Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 28-29
Janusz Olędzki, Marek P. Nowacki, Rafał Sopyło
Metody operacyjne zachowania zwieraczy lub rekonstrukcji umożliwiającej odtworzenie naturalnej drogi wydalania
Sphincter saving procedures and reconstruction of continuity
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Wyniki współczesnych badań nad możliwościami leczenia skojarzonego szczególnie w przypadkach miejscowo zaawansowanych raków odbytnicy umiejscowionych w części zaotrzewnowej spowodowały modyfikację dotychczasowych zasad doszczętności onkologicznej oraz wyraźnie zwiększyły odsetek przypadków, w których możliwe jest bezpieczne zachowanie zwieraczy. Coraz powszechniejsze stosowanie napromieniania przedoperacyjnego, czy radiochemioterapii przedoperacyjnej pozwala na zachowanie 2 centymetrów dystalnego marginesu jelita, co należy również rozumieć jako bezpieczny margines wycięcia mesorectum (total mesorectum excision-TME) i potencjalnie wolny od nowotworu margines obwodowy (radialny). Zasady te dotyczą przypadków raków znacznie i średnio zróżnicowanych (G1, G2), w przypadkach zaś raków słabo zróżnicowanych (G3), margines dystalny nie powinien być mniejszy niż 5 cm. Lepsze poznanie biologii raka i wprowadzenie nowych metod leczenia u chorych na raka dolnego i środkowego odcinka odbytnicy umożliwiło uzyskanie znaczącej poprawy wyników odległych przy jednoczesnym wzroście liczby operacji zachowujących zwieracze, a co za tym idzie poprawę jakości życia leczonych. W ośrodkach wyspecjalizowanych odsetek amputacji odbytnicy sposobem brzuszno-kroczowym lub brzuszno-krzyżowym w przypadku raka umiejscowionego w dystalnym odcinku odbytnicy (do 5 cm od linii zębatej) nie przekracza 25%. Zastosowanie zabiegu zachowującego zwieracze należy rozpatrzyć właściwie w każdym przypadku nisko umiejscowionych raków odbytnicy jednakże pod warunkiem, że ani dźwigacz odbytu, ani zwieracz zewnętrzny nie są nacieczone przez raka, ale i w takich sytuacjach czynione są próby odtworzenia naturalnej drogi wydalania.
Dzięki zastosowaniu techniki staplerowej zespolenia w odległości 2-3 cm od linii zębatej należą już do powszechnie wykonywanych. Niekiedy w przypadku zespoleń na wysokości linii zębatej lub tuż ponad nią, technicznie łatwiejsze, a zarazem bezpieczniejsze, jest zespolenie ręczne wykonane pojedyńczymi szwami wchłanialnymi. Poniżej krótko omówione zostaną operacje wykonywane rzadziej.
Operacja Parksa jako jedna z wielu operacji brzuszno-kroczowych pozwalających na zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego i naturalnej drogi oddawania gazów i stolca zasługuje na uwagę ze względu na dobre wyniki czynnościowe, nawet w przypadkach operowanych z powodu powikłań popromiennych. Wskazaniami do tej operacji mogą być wybrane przypadki polipowatości rodzinnej, rozległych gruczolaków kosmkowych, mnogich gruczolaków mieszanych, lub cewkowych umiejscowionych w odbytnicy, nieswoistego, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa) oraz wspomniane popromienne przetoki pochwowo-odbytnicze. Technika operacyjna wg Parksa polega w największym skrócie na usunięciu błony śluzowej odbytnicy i wprowadzeniu do jej kikuta mięśniowego, zdrowego odcinka okrężnicy. Zespolenie okrężniczo-odbytowe wykonuje się pojedyńczymi szwami wolnowchłanialnymi i dodatkowo okrężnicę przymocowuje się kilkoma szwami do brzegu proksymalnego kikuta odbytnicy.
Inną, bodaj najnowszą odmianą operacji brzuszno-kroczowej z zachowaniem zwieraczy jest „Resekcja międzyzwieraczowa” której technikę opisał w 1994 roku Schiessel i wsp., w dziesięć lat po pierwszym zastosowaniu. Zabieg ten można wykonać w dwóch odmianach: z całkowitym lub częściowym wycięciem zwieracza wewnętrznego. Całkowite wycięcie zwieracza wewnętrznego autorzy zalecają w przypadkach wczesnych, powierzchownych zmian umiejscowionych nawet na wysokości linii zębatej, częściowe zaś jeśli dolna krawędź raka jest ponad nią. Wskazaniem do tej operacji mogą być raki, rakowiaki lub gruczolaki kosmkowe odbytnicy, jednakże po przedoperacyjnym wykluczeniu naciekania zwieraczy zewnętrznych (USG endorektalne), potwierdzonym następnie przez operatora podczas rozdzielania zwieraczy. Ważnym elementem przed kwalifikacją pacjenta do tego zabiegu, bardzo podkreślanym przez autorów, jest ocena stanu czynnościowego zwieraczy (klinicznie i manometrycznie). Przedstawione przez autorów wyniki obserwacji są dobre zarówno z onkologicznego, jak i czynnościowego punktu widzenia.
U chorych, u których wykonano amputację brzuszno-kroczową lub brzuszno-krzyżową z powodu naciekania zwieraczy zewnętrznych lub z innych powodów, istnieje konieczność wyłonienia przetoki. Chirurdzy zmuszeni do wyłonienia przetoki jelitowej, poszukują ciągle udoskonaleń technicznych metod leczenia, zapobiegających niekontrolowanemu oddawaniu stolca i gazów które mogą zapewnić lepszą jakość życia. Metody chirurgiczne można podzielić na dwie grupy:
– metody chirurgiczne bez zastosowania implantacji materiałów sztucznych i zewnętrznych urządzeń zamykających, oraz
– metody chirurgiczne w połączeniu z implantacją sztucznych materiałów lub zastosowanie wspomagających urządzeń zewnętrznych.
Spośród wielu metod pierwszej grupy na szczególną uwagę zasługuje mioplastyczna kolostomia wg Schmidta w polskiej modyfikacji Popieli i Hermana. Pierwotnie mioplastyczna kolostomia wg Schmidta polegała na wytworzeniu zwieracza z wolnego przeszczepu płata surowicówkowo-mięśniowego np. z usuniętego odcinka esicy. Modyfikacja Popieli i Hermana polega na operacyjnym wytworzeniu zwieracza myoplastycznego z użyciem przeszczepu uszypułowanego, a następnie wytworzeniu w ten sposób kroczowego „neo-odbytu”. Pamiętać należy, że przeszczep ten zachowuje czynnoś-ciową niezależność. Aktywność skurczowa tak wytworzonego zwieracza „neo-odbytu”, zapewnia czynną okluzję światła jelita i umożliwia adaptacyjne poszerzenie odcinka przedzwieraczowego jelita i pełnienie przez niego funkcji rezerwuarowej, co w efekcie umożliwia przeciwdziałanie niekontrolowanemu oddawaniu stolca i gazów.
Innym sposobem odtworzenia zwieraczy odbytu jest użycie do wytworzenia „neoodbytu” mięśnia smukłego uda. Sposób ten jako pierwszy zastosował i opisał w 1990 roku Norman S.Williams. Mięsień smukły uda stymulowany jest przez stymulator połączony z elektrodą wszczepioną ponad głównym pęczkiem nerwowo-naczyniowym mięśnia. Stymulator posadowiony jest najczęściej w kieszeni podskórnej na wysokości żeber VIII-IX w linii środkowo-obojczkowej. Metoda ta nie znalazła jeszcze szerszego zastosowania zarówno ze względu na wysoki koszt, jak i niepewne wyniki odległe.
Wydaje się, że technika chirurgiczna w wyspecjalizowanych ośrodkach doprowadzona została do obecnie możliwej perfekcji. Dalszej poprawy wyników leczenia raków odbytnicy można oczekiwać przez wprowadzenie nowych technik molekularnych i badań przesiewowych mających na celu jak najwcześniejsze wykrycie raka lub wykrycie predyspozycji genetycznych do zachorowania na raka jelita grubego.
Piśmiennictwo
1. Bernard D. et al.: Preliminary Results of Coloanal Anastomosis. Dis. Col. & Rect. 1989, 32:580-584. 2. Herman R.: Odbyt myoplastyczny u chorych po brzuszno-kroczowym odjęciu odbytnicy. Badania doświadczalne i kliniczne. Rozprawa habilitacyjna. Akademia Medyczna im. Mikołaja Kopernika. Kraków 1990. 3. Parks A.G. et al.: A method of treating post-irradiation rectovaginal fistulas. Br. J. Surg. 1978, 65:417-421. 4. Parks A.G., Percy J.P.: Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma. Br. J. Surg. 1982, 69:301-304. 5. Nowacki M.P.: Ten years of experience with Parks´ coloanal sleeve anastomosis for the treatment of post-irradiation rectovaginal fistula. E. J. Surg. Onc. 1991, 17: 563-566. 6. Schiessel R. et al.: Intersphincteric resection for low rectal tumours. Br. J. Surg. 1994, 81:1376-1378.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna