Zastanawiasz si─Ö, jak wyda─ç prac─Ö doktorsk─ů, habilitacyjn─ů lub monografie? Chcesz dokona─ç zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych ksi─ů┼╝ek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzi─Öki nam nie b─Ödziesz musia┼é zajmowa─ç si─Ö projektowaniem ok┼éadki oraz typografi─ů ksi─ů┼╝ki.

┬ę Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 12-14
Grzegorz Nawrocki
Rozpoznawanie nowotwor├│w jelita grubego
Diagnosis of large bowel tumours
z Kliniki Nowotwor├│w Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Sk┼éodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Rozpocz─Öcie w┼éa┼Ťciwie zaplanowanego leczenia nowotworu jelita grubego jest mo┼╝liwe dopiero po jego dok┼éadnym rozpoznaniu. Celem procesu diagnostycznego powinno by─ç w pierwszym rz─Ödzie zbadanie natury guza. Po uzyskaniu weryfikacji histopatologicznej, konieczne jest okre┼Ťlenie stopnia zaawansowania procesu nowotworowego, w odniesieniu do cech T, N i M wed┼éug klasyfikacji TNM. Takie informacje s─ů niezb─Ödne do planowania post─Öpowania przed-, ┼Ťr├│d- i pooperacyjnego.
Podejrzenie nowotworu jelita grubego nasuwaj─ů przede wszystkim objawy kliniczne pod postaci─ů jawnego lub utajonego krwawienia jelitowego oraz b├│l├│w brzucha, zmiany rytmu wypr├│┼╝nie┼ä i niedokrwisto┼Ťci. We wszystkich takich przypadkach konieczne jest wykonanie badania per rectum, podczas kt├│rego wprawny lekarz wyczuwa guzy odbytnicy po┼éo┼╝one w odleg┼éo┼Ťci do 8-9 cm od zwieraczy odbytu i z du┼╝─ů dok┼éadno┼Ťci─ů okre┼Ťla ich miejscowe zaawansowanie z naciekaniem narz─ůd├│w s─ůsiedztwa w┼é─ůcznie. Podczas tego badania, z nisko po┼éo┼╝onych guz├│w mo┼╝na pobra─ç materia┼é do oceny mikroskopowej bez u┼╝ycia wziernika. Jednak w wi─Ökszo┼Ťci przypadk├│w dokonuje si─Ö tego podczas rekto- lub anoskopii. Chudni─Öcie, brak ┼éaknienia, gor─ůczka, czy wyczuwalny palpacyjnie guz w brzuchu nale┼╝─ů do objaw├│w p├│┼║nych, sugeruj─ůcych znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej. W przypadkach masywnych przerzut├│w do w─ůtroby stwierdza si─Ö cz─Östo hepatomegali─Ö, b─Öd─ůc─ů przejawem du┼╝ej masy tkanki nowotworowej. Niewydolno┼Ť─ç mi─ů┼╝szu w─ůtroby powoduje zaburzenia w uk┼éadzie krzepni─Öcia, ┼╝├│┼étaczk─Ö i hypoalbuminemi─Ö prowadz─ůc─ů do obrz─Ök├│w, a przy towarzysz─ůcym wzmo┼╝eniu ci┼Ťnienia wrotnego nawet do wodobrzusza. Wzrost poziomu enzym├│w w─ůtrobowych (m.in. aminotransferaz, fosfatazy zasadowej) ┼Ťwiadczy zwykle o cholestazie wewn─ůtrzw─ůtrobowej oraz o zaj─Öciu znacz─ůcej cz─Ö┼Ťci mi─ů┼╝szu i jest przejawem post─Öpuj─ůcej martwicy. Obecno┼Ť─ç wy┼╝ej wymienionych zaburze┼ä i objawy og├│lne pod postaci─ů os┼éabienia, braku ┼éaknienia, czy przemijaj─ůcych stan├│w podgor─ůczkowych, najcz─Ö┼Ťciej ┼Ťwiadcz─ů o znacznym zaawansowaniu choroby wykluczaj─ůcym mo┼╝liwo┼Ťci radykalnego leczenia chirurgicznego. S─ů te┼╝ niezale┼╝nymi czynnikami rokowniczymi, wp┼éywaj─ůcymi na przewidywany czas ┼╝ycia chorych (6).
Badanie jelita grubego metod─ů wlewu kontrastowego jest najpowszechniej u┼╝ywan─ů metod─ů oceny jelita grubego. W diagnostyce i wykrywaniu nowotwor├│w okr─Ö┼╝nicy i odbytnicy bywa ono poprzedzane badaniem stolca na obecno┼Ť─ç krwi utajonej. Warunkiem uzyskania czytelnego obrazu jelita jest – podobnie jak w badaniach endoskopowych – dobre jego przygotowanie, co przy dost─Öpno┼Ťci nowych ┼Ťrodk├│w (np. Fortrans, X-Prep) i zachowanej dro┼╝no┼Ťci jelita, zale┼╝y g┼é├│wnie od zdyscyplinowania chorego i zwykle nie nastr─Öcza problem├│w. Wlew doodbytniczy jest badaniem dok┼éadnym, ekonomicznym i bezpiecznym. Czu┼éo┼Ť─ç tej metody w wykrywaniu rak├│w i gruczolak├│w o ┼Ťrednicy powy┼╝ej 1 cm przekracza 90%, niezale┼╝nie od zastosowania metody pojedynczego lub podw├│jnego kontrastu (zaleca si─Ö bada─ç z u┼╝yciem podw├│jnego kontrastu). Cz─Östo┼Ť─ç perforacji i ┼Ťmier-telno┼Ť─ç ocenia si─Ö odpowiednio na 1/10000 i 1/50 000 (11). Badanie radiologiczne jest wi─Öc bezpieczniejsze od kolonoskopii, podczas kt├│rej do przebicia ┼Ťciany jelita dochodzi u ok. 1/600 badanych, a ┼Ťmiertelno┼Ť─ç jest dziesi─Öciokrotnie wy┼╝sza (3).
Badanie endoskopowe jelita grubego powinno si─Ö wykona─ç u ka┼╝dego chorego z rakiem jelita grubego. Jego celem jest nie tylko ocena endoskopowa guza i pobranie materia┼éu do badania histopatologicznego, ale r├│wnie┼╝ wykrycie ewentualnych synchronicznych zmian nowotworowych. Metoda ta daje dodatkowo mo┼╝liwo┼Ť─ç jednoczasowego wyci─Öcia polip├│w z tych odcink├│w jelita grubego, kt├│re nie wchodz─ů w zakres resekcji. Kolonoskopia jest badaniem czulszym od wlewu doodbytniczego. Po wykonaniu kolonoskopii w┼Ťr├│d chorych z ujemnym wynikiem wlewu kontrastowego i klinicznymi objawami sugeruj─ůcymi raka jelita grubego, obecno┼Ť─ç nowotworu potwierdzono u 23% z nich. Jednym z najistotniejszych czynnik├│w wp┼éywaj─ůcych na czu┼éo┼Ť─ç badania jest do┼Ťwiadczenie badaj─ůcego, st─ůd odsetek udanych kolonoskopii, osi─ůgaj─ůcych poziom k─ůtnicy waha si─Ö w szerokich granicach od 54 do 93,6%-98,8% (1,13). U cz─Ö┼Ťci chorych, guz na tyle zw─Ö┼╝a ┼Ťwiat┼éo jelita, ┼╝e ocena endoskopowa wy┼╝ej po┼éo┼╝onych odcink├│w jest niemo┼╝liwa. W przypadkach tych konieczne jest wnikliwe ┼Ťr├│doperacyjne badanie palpacyjne ca┼éego jelita oraz pooperacyjna kolonoskopia po up┼éywie 2-3 miesi─Öcy po zabiegu.
Doodbytniczy wlew kontrastowy i badania endoskopowe dostarczaj─ů informacji g┼é├│wnie na temat po┼éo┼╝enia guza pierwotnego, d┼éugo┼Ťci zaj─Ötego nowotworem odcinka jelita i stopnia upo┼Ťledzenia jego dro┼╝no┼Ťci. Celem pe┼éniejszej oceny cechy T nowotworu wykonuje si─Ö coraz cz─Ö┼Ťciej – szczeg├│lnie w rakach odbytnicy – ultrasonografi─Ö endoskopow─ů (EUS). Dok┼éadno┼Ť─ç tej metody w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka si─Öga 93% (18). Ko┼äc├│wk─Ö endoskopu zawieraj─ůc─ů g┼éowic─ů mechaniczn─ů o wysokiej cz─Östotliwo┼Ťci ( zwykle 7,5-12 MHz), umieszcza si─Ö w badanym odcinku jelita i wype┼énia wod─ů balonik otaczaj─ůcy g┼éowic─Ö. Uzyskane obrazy pozwalaj─ů na dobr─ů ocen─Ö g┼é─Öboko┼Ťci naciekania raka, nie uwidaczniaj─ů jednak wszystkich – nawet regionalnych – w─Öz┼é├│w ch┼éonnych. W praktyce wymaga to dodatkowego badania ultrasonograficznego (USG) lub komputerowej tomografii (KT, CT) brzucha i ewentualnie miednicy. Badania te mog─ů wykry─ç powi─Ökszone w─Öz┼éy ch┼éonne oko┼éoaortalne lub biodrowe. Konieczna jest krytyczna ocena uzyskanych wynik├│w, gdy┼╝ w wielu przypadkach zmienione przerzutowo w─Öz┼éy s─ů nie powi─Ökszone i przez to niewidoczne w badaniach obrazowych.
USG i KT brzucha i miednicy s─ů badaniami dobrze si─Ö uzupe┼éniaj─ů-cymi w ocenie zaawansowania nowotworu. Ultrasonografia jest pow-szechnie stosowanym, dost─Öpnym, nieinwazyjnym, powtarzalnym badaniem obrazowym przydatnym w badaniu brzucha. Umo┼╝liwia kontrol─Ö narz─ůd├│w mi─ů┼╝szowych w dowolnych p┼éaszczyznach przekroju. Ultrasonografia powinna by─ç stosowana ze ┼Ťwiadomo┼Ťci─ů ogranicze┼ä w ocenie zmian mniejszych ni┼╝ 1 cm. Wyj─ůtkowo du┼╝e znaczenie dla ostatecznego wyniku maj─ů staranno┼Ť─ç i dok┼éadno┼Ť─ç wykonania badania oraz do┼Ťwiadczenie badaj─ůcego i rozdzielczo┼Ť─ç sprz─Ötu, st─ůd du┼╝e r├│┼╝nice w doniesieniach dotycz─ůcych czu┼éo┼Ťci tej metody (41-76,6%) (2, 9). Du┼╝ym osi─ůgni─Öciem ostatnich lat jest badanie indeksu przep┼éywu w─ůtrobowego z u┼╝yciem metody Dopplera (DPI – Doppler Perfusion Index). Po┼Ťrednio, poprzez okre┼Ťlenie stosunku przep┼éywu t─Ötniczego do ca┼ékowitego przep┼éywu krwi przez narz─ůd, mo┼╝na z czu┼éo┼Ťci─ů ponad 90% rozpozna─ç obecno┼Ť─ç nie tylko du┼╝ych, makroskopowych przerzut├│w do w─ůtroby, ale i tych zmian ogniskowych, kt├│rych nie wykazuj─ů ┼╝adne z bada┼ä obrazowych (8).
Tomografia komputerowa staje si─Ö powszechnie dost─Öpna i w ostatnich latach jest coraz cz─Ö┼Ťciej stosowana. Jej obrazy z ┼éatwo┼Ťci─ů mog─ů by─ç interpretowane przez chirurg├│w. Jednak badanie to nie zdaje egzaminu w ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka jelita grubego, cho─ç czu┼éo┼Ť─ç i swoisto┼Ť─ç KT w ocenie pierwotnego ogniska w jelicie zwi─Ökszaj─ů si─Ö wraz ze wzrostem tego zaawansowania. Tomografia jest natomiast najlepsz─ů z powszechnie stosowanych metod oceny narz─ůd├│w mi─ů┼╝szowych i zaotrzewnowych w─Öz┼é├│w ch┼éonnych. Mo┼╝e ona te┼╝ uwidoczni─ç powik┼éania choroby nowotworowej jelita, takie jak ropie┼ä, wg┼éobienie czy przetok─Ö. Chocia┼╝ badanie KT cechuje du┼╝a swoisto┼Ť─ç, to jego czu┼éo┼Ť─ç jest nieznacznie tylko wi─Öksza ni┼╝ badania ultrasonograficznego. Wprowadzenie do badania kontrastu do┼╝ylnego wybitnie poprawi┼éo wydolno┼Ť─ç KT w ocenie w─ůtroby i ta metoda jej badania sta┼éa si─Ö obecnie rutyn─ů. W interpretacji wynik├│w nale┼╝y bra─ç pod uwag─Ö, i┼╝ nawet badanie z kontrastem rzadko wykrywa zmiany o ┼Ťrednicy poni┼╝ej 10-15 mm. Czu┼éo┼Ť─ç ┼é─ůcznego badania USG i KT konwencjonalnego si─Öga 75% (16). Z kolei czu┼éo┼Ť─ç coraz powszechniej dost─Öpnej tomografii spiralnej z u┼╝yciem kontrastu do┼╝ylnego wynosi 76%, za┼Ť tomografii wykonywanej podczas jednoczesnej portografii dot─Ötniczej (CTAP) dochodzi do 74-93% (15, 16, 19).
Rezonans magnetyczny (MR, MRI - magnetic resonance imaging) mo┼╝e s┼éu┼╝y─ç wykrywaniu zmian ogniskowych w w─ůtrobie i wspomaga inne metody w rozr├│┼╝nianiu zmian ┼éagodnych od z┼éo┼Ťliwych. Jego czu┼éo┼Ť─ç wzrasta po zastosowaniu specjalnych kontrast├│w do┼╝ylnych. Mo┼╝liwo┼Ť─ç odtwarzania obraz├│w w r├│┼╝nych p┼éaszczyznach pomaga w planowaniu r├│┼╝nych metod leczenia, a w┼Ťr├│d nich ewentualnego zabiegu chirurgicznego. Jednak┼╝e czu┼éo┼Ť─ç tej metody i tomografii komputerowej w odniesieniu do zmian ogniskowych w w─ůtrobie wydaj─ů si─Ö by─ç por├│wnywalne, przy czym czu┼éo┼Ť─ç tomografii komputerowej w stosunku do pozaw─ůtrobowych ognisk nowotworu jest wy┼╝sza.
Na podstawie wielu doniesie┼ä uznano, i┼╝ dok┼éadno┼Ť─ç oceny stopnia zaawansowania raka jelita grubego badaniem KT lub MR nie przekracza 70%, a czu┼éo┼Ť─ç obu bada┼ä w wykrywaniu zmienionych przerzutowo w─Öz┼é├│w ch┼éonnych nie przekracza 45% (17). Nie zaleca si─Ö wi─Öc rutynowego ich wykonywania w diagnostyce tego nowotworu. W poszukiwaniu doskonalszych metod badania, pr├│buje si─Ö ostatnio ocenia─ç miejscowe zaawansowanie raka odbytnicy metod─ů rezonansu magnetycznego z zastosowaniem cewki doodbytniczej. Badanie charakteryzuje mniejsza tendencja do zawy┼╝ania oceny („overstaging”) cechy T guza, ni┼╝ ma to miejsce w przypadku ultrasonografii endoskopowej, oraz wysoka trafno┼Ť─ç oceny miejscowego zaawansowania raka, si─Ögaj─ůca 81%. Tak wykonany rezonans magnetyczny umo┼╝liwia dodatkowo ocen─Ö regionalnych w─Öz┼é├│w ch┼éonnych (4, 14).
Ultrasonografia ┼Ťr├│doperacyjna sta┼éa si─Ö rutynowym badaniem w wi─Ökszo┼Ťci o┼Ťrodk├│w zajmuj─ůcych si─Ö resekcj─ů w─ůtroby. W odniesieniu do oceny tego narz─ůdu, metod─Ö t─Ö cechuje wysoka swoisto┼Ť─ç rz─Ödu 94 do 100%. Jej czu┼éo┼Ť─ç przewy┼╝sza czu┼éo┼Ť─ç wszystkich innych metod, nierzadko razem wzi─Ötych, dochodz─ůc do 97%, w por├│wnaniu z 84-90% odnotowanymi dla ┼Ťr├│doperacyjnego badania palpacyjnego, 77% dla badania angiograficznego i 70-80% dla USG przedoperacyjnego (10, 12, 15). W 2/3 przypadk├│w wyniki USG ┼Ťr├│doperacyjnego u┼éatwiaj─ů przeprowadzenie zabiegu lub wp┼éywaj─ů na zmian─Ö „stopniowania” nowotworu.
W ostatnich latach zwraca uwag─Ö narastaj─ůca liczba prac dotycz─ůcych wykorzystania pozytronowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) w diagnostyce nowotwor├│w. W przypadkach raka jelita grubego, pozytronowa tomografia emisyjna znalaz┼éa zastosowanie w diagnostyce niepowodze┼ä po leczeniu radykalnym, wykrytych w badaniach kontrolnych z u┼╝yciem CEA (5). U 32% chorych kwalifikowanych do resekcji w─ůtroby, badanie ca┼éego cia┼éa t─ů metod─ů wykrywa nowe, niezdiagnozowane uprzednio ogniska pozaw─ůtrobowe (7). Ostatnio podejmuje si─Ö pr├│by wykorzystania PET do oceny efektywno┼Ťci chemioterapii w oparciu o badanie metabolizmu tkanki nowotworowej. Podstawow─ů wad─ů tego badania jest kr├│tki okres p├│┼étrwania u┼╝ywanych w nim izotop├│w, co ogranicza mo┼╝liwo┼Ťci jego wykonania do o┼Ťrodk├│w po┼éo┼╝onych w bezpo┼Ťrednim s─ůsiedztwie reaktor├│w j─ůdrowych.
Cienkoig┼éowa biopsja aspiracyjna (BAC) bywa niekiedy stosowana w rozpoznawaniu przerzut├│w raka jelita grubego do w─ůtroby. W diagnostyce ogniska pierwotnego praktycznie nie znajduje miejsca. Wskazania do jej wykonania nie zosta┼éy dotychczas jednoznacznie okre┼Ťlone. U wi─Ökszo┼Ťci chorych kwalifikowanych do leczenia przerzut├│w raka do w─ůtroby, wyniki bada┼ä obrazowych i wzrost poziomu kr─ů┼╝─ůcych marker├│w nowotworowych na og├│┼é nie pozostawiaj─ů w─ůtpliwo┼Ťci dotycz─ůcych rozpoznania. Wobec obawy przed wszczepieniem kom├│rek raka w kana┼é po igle biopsyjnej, mimo nielicznych danych na ten temat, wielu autor├│w stara si─Ö unika─ç tego badania.
Pi┼Ťmiennictwo
1. Church J.M.: Complete colonoscopy: how often? And if not, why not? Am. J. Gastroenterol. 1994, 89:556. 2. Clarke M.P. et al.: Prospective comparison of preoperative imaging and intraoperative ultrasonography in the detection of liver tumors. Br. J. Surg. 1989, 76:1323. 3.Habr-Gama A. et al.: Complications and hazards of gastrointestinal endoscopy. World J. Surg. 1989, 13:193. 4. Hulsmans F.J.H. et al.: Assessment of tumor infiltration depth in rectal cancer with transrectal sonography: caution is necessary Radiology. 1994, 190:715. 5. Flanagan F.L. et al.: Utility of FDG-PET for investigating unexplained plasma CEA elevation in patients with colorectal cancer. Ann. Surg. 1998, 227:319. 6.Lahr C.J. et al.: A multifactorial analysis of prognostic factors in patients with liver metastases from colorectal carcinoma. J. Clin. Oncol. 1983, 1:720. 7. Lai D.T. et al.: The role of whole-body positron emission tomography with [18F] fluorodeoxyglucose in identifying operable colorectal cancer metastases to the liver. Arch. Surg. 1996, 131:703. 8. Leen E. et al.: Doppler index perfusion in the detection of hepatic metastases secondary to gastric carcinoma. Am. J. Surg. 1997, 173:99. 9. Machi J.M. et al.: Intraoperative ultrasonography in screening for liver metastases from colorectal cancer: Comparative accuracy with traditional procedures. Surgery, 1987, 101:678. 10. Ohlsson B. et al.: Detection of hepatic metastases in colorectal cancer: a prospective study of laboratory and imaging methods. Eur. J. Surg. 1993, 159:275. 11. Ott D.J. et al.: Single-contrast vs double-contrast barium enema in the detection of colonic polyps. AJR, 1986, 146:993. 12. Rafaelsen S.R. et al.: Intraoperative ultrasonography in detection of hepatic metastases from colorectal cancer. Dis Colon. Rectum, 1995, 38:355. 13.Rodney W.M. et al.: Evolving colonoscopy skills in a rural family practise: the first 293 cases. Fam. Pract. Res. J., 1993, 13:43. 14.Schnall M.D. et al.: Rectal tumor stage: correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Radiology, 1994, 190:709. 15. Soyer P. et al.: Detection of liver metastases from colorectal cancer: comparison of intraoperative US and CT during arterial portography. Radiology, 1992, 183:541. 16. Soyer P. et al.: Preoperative assessment of resectability of hepatic metastases from colonic carcinoma: CT portography vs sonography and dynamic CT. Am. J. Roentgenol. 1992, 159:741. 17. Thoeni R.F.: Colorectal cancer. Radiologic staging. Radiol. Clin. North Am., 1997, 35:457. 18. Tio T.L. et al.: Colorectal carcinoma: preoperative TNM classification with endosonography. Radiology, 1991, 179:165. 19. Valls C. et al.: Helical CT versus CT arterial portography in the detection of hepatic metastases of colorectal carcinoma. Am. J. Roentgenol. 1998, 170:1341.