgeons, w celu wyodrębnienia problemów związanych z rozrodem u człowieka i określeniem czynników zależnych od mężczyzn, to wyizolowanie się tej nowej gałęzi medycyny miało dopiero miejsce przed około 50 laty w Niemczech (3). Interdyscyplinarny charakter andrologii działającej na styku endokrynologii, urologii, ginekologii, medycyny rozwojowej, seksuologii oraz wielu nauk podstawowych, spowodowało, że myśl o nowej specjalności szybko rozprzestrzeniła się po świecie. Choć do ostatniego okresu głównie kojarzona z rozrodem – „laboratoryjne badania płodności” (3), to ostatnio andrologię uważa się za naukę zajmującą się wszystkimi aspektami embriologii, anatomii fizjologii i patologii jądra: od nauk podstawowych do klinicznych.
ANDROLOGIA W POLSCE
W Polsce rozwój andrologii związany jest z takimi nazwiskami jak: Zygmunt Janczewski, Michał Bokiniec, Leszek Bablok, Maciej Czaplicki, Marian Semczuk (Prezes Sekcji Andrologii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego) czy Krzysztof Kula (Prezes Polskiego Towarzystwa Andrologicznego, zawiązanego w 1993 r.). Androlodzy polscy są członkami międzynarodowych towarzystw naukowych, m.in. International Society of Andrology, American Society of Andrology, European Academy of Andrology.
Choć w chwili obecnej w Polsce nie ma tradycyjnie pojętej specjalności i programu specjalizacyjnego z andrologii, to szkolenie z tego zakresu medycyny odbywa się głównie w ramach urologii ogólnej i dziecięcej, ginekologii, endokrynologii, bądź też jako tematyczne kursy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Ponadto, prowadzone są specjalne szkolenia w Samodzielnej Pracowni Andrologii Instytutu Endokrynologii AM w Łodzi, placówce rekomendowanej przez European Academy of Andrology, jako jednej z kilku standaryzowanych miejsc nauki andrologii w Europie! Z pewnością do sukcesów środowiska andrologicznego w Polsce zaliczyć można wydanie w 1998 przez PZWL pierwszego napisanego przez polskich autorów podręcznika pt. „Andrologia” pod redakcją Mariana Semczuka i Macieja Kurpisza.
ROLA ANDROLOGII W ROZRODZIE WSPOMAGANYM
Andrologia dnia dzisiejszego zajmuje się wieloma aspektami fizjologii i patologii gonady męskiej. Jednak nadal do najbardziej spektakularnych osiągnięć ostatnich lat jest jej udział w technikach wspomaganego rozrodu (ang. Assisted Reproductive Technologies – ART). Opracowanie protokołów zapłodnień ustrojowych i pozaustrojowych umożliwia wielu mężczyznom zostanie biologicznym ojcem, u których potencjał płodności jest obniżony, nawet do krańcowo niskich wartości.
Niepłodność małżeńska (lub w obrębie pary) z powodu zaburzeń płodności jednego lub obojga małżonków jest poważnym problemem społecznym. Tylko w USA, wg informacji internetowych przesłanych przez American Society for Reproductive Medicine (www.asrm.org), na niepłodność cierpi aż 6,1 miliona amerykańskich par, co stanowi ok. 10% populacji w okresie reprodukcyjnym. W oparciu o dane WHO uważa się, że co 5-6 związek ma kłopoty z uzyskaniem ciąży, pomimo co najmniej jednorocznego pożycia bez stosowania antykoncepcji. Udział czynnika męskiego zgodnie oceniany jest na ok. 40% (15).
Tabela 1. Przyczyny niepłodności małżeńskiej u diagnozowanych 1430 pacjentów (wg Mark Sigman, Larry I. Lipshultz, Stuart S. Howards: „Evaluation of the Subfertile Male” W - Infertility in the Male 3rd ed. LI Lipshultz, SS Howards, Mosby-Year Book, USA 1997).
PrzyczynaLiczba mężczyznOdsetek
varicocele60342,2 %
idiopatyczna32422,7 %
obstrukcyjna20514,3 %
czynnik żeński (przy prawidłowym męskim)1137,9 %
wnętrostwo493,4 %
czynnik immunologiczny372,6 %
zaburzenia ejakulacji181.3 %
uszkodzenie funkcji jąder181.3 %
uszkodzenie polekowe/RTG161,1 %
endokrynologiczna161,1 %
infekcyjna130,9 %
zaburzenia popędu płciowego40,3 %
choroby układowe40,3 %
zespół komórek Sertoliego30,3 %
defekty ultrastrukturalne30,2 %
genetyczne20,1 %
rak jądra20,1 %
Sukces leczenia niepłodności małżeńskiej, co określa liczba uzyskanych ciąż po zastosowaniu danej metody leczenia, w istotnym stopniu zależy od prawidłowej współpracy na linii para małżeńska (kobieta-mężczyzna) – ginekolog-androlog. Rolą androloga jest właściwe przygotowanie czynnika męskiego do planowanego rozrodu. Diagnostyka, poprzedzająca ewentualne leczenie, powinna być przeprowadzona sprawnie i w możliwie krótkim czasie. Wdrożenie celowanej terapii musi być dokładnie rozważone, albowiem, nie zawsze leczenie pacjenta andrologicznego jest możliwe w ogóle lub oczekiwana istotna poprawa potencjału płodności nie pojawi się w czasie oczekiwanym i akceptowanym przez pacjenta i jego małżonkę.
Niezbędne elementy diagnostyczne w andrologii to: bardzo dokładny wywiad (obejmujący także okres przed- i okołopokwitaniowy), badanie przedmiotowe internistyczne, neurologiczne oraz urologiczne. Badania dodatkowe obejmują morfologię krwi obwodowej, badanie moczu, trzykrotne badanie nasienia z posiewem, określenie poziomów hormonów, USG układu moczowo-płciowego, ocenę poziomu ASA – przeciwciał przeciwplemnikowych (ang. Antisperm Antibodies) w surowicy krwi i w osoczu nasienia (czynnik immunologiczny niepłodności), badania genetyczne (kariotyp) (13). Obowiązujące standardy badania nasienia w Polsce są zgodne z wytycznymi WHO (26). Rozwój elektroniki zaowocował wprowadzeniem od 1985 roku programów komputerowej oceny nasienia (CASA – computer-aided sperm analyzer), który niezwykle szybko i wiarygodnie ocenia dostarczone próbki (10).
Znaczącym instrumentem diagnostycznym w andrologii jest mikroskopowa ocena tkanki jądrowej. Pozwala ona wiarygodnie określić budowę gonady, ustalić obecność i jakość komórek szeregu spermatogenezy, ich dojrzewanie do postaci plemników, zamiany degeneracyjne (szkliwienie), a także ocenić gruczoł śródmiąższowy jądra (komórki Leydiga). Obok oceny związanej z rozrodem, analiza histopatologiczna w kierunku nowotworzenia komórek germinalnych może dostarczyć informacji o potencjalnym ryzyku onkologicznym (tzw. carcinoma-in-situ – CIS) (17); (inaczej: germinoma-in-situ – GIS lub ang. Intratubular Germ Cell Neoplasia – ITGCN)(2). Pobrane specimeny tkankowe zawsze powinny być utrwalane w płynie Bouina, który ma właściwości protekcji komórek rozrodczych w trakcie obróbki histologicznej materiału biopsyjnego. Natomiast rutynowo stosowana w patomorfologii formalina niszczy je (2). Tradycyjnie, próbki tkanki jąder pobiera się na drodze biopsji chirurgicznej (6, 7). Znacznie wygodniejsza i mniej obciążająca pacjenta, przy uzyskaniu wszelkich wiarygodnych informacji histopatologicznych, jest przezskórna biopsja igłowa (grubą igłą) (5, 8, 20, 21). Wprowadzona przez autora artykułu igła 1,6 z zestawu Hepafix(r)B.Braun.Germany do aspiracyjnego pobrania odpowiedniego fragmentu tkanki z obu jąder, pozwala uzyskać odpowiednie i wiarygodne specimeny do oceny histopatologicznej, choć zestaw z założenia przeznaczony jest do przezskórnej diagnostycznej biopsji wątroby. Ponadto, ze względu na niewielką urazowość bioptowanego narządu, udało się zminimalizować problem bólu pooperacyjnego, który może być leczony popularnymi środkami przeciwbólowymi, uzyskać niewidoczną bliznę na mosznie (punktowa), zredukować potrzebę obserwacji pacjenta po punkcji do jednej wizyty połączonej z omówieniem wyniku biopsji. Ogólnie mówiąc, igłowa punkcja diagnostyczna jąder, przy dodatkowym braku powikłań (1 krwiak osłonek jądra, leczony zachowawczo/260 punktowanych jąder = 0,4 %), istotnie redukuje koszt całej procedury (21). Biopsja igłowa może także służyć jako narzędzie diagnostyczne do dokładnej oceny kanalików praktycznie w całym jądrze, przy zastosowaniu tzw. biopsji mapującej (mapping biopsy), która nawet przy kilkunastu wkłuciach w istotny sposób nie traumatyzuje nadmiernie gonady (19). Współczynnik korelacji biopsji gruboigłowej z „klasyczną” biopsją chirurgiczną jest wysoki i wynosi 95% (12), podczas gdy biopsja cienkoigłowa (ang. Fine Needle Aspiration Biopsy) jest mniej wiarygodna (9).
Ostateczne ustalenie terapii u mężczyzny do leczenia zaburzeń płodności powinno się odbyć po zakończeniu całego procesu diagnostycznego. Leczenie obejmuje ogólną poprawę stanu zdrowia, korekcję chirurgiczną wad w obrębie układu moczowo-płciowego, hormonalną stymulację spermatogenezy. Przy braku ciąży, pomimo właściwej terapii andrologicznej oraz ustalonej kondycji czynnika żeńskiego, należy rozważyć decyzję o wdrożeniu technik wspomaganego rozrodu, zgodnie z zaleceniami Międzynarodowego Towarzystwa Płodności i Niepłodności (16). Zespół leczący niepłodność małżeńską (ginekolog-androlog) dobiera jedną z metod ART, optymalną dla danej pary. Inseminacje domaciczne (ang. Intrauterine Insemination – IUI) znane są od 1867 roku, kiedy M.J.Sims zastosował z powodzeniem tę metodę (14). Przy nasieniu dobrym lub zbliżonym do normy można posłużyć się spermą małżonka IUI-AIH (ang. Artificial Insemination by Husband), natomiast przy złych parametrach można posłużyć się nasieniem anonimowego dawcy z banku spermy IUI-AID (ang. Artificial Insemination by Donor). Średnia skuteczność IUI wynosi ok. 10% podczas jednego cyklu leczenia.
W 1978 roku urodziło się pierwsze na świecie dziecko z zapłodnienia pozaustrojowego – IVF-ET (in vitro fertilization – embryo transfer). Ten sposób uzyskania ciąży, polegający na bezpośrednim kontrakcie wielu komórek jajowych, uzyskanych w drodze hyperstymulacji owulacji, z plemnikami w specjalnym podłożu poza organizmem kobiety, opracowany został głównie z uwagi na niedrożność jajowodów. Uzyskane w wyniku zapłodnienia zarodki w ilości 2-4 są przenoszone (embryo transfer) do macicy kobiety po 48 godzinach od zapłodnienia. Skuteczność IVF-ET wynosi średnio ok. 25% ciąż na transfer. Do tej metody kwalifikuje się mężczyzn z dobrym nasieniem lub z obniżonymi parametrami (oligoasthenoteratozoospermia – OAT syndrome). W Polsce, pierwsze dziecko IVF-ET przyszło na świat w Instytucie Położnictwa i Chorób Kobiecych w Białymstoku (zespół prof. M.Szamatowicza) (25).
W 1992 roku rozpoczęła się nowa era w leczeniu niepłodności. Opublikowano prace, które donosiły o możliwości uzyskania ciąży poprzez bezpośrednie wstrzyknięcie plemnika do wnętrza komórki jajowej, nazwane mikromanipulacją ICSI (ang. Intracytoplasmic Sperm Injection) (11). Dla mężczyzn z nieprawidłowym, a nawet krańcowo złym nasieniem (zaawansowana oligozoospermia lub cryptozoospermia), otworzyła się jedyna szansa na posiadanie potomstwa z użyciem ich własnych plemników. Inną grupą, dla której ICSI stało się ratunkiem, są pacjenci z azoospermią. Niedrożność dróg wyprowadzających nasienie - azoospermia obstructiva (a.o.), której częstotliwość oceniana jest od 1% do 5%, to jedna z trudniejszych diagnostycznie i leczniczo przyczyn niepłodności męskiej. Operacyjne leczenie niedrożności dróg wyprowadzających nasienie, umożliwiające wypływ plemników z jąder i przywracające płodność, były stosowane od dawna i nadal są podstawowym postępowaniem w a.o. w wielu ośrodkach urologicznych i andrologicznych. Zespolenia nasieniowodowo-nasieniowodowe czy nasieniowodowo-najądrzowe, podobnie jak implantacja alloplastycznego spermatocele, są operacjami technicznie trudnymi i kosztownymi. Wymagają bowiem bardzo precyzyjnego i drogiego instrumentarium (mikronarzędzia, mikroskop operacyjny, odpowiedni blok operacyjny) i wysokich kwalifikacji personelu. Pomimo takiego zaawansowania merytorycznego i sprzętowego, skuteczność tych operacji, określana ilością uzyskanych ciąż, dochodzi w najlepszych ośrodkach do 43-52%. Ponadto należy pamiętać, że z założenia średni okres karencji po takich zespoleniach wynosi co najmniej 12 miesięcy i dopiero po tym okresie pacjenci są oceniani pod względem skuteczności operacyjnej (1). W 1994 P. Shrivastav przedstawił wykorzystanie ICSI u par, z rozpoznaną u mężczyzn azoospermią obstrukcyjną, w której zastosowano plemniki z najądrza pobrane drogą punkcji przezskórnej – ICSI-PESA (ang. PESA – Percutaneous Sperm Aspiration) i uzyskano ciąże ze skutecznością wynoszącą 43% (16). Porównanie kosztów ICSI-PESA z operacjami rekonstrukcyjnymi dróg wyprowadzających nasienie oraz jej skuteczności, wypadło zdecydowanie na korzyść metody P. Shrivastav´a. Oprócz plemników z najądrza do mikromanipulacji można używać plemników pobranych bezpośrednio z tkanki jąder – ICSI-TESE (Testicular Sperm Extraction) [inna nazwa tej procedury – ICSI-TESA (Testicular Sperm Aspiration)] oraz pobrane operacyjną drogą mikrochirurgiczną z najądrza – ICSI-MESA (ang. Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) (12).
Dostatecznie duże własne doświadczenia Przychodni „Novum” z przeprowadzaniem klasycznej mikromanipulacji ICSI (pierwszy w Polsce zabieg ICSI – styczeń 1995), stosunkowo małe skomplikowanie zabiegu PESA/TESE oraz niski koszt, zachęciły nasz zespół do przeprowadzenia mikromanipulacji z użyciem plemników pobranych drogą przezskórną z najądrza bądź z samego jądra. Pierwszy zabieg ICSI-PESA w Polsce przeprowadzono w Przychodni „Novum” w Warszawie 11.04.1996. W znieczuleniu ogólnym od mężczyzny z azoospermią obstrukcyjną pobrano przezskórnie plemniki z najądrza, którymi następnie nakłuto oocyty małżonki (22, 23). W grudniu 1996 roku urodziło się pierwsze dziecko ICSI-PESA. Pierwsze w Polsce przezskórne pobranie plemników z tkanki jądra do ICSI-TESE odbyło się także w „Novum”, we wrześniu 1996 roku.
Do procedury ICSI-PESA lub ICSI-TESE kwalifikowane są pary, u których dominującą przyczyną niepłodności małżeńskiej jest czynnik męski pod postacią azoospermii obstrukcyjnej oraz dodatkowo mężczyźni z brakiem ejakulacji (zaburzenia neurologiczne, blokada psychiczna). Przed kwalifikacją każdy pacjent ma przeprowadzoną szczegółową diagnostykę. Zawsze wykonuje się oznaczenia mutacji w genie CFTR, odpowiedzialnego za mukowiscydozę (CF – Cystic Fibrosis), najczęstszą chorobę genetyczną autosomalnie recesywną w populacji rasy kaukaskiej. Wiadomo bowiem, że 95% mężczyzn dotkniętych CF ma zespół CBAVD – wrodzonej obustronnej agenezji nasieniowodów (ang. Congenital Bilateral Aplasia of the Vas Deferens), nosiciele mutacji genu CFTR (bez objawów klinicznych CF) w ok. 60-70% mają azoospermię obstrukcyjną oraz wśród populacji nosicielstwo mutacji genu CFTR wśród obu płci oceniane jest 1/20. Ponieważ spermatogeneza u pacjentów z CBAVD przebiega prawidłowo, ten zespół chorobowy uważa się za niepełną (poronną) postać mukowiscydozy (18). W przypadku stwierdzenia mutacji w genie CFTR u męża, badanie to przeprowadza się u żony jeszcze przed hyperstymulacją do ICSI. Z uwagi na ryzyko dziedziczenia wynoszące 25%, w przypadku obecności mutacji u obojga małżonków, rozważa się przeprowadzenie badań preimplantacyjnych lub dyskwalifikację pary z procedury ICSI.
Pozyskiwanie plemników od mężczyzn z azoospermią jest w „Novum” metodą rutynowego postępowania w leczeniu niepłodności małżeńskiej (24). Do tej pory wykonano 19 procedur ICSI-PESA u 17 pacjentów (w tym u 2 z psychiczną niemożnością uzyskania wytrysku). U wszystkich uzyskano plemniki z najądrza 19/19 (100%). Uzyskano ciążę w 9/19 przypadkach, co daje skuteczność 47% ciąż na transfer. Do tej pory urodziło się 8 prawidłowych dzieci 7 dziewczynek i 1 chłopiec (z 5 matek).
W grupie ICSI-TESE wykonano 13 procedur u 10 pacjentów. Plemniki uzyskano od 8/13 pacjentów (62%). Dodatnią próbę ciążową stwierdzono w 2/8 przypadkach, co określa skuteczność metody 25% ciąż na transfer.
Sukces andrologii w technikach ART jest oczywiście wypadkową ogólnego postępu medycyny w ciągu ostatnich lat. Niemniej, wydaje się niezwykle ważnym stworzenie, tak jak w przypadku „Novum”, zespołu ds. niepłodności małżeńskiej. Szczegółowa, szybka diagnostyka obu „stron” rozrodu (kobiety i mężczyzny), dokładna analiza wyników, przeprowadzona w ramach takiego zespołu, umożliwiają ustalenie właściwej dla danej pary techniki ART i uzyskanie relatywnie szybko potomstwa. Skuteczność pracy takiej grupy wpływa w wyraźny sposób na rozwiązanie społecznie bolesnego problemu, jakim jest niepłodność małżeńska.
Piśmiennictwo
1. Belker A.M. et al.: Results of 1469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J. Urol. 1991, 145:505-511. 2. Coburn M. et al.: Testicular Biopsy in Male Infertility 219-248; [W]: Infertility in th Male 3rd ed. Lipshultz L.I., Howards S.S., Mosby, USA 1997. 3. cyt. za Schirren C: „Wstęp” 13-15; [W:] Andrologia pod red. M. Semczuka i M. Kurpisza, PZWL 1998. 4. Dębski R. i wsp.: Stanowisko Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności. Praktyczna Gin. i Perinatologia, 1996, 203. 5. Harrington T. et al.: Percutaneous testis biopsy: An alternative to open testicular biopsy in the evaluation of the subefertile male. J. Urol.1996, 156:1647-1651. 6. Janczewski Z., Bablok L.: The diagnostic and prognostic significance of the testicular biopsy. Andrologia. 1978, 10, 393. 7. Jow W.W.: Testis biopsy 8-25, [W:] Surgery of Male Infertility ed. Goldstein M., W.B.Saunders Company 1995. 8. Kessaris D.N. et al.: Histopathological and cytopathological correlations of percutaneous testis biopsy and open biopsy in infertile men. J. Urol.1995, 153, 1151-1155. 9. Mallidis C., Baker H.W.: Fine needle tissue aspiration of the testis. Fertil. Steril. 1994; 61(2): 367-75. 10. Mortimer D., Mortimer S.T.: Value and reliability of CASA systems 73-89; [W:] Modern Art. In the 2000s. Andrology in nineties ed. W.Ombelet, E.Bosmans et all Studies in Profertility Series. vol. 8. The Parthenon Publishing Group, London 1998. 11. Palermo G. et al.: Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992, 340:17. 12. Schlegel P. et al.: Micropuncture retrieval of epididymal sperm with in vitro fertilization: importance of in vitro micromanipulation techniques. Urology 1995, 46(2):238-241. 13. Semczuk M.: Kliniczne badanie andrologiczne 155-161; [W:] Andrologia pod red. M.Semczuka i M.Kurpisza, PZWL 1998. 14. Semczuk M.: Inseminacja nasieniem małżonka lub dawcy 416-420, w Andrologia pod red. M. Semczuka i M. Kurpisza, PZWL 1998. 15. Serio M., Forti G.: The Impact of Andrological Research on the Treatment of Male Infertility 23-29; [W:] Current Advances in Andrology (Ed) Waites G.M.H., Frick J., Baker G.W.H., Monduzzi Editore 1997. 16. Shrivastav P. et al.: Percutaneous epididymal sperm aspiration for obstructive azoospermia. Hum. Reprod. 1994, 9(11):2058-61. 17. Skakkebaek N.E.: Possible carcinoma-in-situ of the testis Lancet 1972, 2, 516. 18. Sobczyńska A. i wsp.: Azoospermia obstrukcyjna a mutacje w genie CFTR – genetyczne podstawy zespołu wrodzonej obustronnej niedrożności nasieniowodów TERAPIA 1997, Nr 12(55), 25-26. 19. Turek P.J. et al.: Systematic fine-needle aspirations of the testis: correlation to biopsy and results of organ „mapping” for mature sperm in azoospermic men. Urology 1997 May; 49(5):743-748. 20. Wolski J.K. i wsp.: Igłowa biopsja jąder – nowa technika diagnostyki niepłodności męskiej. Urol. Pol. 1997, 50, 2A, 35-36. 21. Wolski J.K. i wsp.: Igłowa biopsja jąder w diagnostyce niepłodności męskiej. Gin. Pol. 1998, 69, (6), 541-544. 22. Wolski J.K. i wsp.: ICSI-PESA jako alternatywa operacji rekonstrukcyjnych dróg wyprowadzających nasienie u pacjentów z azoospermią obstrukcyjną. Urol. Pol. 1996, 3A,130-131. 23. Wolski J.K. et al.: ICSI-PESA first experience in Poland Int. J. Androl. 1997, 38, 20(1). 24. Wolski J.K. i wsp.: Własne doświadczenia w przezskórnym pozyskiwaniu plemników do zapłodnienia pozaustrojowego ICSI-PESA oraz ICSI-TESE u mężczyzn z azoospermią obstrukcyjną. Gin. Pol. 1998, 69, 6, 545-550. 25. Wołczyński S. i wsp.: Techniki wspomaganego rozrodu str. 311-338 w: Niepłodność pod red. T.Pisarskiego i M.Szamatowicza, PZWL 1997. 26. World Health Organization „WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction” 3rd edn; Cambridge University Press, Cambridge, UK 1992.
Nowa Medycyna 3/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna