Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 30-31
Rafał Sopyło, Marek P. Nowacki, Janusz Olędzki
Operacje paliatywne
Palliative surgery
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Liczba zachorowań na nowotwory jelita grubego w Polsce ulega stałemu wzrostowi. W 1995 roku przekroczyła 10000 nowo zarejestrowanych przypadków, stając się u obu płci drugim co do częstości występowania nowotworem. Można ocenić, że odsetek chorych w stanie uogólnionej choroby nowotworowej już w czasie rozpoznania, jest w Polsce bardzo wysoki i wynosi ok. 50%, podczas gdy w USA nie przekracza 20%.
W Polsce odsetek pięcioletnich przeżyć bezobjawowych dla chorych poddanych radykalnemu leczeniu operacyjnemu nieznacznie przekracza 20% podczas gdy w USA przekracza 50%.
Odsetek zabiegów resekcyjnych, tj. takich, podczas których udaje się usunąć guz wraz z jego siedliskiem pierwotnym wynosi ok. 75%, przy czym 15% spośród tych zabiegów ma charakter paliatywny, z powodu synchronicznie stwierdzanych przerzutów odległych. Według innych źródeł, od 20% do 80% wszystkich operacji z powodu raków jelita grubego, to różnego rodzaju operacje mające głównie na celu zniesienie objawów związanych z nawrotem choroby, lub stanowiących próbę ponownego leczenia radykalnego.
Operacje guza pierwotnego u chorych z rozsianą chorobą nowotworową
W przypadku rozpoznania nowotworu jelita grubego, obowiązuje wnikliwa ocena konkretnej sytuacji klinicznej między innymi na podstawie badań mających na celu wykluczenie obecności przerzutów odległych. Badania te omówiono w innej pracy.
Stwierdzenie przerzutów odległych (najczęściej w wątrobie), wymaga szczególnie wnikliwej oceny wszystkich informacji uzyskanych na podstawie przeprowadzonych badań: podmiotowego, przedmiotowego i pomocniczych, tak, aby podjąć optymalne decyzje terapeutyczne uwzględniające ryzyko śmierci i powikłań pooperacyjnych oraz wolę chorych. Uważa się bowiem, iż sam fakt zaawansowanej choroby nowotworowej, a zwłaszcza obecność przerzutów odległych, istotnie zwiększają śmiertelność i odsetek powikłań pooperacyjnych, podczas gdy prawdopodobieństwo wyleczenia nie przekracza kilku %. Należy pamiętać, że zaawansowanej, uogólnionej chorobie nowotworowej często towarzyszy: niedożywienie (utrata > 5% masy ciała, niedobiałczenie – albuminy < 3,5 g%), niedokrwistość, odwodnienie. Dodatkowe obciążenie stanowią: podeszły wiek (> 70 lat), naglące wskazania do operacji, otyłość (> 50% wagi należnej), obecność ognisk zakażenia, długotrwały pobyt szpitalny (np. przewlekająca się diagnostyka w oddziale internistycznym). Współwystępowanie innych chorób przewlekłych takich jak np.: choroby układu krążenia zwłaszcza związane z miażdżycą (np. przebyty zawał mięśnia sercowego, udar), marskość wątroby, cukrzyca, choroby płuc, choroby nerek dodatkowo zwiększają ryzyko operacyjne.
Dotychczas podjęte próby zobiektywizowania problemu, jakim jest ocena ryzyka operacyjnego, mogą być bardzo pomocne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Można tu wymienić skalę Goldmana – oceniającą ryzyko kardiologiczne, czy Ondruli i współpracowników. Skale te, stanowią cenne uzupełnienie osobistego doświadczenia klinicznego chirurgów. Należy również mieć świadomość faktu, iż czas przeżycia po resekcjach paliatywnych wynosi ok. 10 do 12 miesiecy, przy czym najdłuższy średni czas przeżycia, obserwowany u chorych operowanych z powodu przewlekłego krwawienia dojelitowego wynosi ok. 8 miesięcy, ostrego krwawienia wewnątrzjelitowego ok. 6 miesiecy, a następnie niedrożności jelitowej ok. 5,2 miesiąca. Śmiertelność pooperacyjna wśród chorych operowanych z powodu ostrej niedrożności jelita grubego jest znacznie wyższa niż wśród chorych operowanych elektywnie, i może sięgać 100% w najstarszych grupach wiekowych, jeśli dodatkowym powikłaniem jest przedziurawienie jelita.
Ponadto przewidywany czas przeżycia po resekcjach paliatywnych jest znacznie krótszy (ok. 2,2 miesiąca) u chorych, u których stwierdzono wielopoziomową niedrożność nowotworową, i/lub liczne przerzuty w wątrobie. W zaawansowanej chorobie nowotworowej nierzadko dochodzi do wodobrzusza, co przez wielu autorów uważane jest za przeciwwskazanie do zabiegu resekcyjnego, zarówno ze względu na bardzo wysoką śmiertelność pooperacyjną (ponad 50%), jak i bardzo krótki przewidywany czas przeżycia określany zwykle w tygodniach. Warto przy tym podkreślić, że w takich przypadkach rzadko występują takie powikłania jak niedrożność lub nawracające krwawienie z guza. Bardzo istotnym czynnikiem wpływającym na śmiertelność okołooperacyjną po zabiegach paliatywnych jest również wiek chorych: w grupie wiekowej powyżej 70 lat, śmiertelność pooperacyjna jest ponad dwukrotnie wyższa (52%), niż w grupie w przedziale wieku 60-69 lat (27%). Sytuacją kliniczną wymagającą najwyższych umiejętności technicznych, popartych doświadczeniem osobistym chirurga, jest rak odbytnicy z synchronicznymi przerzutami odległymi. Leczenie nowotworów o tym umiejscowieniu nawet w przypadkach operacji radykalnych, związane jest z większym odsetkiem powikłań, niż w przypadkach resekcji innych odcinków jelita grubego. Wynika to głównie z większego odsetka nieszczelności zespoleń jelitowych po resekcji przedniej, zgodnie z powszechnie akceptowaną regułą – im zespolenie głębiej w miednicy małej (im niżej), tym większe jest prawdopodobieństwo powikłań. Jednakże jeśli guz odbytnicy oceniany jest jako resekcyjny, a zwłaszcza nie naciekający otaczających struktur, a przewidywany na podstawie stanu ogólnego chorego i stopnia zaawansowania choroby nowotworowej czas przeżycia pacjenta przekracza 6 miesięcy, to zalecanym postępowaniem jest zabieg resekcyjny. W rękach nawet bardzo doświadczonych chirurgów, 30-dniowa śmiertelność pooperacyjna jest wysoka i wynosi 18%, w porównaniu do 1% w odniesieniu do zabiegów wykonywanych z intencją wyleczenia (Heald). Głównym celem resekcji paliatywnych jest istotna poprawa stanu chorych i komfortu życia, poprzez długotrwałe uwolnienie od takich dolegliwości jak dolegliwości związane z upośledzeniem pasażu, czy krwawienia lub krwotoki, oraz zapobieganie przedziurawieniu. Zdaniem niektórych autorów resekcje paliatywne nie tylko poprawiają jakość życia, ale i wydłużają czas przeżycia.
Zarówno dane z literatury jaki i doświadczenia własne pozwalają na stwierdzenie, że resekcyjne zabiegi paliatywne w przypadkach raków jelita grubego są w pełni uzasadninym sposobem postępowania.
Alternatywą dla usunięcia guza w przypadku nowotworów jelita grubego, jest najczęściej wyłonienie stomii jelitowej. Zabieg ten wbrew obiegowej opinii, nie jest wolny od powikłań (ok. 28%), a śmiertelność okołooperacyjna przekracza 1%, przy czym większy odsetek powikłań związany jest z wyłonieniem esicy niż poprzecznicy. Nieporównanie gorsza jakość życia chorych ze stomią, nakazuje ograniczyć jej wyłanianie do sytuacji rzeczywiście niezbędnych.
Powtórne operacje u chorych z rozsianą chorobą nowotworową
W przypadkach tych decyzja o ponownym wkroczeniu operacyjnym jest trudna i najczęściej wynika ze wskazań naglących (niedrożność). Rzadziej wskazaniem jest stwierdzenie potencjalnie resekcyjnej wznowy miejscowej, przy jednoczesnym stwierdzeniu przerzutów odległych. Trzecie, stosunkowo rzadkie wskazanie, stanowi rosnący poziom CEA, bez uchwytnej przyczyny w badaniach obrazowych (USG, KT, NMR). W tej sytuacji operacja ma zwykle charakter laparotomii zwiadowczej, wykonywanej z nadzieją na znalezienie resekcyjnej wznowy miejscowej i/lub przerzutu pozwalającego na leczenie operacyjne z intencją wyleczenia. Laparotomia w tej sytuacji klinicznej, może ponadto służyć ustaleniu pól do radioterapii lub umożliwić podjęcie brachyterapii.
Jako zasadę ogólną można przyjąć, że jeśli jest to technicznie możliwe, przy rozsądnym ryzyku operacyjnym, należy dążyć do resekcji wznowy miejscowej (ok. 10% przypadków). Niezwykle trudnym zagadnieniem jest podjęcie decyzji o wkroczeniu operacyjnym w przypadkach niedrożności jelit u chorych podejrzanych o wewnątrzotrzewnowy rozsiew choroby nowotworowej. Należy z całym naciskiem podkreślić, że dopóki nie ma pewności, iż obserwowany problem kliniczny jest wynikiem uogólnionego nawrotu, lub rozsiewu choroby nowotworowej, należy pacjenta traktować jak wolnego od tej choroby, podejmując decyzje stosownie do sytuacji klinicznej. W jednej z cytowanych w literaturze serii chorych, odsetek tzw. banalnych przyczyn niedrożności jelit u pacjentów uprzednio operowanych z powodu nowotworu jelita grubego wynosił aż 18%.
Operacja z powodu nowotworowej niedrożności jelit ma tym większą szansę powodzenia, im liczba miejsc, w których doszło do zaburzeń pasażu jelitowego była mniejsza. Największą szansą na skuteczną pomoc chirurga mają chorzy, z jednym tylko miejscem niedrożności. Zagadnienia te omówiono szerzej w innym miejscu.
Piśmiennictwo
1. Bokey E.L. et al.: Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer. Dis. Colon. Rectum, 1995, 38:480-487. 2. Brown P.W. et al.: Survival after palliative surgery for advanced intraabdominal cancer. Am. J. Surg. 1977, 134:575-578. 3. Daly J.M., DeCosse J.J.: Complications in surgery of the colon and rectum. Surg. Clin. North Am. 1983, 63:1215-1231. 4. Goldman I.: Cardiac risk and complications of non-cardiac surgery. Ann. Intern. Med. 1983, 98:504-512. 5. Heald R.J. et al.: Abdominoperineal excision of the rectum – an endangered operation. Dis. Colon. Rectum 1997, 40:747-751. 6. Lau P.W.K. et al.: Results of surgery for malignant bowel obstruction in advanced, unresectable, recurrent colorectal cancer. Dis. Colon. Rectum 1993, 36:61-65. 7. Nowacki M.P.: Czynniki ryzyka i przygotowanie do operacji. [W:] Nowacki M.P. (red) Nowotwory jelita grubego. Wyd. 1. Warszawa: Wydawnictwo Wiedza i Życie, 1996, 154-160. 8. Ondrula D.P. et al.: Multifactorial index of preoperative risk factors in colon resections. Dis. Colon. Rectum, 1992, 35:117-122. 9. Popiela T. i wsp.: Własne doświadczenia w leczeniu raka jelita grubego i odbytnicy. Acta Endosc. Pol. 1998, 8:105-111. 10. Safi F. et al.: Is follow-up of colorectal cancer patients worthwhile? Dis. Colon. Rectum, 1993, 36:636-643. 11. Sagar P.M. et al.: Comparison of individual surgeon´s performance. Dis. Colon. Rectum, 1996, 39:654-658. 12. Sigurdson ER: Surgical palliation of colorectal cancer. Current Prob. Cancer, 1995, 6:348-359.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna