Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 110-112
Grażyna Michalska-Krzanowska, Elżbieta Stasiak-Pikuła, Renata Sajdak
Krwotok położniczy – nowe możliwości leczenia?
Recombinant activated factor VII – a new treatment for obstetric haemorrhage?
Klinika Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć;
Kierownik: dr n. med. G. Michalska-Krzanowska – Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 w Szczecinie
Streszczenie
Wstęp. Krwotok okołoporodowy jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia matki i dziecka, a opanowanie go wymaga zastosowania złożonego postępowania zabiegowego i farmakologicznego. W ostatnim okresie coraz częściej w takich sytuacjach stosowany jest rekombinowany aktywowany VII czynnik krzepnięcia (recombinant activated factor VII, rFVIIa, NovoSeven, Novo Nordisk A/S, Dania). Autorzy przedstawiają przypadek zastosowania rFVIIa w praktyce położniczej u ciężarnej w trakcie cięcia cesarskiego powikłanego nagłym zatrzymaniem krążenia i masywnym krwotokiem z powodu atonii macicy. Opis przypadku. U 37-letniej rodzącej w stanie przedrzucawkowym, z ciśnieniem tętniczym 210/120 mmHg (28/16 kPa) i znacznymi obrzękami wykonano cięcie cesarskie w anestezji ogólnej z powodu zagrożenia płodu. W trakcie indukcji doszło do zatrzymania krążenia z powodu niemożności zaintubowania. Chorą zresuscytowano, wydobyto płód w stanie dobrym, ale nie można było ukończyć zabiegu z powodu znacznego krwawienia, które udało sie opanować podaniem 1,2 mg rFVIIa (12 mcg kg-1 mc.). Zabieg zakończono usunięciem macicy. Przebieg pooperacyjny powikłany był wykrzepianiem środnaczyniowym, niewydolnością oddechową oraz zakrzepem żyły ramieniowej. Stan pacjentki wyrównał się po 6 dniach intensywnego leczenia. Omówienie i wnioski. Skuteczne zastosowanie rFVIIa u chorej z poniedotlenieniowymi zaburzeniami krzepnięcia i atonią macicy potwierdza przydatność preparatu w nietypowych sytuacjach w opanowywaniu okołoporodowych powikłań krwotocznych. Zastosowanie rFVIIa w tych sytuacjach, wobec niewielkiej ilości doniesień klinicznych powinno być ograniczone do stanów bezpośredniego zagrożenia życia matki i/lub płodu, oraz gdy inne uznane sposoby leczenia nie przyniosą oczekiwanego rezultatu.
Summary
Background. Obstetric haemorrhage is a life-threatening situation that is difficult to manage and requires a multidisciplinary approach. Recently, a number of reports have suggested that recombinant activated factor VII (rFVIIa) may be useful for the treatment of uncontrollable haemorrhage following surgery or trauma in otherwise healthy patients. We present a case of a 37-yr-old pre-eclamptic, oedematous parturient, with an arterial blood pressure of 210/120 mmHg (28/16 kPa), in whom emergency caesarean section was performed under general anaesthesia because of the risk of foetal asphyxia. During induction, failed intubation was followed by cardiac arrest from which the patient was resuscitated and an infant with Apgar score 9 was delivered. This was followed by serious bleeding that could not be controlled. The administration of 1.2 mg of rFVIIa resulted in rapid hemostasis, allowing the uterus to be subsequently removed. Postoperatively, the patient developed disseminated intravascular coagulation, brachial venous thrombosis, ARDS and transient encephalopathy. After six days of intensive treatment, she recovered. Discussion and conclusions. A case is described of the administration of rFVIIA in an obstetric patient with post-ischaemic coagulation disturbance. The results suggest that this preparation may be useful in emergency and/or atypical clinical situations, as well as in obstetrics. We would like to stress that a limited number of observations does not justify routine or prophylactic use of rFVIIA and it should be considered only if traditional treatment is unsuccessful.
Na każdym etapie rozwoju ciąży i połogu może wystąpić groźny dla życia krwotok. Powikłanie to, obok zakażeń, jest najczęstszą przyczyną umieralności okołoporodowej matek a często również i płodu (1). Może wystąpić w wielu sytuacjach klinicznych, jak: poronienie, ciąża pozamaciczna, rzucawka, odklejenie lub wrośnięcie łożyska czy atonia macicy. W przypadku fizjologicznego porodu siłami natury u 90% kobiet utrata krwi nie przekracza 500 ml (1, 2). Utrata taka nie wymaga uruchomienia żadnego z krążeniowych mechanizmów kompensacyjnych. U pozostałych 10% oraz u większości ciężarnych podczas powtarzanego cięcia cesarskiego utrata krwi jest większa, co stwarza warunki do rozwoju wstrząsu. Może być to wstrząs hipowolemiczny i/lub wtórna fibrynoliza. Od dawna poszukiwano leków pozwalających w krytycznych sytuacjach przywrócić prawidłową hemostazę. Z punktu widzenia klinicznego lek taki powinien posiadać następujące cechy: przy stosowaniu niskich dawek winien hamować krwawienie w miejscu urazu położniczego, dając możliwość zmniejszenia ilości przetaczanych preparatów krwiopochodnych oraz przez skuteczną hemostazę ułatwiać wgląd w pole operacyjne. Powinien być bezpieczny dla chorych obciążonych chorobowo i nie powodować zaburzeń w ogólnoustrojowej hemostazie śródnaczyniowej. Winien mieć krótki okres działania, łatwą sterowność i metabolizm niezależny od wątroby czy nerek. Własne doświadczenia kliniczne wskazują, że wiele cech idealnego leku panhemostatycznego wydaje się spełniać rekombinowany czynnik VIIa (3, 4).
Rekombinowany aktywowany czynnik krzepnięcia VII ( recombinant activated factor VII, rFVIIa, NovoSeven, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Dania), stosowany jest z powodzeniem od ponad 10 lat w leczeniu i zapobieganiu spontanicznym i chirurgicznym krwawieniom u pacjentów chorych na hemofilię, u których występuje inhibitor czynnika VIII (hemofilia A) lub IX (hemofilia B) oraz w przypadkach tworzenia się autoprzeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia VIII i IX u osób bez hemofilii (tzw. hemofilia nabyta) (5, 6, 7). W tej grupie chorych trudności w opanowywaniu krwawień wynikają z braku lub słabej odpowiedzi hemostatycznej na przetaczanie brakującego czynnika krzepnięcia.
Próby rozszerzenia wskazań do stosowania rFVII podejmuje się od przypadku opanowania z sukcesem dramatycznego krwotoku pourazowego po bezskutecznych próbach hemostazy chirurgicznej (8). Obecnie coraz chętniej sięga się po NovoSeven w trudnych sytuacjach klinicznych, którym towarzyszą zagrażające życiu krwawienia. Lek znalazł zastosowanie w kardiochirurgii, transplantologii (przeszczepy wątroby), ortopedii, urologii, traumatologii, onkologii oraz u chorych z zaburzeniami funkcji krwinek płytkowych (4, 9, 10, 11, 12, 13).
Autorzy przedstawiają przypadek zastosowania preparatu rFVIIa w praktyce położniczej u ciężarnej w trakcie cięcia cesarskiego powikłanego nagłym zatrzymaniem krążenia i masywnym krwotokiem z powodu atonii macicy.
Opis przypadku
Ciężarna 37-letnia (ciąża druga, poród pierwszy, 41 tydzień ciąży) została przyjęta do Kliniki Położnictwa SPSK Nr 2 z powodu objawów stanu przedrzucawkowego. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 210/120 mmHg (28/16 kPa) a na podudziach i twarzy widoczne były znaczne obrzęki. W wykonanym zapisie kardiotokograficznym stwierdzono zawężenie zapisu z pojedynczymi deceleracjami, bez czynności skurczowej macicy. Podjęto decyzję o zakończeniu ciąży drogą cięcia cesarskiego z powodu rozpoczynającej się zamartwicy płodu.
W trakcie wprowadzania do znieczulenia doszło do zatrzymania krążenia z powodu narastającej hipoksji tkankowej spowodowanej trudną intubacją (skala Malampati IV). Podjęto natychmiastową akcję reanimacyjną zakończoną przywróceniem czynności układu krążenia. Wezwano na pomoc doświadczonego anestezjologa. W tym czasie chorą wentylowano przez maskę twarzową przy FiO2 1,0 i rozpoczęto cięcie cesarskie. Po ok. 5 minutach wykonano intubację dotchawiczą z zastosowaniem prowadnicy elastycznej. Stan chorej uległ poprawie, cofnęły się kliniczne cechy niedotlenienia, wartości saturacji wróciły do normy, nadal utrzymywały się wysokie wartości ciśnienia tętniczego krwi 220/120 mmHg (28/16 kPa). Po 7 minutach od rozpoczęcia zabiegu wydobyto noworodka (punktacja w skali Apgar 9, 10, 10). W celu obkurczenia macicy podano dożylnie dwa razy po 5 j oksytocyny. Z powodu braku reakcji skurczowej macicy podano we wlewie kroplowym 0,5 mg sulprostonu (Nalador, Schering, Niemcy). Obserwowano stałą utratę krwi w polu operacyjnym, uniemożliwiającą zakończenie zabiegu. Uzupełniano łożysko naczyniowe preparatami krwiozastępczymi, płynami koloidowymi i krystalicznymi. Do żyły ośrodkowej podano 1,2 mg NovoSeven (12 mcg kg-1 mc.). Uzyskano wyraźne zmniejszenie krwawienia. Umożliwiło to lepszy wgląd w pole operacyjne pozwalając na ocenę przyczyny krwawienia i wykonanie hemostazy chirurgicznej. Wobec utrzymującej się atonii macicy podjęto decyzję wycięcia jej wraz z przydatkami. Wyniki parametrów układu krzepnięcia przed podaniem i po podaniu NovoSeven przedstawiono w tabeli I.
Tabela I. Parametry układu krzepnięcia przed i po podaniu NovoSeven.
ParametrPrzed podaniem20 min po podaniu80 min po podaniu
Czas protrombinowy (s)10,87,78,2
INR0,870,610,65
APTT (s)37,0 s38,134,9
Fibrynogen (g l-1)4,04,264,28
D-dimer (ng ml-1)8275,47722,27207,96
Śródoperacyjnie przetoczono 3 j masy erytrocytarnej (KKCz), 2 j osocza świeżo mrożonego (FFP), 6 j krioprecypitatu, 1500 ml krystaloidów, 1250 ml koloidów. Po operacji pacjentkę przekazano do oddziału intensywnej terapii; była nieprzytomna, niewydolna oddechowo i krążeniowo z objawami ostrej niewydolności lewokomorowej. W badaniu radiologicznym uwidoczniły się w całych płucach pasmowato-plamiste cienie, biegnące od wnęk ku obwodowi. Prowadzono wentylację kontrolowaną przy FiO2 1 i PEEP 9 cm H2O (0,9 kPa). Po zastosowanym leczeniu farmakologicznym objawy obrzęku płuc sukcesywnie ustępowały. Nadal wyrównywano niedobory elektrolitowe, przetoczono 10 j FFP, 100 ml 20% albuminy. Z powodu niepokojących objawów neurologicznych (pobudzenie psychoruchowe, brak logicznego kontaktu) w drugiej dobie wykonano badanie CT głowy, które nie wykazało żadnych zmian. W czasie pobytu w OIT rozwinął się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Wdrożono leczenie wysokimi dawkami fraksiparyny, substytucję FFP oraz antybiotykoterapię, uzyskując cofnięcie objawów. Od momentu przyjęcia do OIT obserwowano także obrzęk i zasinienie prawej kończyny górnej. W badaniu dopplerowskim stwierdzono zakrzep żylny na wysokości żyły ramiennej z zachowanymi przepływami tętniczymi. Ze względu na rozwijający się zespół Folckmanna w drugiej dobie pobytu wykonano fasciotomię i wielokrotne blokady splotu ramiennego, uzyskując poprawę stanu kończyny. Od 3. doby oddech kontrolowany zastępowany był oddechem wspomaganym, ze stopniowym obniżaniem PEEP i FiO2. W 6. dobie chorą rozintubowano i wydolną oddechowo i krążeniowo, przytomną, współpracującą przekazano do Kliniki Położniczej.
Omówienie
Opisany przypadek zastosowania preparatu NovoSeven u młodej położnicy bez wyjściowych zaburzeń w układzie krzepnięcia, zagrożonej masywnym krwawieniem z powodu atonii macicy potwierdza przydatność leku w opanowywaniu okołoporodowych powikłań krwotocznych. Korzyściami wynikającymi z jego zastosowania są: zmniejszenie ilości przetaczanych preparatów krwi, a tym samym zmniejszenie ryzyka immunizacji i ryzyka infekcji wirusowych przenoszonych drogą krwiopochodną, ograniczenie rozwoju wczesnych i odległych powikłań związanych z masywną utratą i przetaczaniem krwi. Obserwowane powikłanie w postaci zakrzepicy żyły ramiennej mogło rozwinąć się wskutek obkurczenia naczynia w wyniku działania leków naczynioruchowych podawanych do żyły obwodowej (katecholaminy, oksytocyna, sulprostan) oraz charakterystycznej dla przebiegu porodu gotowości prozakrzepowej ustroju. Ze względu na niewielką liczbę publikacji w piśmiennictwie polskim i światowym odnośnie zastosowania preparatu NovoSeven w praktyce położniczej temat ten wymaga dalszych badań umożliwiających obiektywną ocenę korzyści oraz ewentualnych powikłań wynikających z mechanizmu działania leku w warunkach okresu okołoporodowego.
Niepewność stosowania NovoSeven wynika z braku precyzyjnego odniesienia do oszacowania korzyści lub szkód wynikających z mało znanego efektu terapeutycznego u ciężarnych. Mimo wstępnego ustalenia potencjalnych wskazań do stosowania preparatu, pozostaje sięgać po niego w stanach bezpośredniego zagrożenia życia matki lub płodu, gdy inne uznane sposoby leczenia nie przyniosą oczekiwanego rezultatu.
Piśmiennictwo
1. Bonnar J: Massive obstetric haemorrhage. Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 1-18.
2. Bręborowicz GH, Sobieszczyk S: Przydatność rekombino-wanego aktywowanego czynnika VIIa (rFVIIa, NovoSeven) w praktyce położniczej – doświadczenia własne. Klin Perinat Gin 2001; 34: 7-12.
3. Sobieszczyk S, Skrzypczak J, Szymankiewicz M: Zastoso-wanie rekombinowanego aktywowanego czynnika VII rFVIIa, NovoSeven podczas cięcia cesarskiego u ciężarnej z mechaniczną zastawką serca. Klin Perinat Gin 2001; 34: 173-179.
4. Sajdak S, Moszyński R, Opala T, Perlik M: Kliniczne efekty zastosowania rekombinowanego czynnika krzepnięcia VIIa w przypadkach krwawienia u kobiet z nowotworem złośliwym endometrium i pochwy – opis dwóch przypadków. Gin Prakt 2001; 4.
5. Schulman S, d´Oiron R, Martinowitz U: Experiences with continuous infusion of recombinant activated factor VII. Blood Coagul Fibrynolysis 1998; 9 (suppl 1): 91-101.
6. Key NS, Aledort LM, Beardsley D: Home treatment of mild to moderate bleeding episodes using recombinant factor VIIa (NovoSeven) in haemophiliacs with inhibitors. Thromb Haemost 1998; 80: 912-918.
7. Peerlinck K, Vermylen J: Acute myocardial infarction following administration of recombinant activated factor VII (NovoSeven) in patient with haemophilia A and inhibitor. Thromb Haemost 1999; 82: 1775-1776.
8. Hedner U: Recombinant activated factorVII as a universal haemostatic agent. Blood Coagul Fibrynolysis 1998; 9 (suppl 1): 147-152.
9. Kaliciński P, Kamiński A, Drewniak T: Quick correction of hemostasis in two patients with fulminant liver failure undergoing liver transplantation by recombinant activated factor VII. Transplant Proc 1999; 3: 378-379.
10. Hendrics HGD, Meijer K, de Wolf JTM: Reduced transfusion requirements by recombinant factor VIIa in orthotopic liver transplantation. Transplantation 2001; 7: 402-405.
11. Poon M, d´Oiron R and International Registry on Recombinant Factor VIIa and Congenital Platelet Disorders Group: Recombinant activated factor VII (NovoSeven) treatment of platelet-related bleeding disorders. Blood Coagul. Fibrynolysis 2000; 11, 1: 55-68.
12. Kristensen J, Killander A, Hippe E: Clinical experience with recombinant factor VII in patiens with thrombocytopenia. Haemostasis 1996; 26 (suppl 1): 159-164.
13. Michalska-Krzanowska G, Sajdak R, Stasiak-Pikuła E: Zastosowanie preparatu rekombinowanego czynnika VIIa w leczeniu krwotoku pooperacyjnego w oddziale intensywnej terapii. Opis przypadku. Anest Inten Ter 2002; 34: 24-26.
Adres do korespondencji:
Klinika Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii
SPSK Nr 2
ul. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin
tel.: 091 466 11 51, tel./fax: 091 466 11 44

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003