Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/1999 » Rola radioterapii w paliatywnym leczeniu chorych na raka odbytnicy
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 40-43
Jerzy Z. Skoczylas, Krzysztof Bujko, Marek P. Nowacki

Rola radioterapii w paliatywnym leczeniu chorych na raka odbytnicy

Role of radiotherapy in palliative treatment of rectal cancer
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Wstęp
Wprowadzenie uzupełniającej radioterapii znamiennie poprawiło wyniki leczenia miejscowego, jednakże pomimo tego, u 10-20% chorych można spodziewać się nawrotu miejscowego, jeżeli w trakcie operacji nie jest stosowane całkowite wycięcie mezorektum (3, 4, 5). W około 30% przypadków nawrót miejscowy jest związany z uogólnieniem procesu nowotworowego (3). Biorąc pod uwagę częstość zachorowań na raka jelita grubego w Polsce (12) można spodziewać się, że około 1000-1500 chorych rocznie może wymagać onkologicznego leczenia paliatywnego z wykorzystaniem radioterapii. Przez definicję terminu „leczenie paliatywne” powszechnie uważa się postępowanie zmierzające do łagodzenia objawów choroby nowotworowej bez intencji trwałego wyleczenia. Z definicji tej wynika, że głównym celem tego leczenia jest poprawa jakości życia chorego. W konsekwencji, jednym z głównych wskazań do tego leczenia są subiektywne objawy kliniczne takie jak dolegliwości bólowe, upośledzenie pasażu i krwawienia. W sytuacji, w której wyleczenie nie jest możliwe, błędem jest wdrażanie postępowania radykalnego i narażanie chorego na ewentualne ciężkie powikłania związane z długotrwałym leczeniem i obniżenie w ten sposób jakości życia. Jednakże, granica pomiędzy wskazaniami do leczenia paliatywnego vs radykalnego nie jest w piśmiennictwie ściśle zdefiniowana i w znacznym stopniu zależy od zasad przyjętych w danym ośrodku. Napromienianie paliatywne u chorych na raka odbytnicy ma zastosowanie w następujących sytuacjach klinicznych:
1. Napromienianie u chorych z guzem pierwotnie nieoperacyjnym.
2. Napromienianie w przypadkach nawrotów miejscowych u chorych uprzednio nienapromienianych.
3. Napromienianie w przypadkach nawrotów miejscowych u chorych operowanych i napromienianych przed- lub pooperacyjnie.
4. Napromienianie u chorych z przerzutami odległymi.
Każda z tych sytuacji stwarza inne problemy kliniczne. Celem pracy jest przedstawienie przeglądu piśmiennictwa na ten temat i zasad leczenia stosowanych w naszym ośrodku.
Napromienianie chorych na nieoperacyjnego raka odbytnicy
U chorych na pierwotnie nieoperacyjnego raka odbytnicy można zastosować następujące cztery sposoby postępowania:
1. Napromienianie radykalne.
2. Napromienianie przedoperacyjne z następową próbą resekcji guza.
3. Obserwację chorych bez leczenia przeciwnowotworowego.
4. Napromienianie paliatywne.
W naszej Klinice przyjęliśmy następujące zasady kwalifikacji do poszczególnych sposobów postępowania. Radykalnie leczymy chorych z guzem ruchomym o niewielkiej objętości. Zwykle są to chorzy, u których ze względu na współistniejące, ciężkie schorzenia nie jest możliwa resekcja guza. Podstawy do takiego postępowania dostarczyły wyniki leczenia opublikowane w oparciu o jeden z najliczebniejszych materiałów klinicznych – 229 chorych (1). Dawka całkowita wahała się od 40 Gy w 10 frakcjach do 60 Gy podana w 30 frakcjach w całkowitym czasie 6 tygodni leczenia. Najczęściej stosowanym sposobem frakcjonowania dawki było podanie 52 Gy w 20 frakcjach w czasie 4 tygodni. Miejscowe wyleczenie uzyskano u 31% chorych z guzem ruchomym.
W wybranej grupie chorych z guzem nieresekcyjnym możliwe jest uzyskanie istotnego odsetka wyleczeń miejscowych, a nawet przeżyć wieloletnich po zastosowaniu radio- lub radiochemioterapii przedoperacyjnej (1, 2). W znacznym odsetku przypadków zmniejszenie się stopnia zaawansowania raka po napromienianiu powoduje, że możliwe jest radykalne wycięcie guza. Należy jednak podkreślić, że warunkiem skuteczności takiego leczenia jest właściwa kwalifikacja chorych. Powinni to być chorzy z dobrą sprawnością bez znacznego ubytku masy ciała. Konieczna jest ocena guza tomografią komputerową, ponieważ do tego leczenia nie mogą być kwalifikowani chorzy, u których wiadomo, że radykalna resekcja także i po napromienianiu nie będzie możliwa, jak np. w przypadkach naciekania przez guz górnych kręgów kości krzyżowej.
W wielu jednak przypadkach stosowanie powyższych sposobów leczenia nie jest możliwe. Będą to chorzy z upośledzonym stopniem sprawności, z dużym ubytkiem ciężaru ciała i z masywnym nieruchomym guzem. Dane z piśmiennictwa i doświadczenie własne wskazują, że wówczas wyleczenie jest bardzo mało prawdopodobne. W jednej z przytoczonych wcześniej prac (1) tylko u 7 chorych (9%) z nieruchomym guzem przed leczeniem udało się uzyskać całkowitą regresję i wśród tych u 5 wystąpił nawrót. Ostatecznie niepowodzenia radioterapii stwierdzono u 97% chorych, a mediana przeżycia wynosiła 18 miesięcy.
Zwykle wskazaniem do napromieniania paliatywnego jest ból w okolicy miednicy, rzadziej krwawienia z guza. Można także rozważać radioterapię paliatywną w przypadku występowania objawów związanych z utrudnieniem pasażu np. częste oddawanie płynnego stolca. Należy jednak podkreślić, że wtedy szybszy i pewniejszy efekt paliatywny można uzyskać wykonując stomię odbarczającą. Po napromienianiu paliatywnym poprawę subiektywną można uzyskać u 70-90% chorych (1, 8, 11) z medianą jej trwania 26 miesięcy (8). Efekt paliatywny nie zależy wyraźnie od podanej dawki całkowitej promieniowania (9). Dlatego w naszym ośrodku przyjęliśmy dogodny dla chorego sposób napromieniania, polegający na podaniu stosunkowo niedużej dawki całkowitej wysokimi frakcjami. Zwykle podajemy dawkę 20-25 Gy w 4-5 frakcjach. Stosujemy technikę 4-polową, która zmniejsza ryzyko powikłań ze strony jelita cienkiego w porównaniu z techniką 2 pól przeciwległych. Planowane są stosunkowo nieduże pola napromieniania, które są wyznaczane na podstawie tomografii komputerowej. Guz obejmowany jest z 2-3 cm marginesem. W przypadku występowania bólów okolicy krzyżowej w polu napromieniania powinien znajdować się także kanał kości krzyżowej.
W rzadkich przypadkach, gdy duże miejscowe zaawansowanie nowotworu nie powoduje większych dolegliwości i nie upośledza jakości życia, chorzy są obserwowani. Radioterapię stosuje się dopiero w przypadku pojawienia się dolegliwości.
Postępowanie w przypadkach nawrotów miejscowych u chorych uprzednio nie napromienianych
Ocenia się, że u chorych na raka odbytnicy leczonych chirurgicznie bez całkowitego wycięcia mezorektum, nawroty miejscowe występują u ok. 25-30% chorych (5, 7). W 50-80% przypadków ujawniają się one w czasie pierwszych 2 lat po leczeniu (3, 7). U około 30% chorych występują z przerzutami odległymi (3). Problem kliniczny jest podobny do opisanego poprzednio tj. powinno się rozważyć cztery opisane uprzednio możliwości postępowania. Jednak ze względu na częstsze współistnienie przerzutów odległych w tej grupie chorych, postępowanie radykalne jest rzadziej możliwe; najczęściej stosowana jest paliatywna radioterapia. Bez względu na zastosowaną metodę leczenia wyniki są złe i nie przekraczają kilku procent (3, 8). Wskazania, technika napromieniania, a także skuteczność tego leczenia podobne są do opisanych w poprzednim rozdziale.
Postępowanie w przypadkach nawrotów miejscowych u chorych operowanych i napromienianych przed- lub pooperacyjnie
Pomimo stosowania skojarzonych metod leczenia u chorych na raka odbytnicy, ryzyko nawrotu miejscowego wynosi zazwyczaj 10-15% (4, 5). Stwarza to ogromny problem terapeutyczny w tej grupie chorych. Dawki promieniowania stosowane w radioterapii przed- lub pooperacyjnej są zwykle w środkowej lub górnej granicy tolerancji dla tkanek zdrowych. Obawa przed wystąpieniem groźnych dla życia powikłań ze strony tkanek zdrowych przy powtórnym napromienianiu, a co za tym idzie pogorszenia jakości życia powoduje, że radioterapia jeszcze do niedawna nie była stosowana powtórnie. Nieco nowego światła na złożony problem jakim jest powtórne napromienianie rzuciła ostatnio opublikowana praca (6). Przedstawiono w niej wyniki leczenia chorych na raka odbytnicy pierwotnie leczonych chirurgicznie w skojarzeniu z radioterapią i powtórnie napromienianych z założeniem paliatywnym z powodu wznowy miejscowej. Leczono 52 chorych. Czas pomiędzy pierwszym napromienianiem i wznową wynosił od 3 do 86 miesięcy (mediana 24 miesiące). Dawki w pierwotnej radioterapii wahały się od 40 do 70,2 Gy (mediana 50,4 Gy), natomiast przy powtórnym napromienianiu wynosiły od 19,8 Gy do 40,8 Gy (mediana 30,6 Gy). Sumaryczne dawki promieniowania wahały się od 66,6 Gy do 104,9 Gy (mediana 84,4 Gy). U 22 chorych napromienianie prowadzono 2 razy dzienne po 1,2 Gy. Technika leczenia uwzględniała maksymalną osłonę tkanek zdrowych. Większość chorych otrzymywała równolegle ciągły wlew 5-fluorouracylu w dawce 200-300 mg/dzień. Późne powikłania obserwowano u 23% chorych. Efekt paliatywny w postaci ustąpienia krwawienia obserwowano u wszystkich chorych i u 80% z nich utrzymywał się do zgonu chorego. Całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych obserwowano u 36% chorych i u 1/3 z nich utrzymywało się do zgonu cho-rego.
W naszym ośrodku, w wybranych podobnych przypadkach, stosujemy opisaną wyżej technikę radioterapii. Zwykle podajemy dawkę promieniowania 30 Gy we frakcjach po 1,8-2 Gy. Wskazania zależą od czasu pojawienia się wznowy po pierwotnym napromienianiu; gdy jest on krótki (np. poniżej 6 miesięcy) zwykle nie stosuje się powtórnego napromieniania.
Postępowanie w przypadku przerzutów nowotworowych
Częstość występowania przerzutów w przebiegu raka jelita grubego po leczeniu radykalnym ściśle koreluje z pierwotnym zaawansowaniem i wynosi około 25% (7, 10). Poza wątrobą (52%) i płucami (18,5%) trzecim co do częstości umiejscowieniem przerzutów są kości (11%), otrzewna i okołoaortalne węzły chłonne (10%), a następnie jajnik, ośrodkowy układ nerwowy, obwodowe węzły chłonne, nadnercza, skóra, powłoki jamy brzusznej (7). Jednoczasowe występowanie przerzutów w kilku miejscach obserwowano u 1/4 chorych.
Technika radioterapii i sposób frakcjonowania dawki u chorych z przerzutami nie różnią się od technik stosowanych u chorych z nowotworem pierwotnym o innym umiejscowieniu. Głównym wskazaniem do paliatywnego napromieniania są dolegliwości wynikające z obecności przerzutu. Najczęściej dotyczy to przerzutów do kości i węzłów chłonnych. Zazwyczaj, stosuje się pola ograniczone do guza z 2-3 cm marginesem. W zależności od umiejscowienia zmiany i wielkości pola można napromieniać chorych jednorazową dawką 8-10 Gy, lub dawką całkowitą 20 Gy lub 30 Gy we frakcjach odpowiednio 4 Gy i 3 Gy podawanych raz dziennie. W przypadku przerzutów do mózgu napromienianiem obejmujemy cały mózg dwoma polami przeciwległymi. Efekt paliatywny można uzyskać u większości chorych. Należy podkreślić, że tego typu leczenie jest zwykle dobrze tolerowane, prowadzi się je ambulatoryjnie i tylko w wyjątkowych przypadkach chorzy wymagają hospitalizacji.
Piśmiennictwo
1. Brierley J.D. et al.: Adenocarcinoma of the rectum treated by radical external radiation therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1995, 31:255-9. 2. Bujko K. et al.: Skuteczność radiochemioterapii przedoperacyjnej u chorych na nieresekcyjnego raka odbytnicy. Wyniki badania pilotowego. Nowotwory, 1998, 48: 663-672. 3. Frykholm G.J. et al.: Treatment of local recurrences of rectal carcinomas. Radiother. Oncol. 1995, 34:185-94. 4. Frykholm G.J. et al.: Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: Final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects. Dis. Colon. Rectum, 1993, 36:564-72. 5. Glimelius B. et al.: Radiotherapy in addition to radical surgery in rectal cancer: Evidence for a dose-response effect favouring preoperative treatment. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1997, 37:281-87. 6. Ligareddy V. et al.: Palliative reirradiation for recurrent rectal cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Phys. 1997, 38:785-790. 7. Nowacki M.P.: Niepowodzenia leczenia onkologicznego.[W:] Nowotwory jelita grubego pod red. M.P. Nowackiego. Wydawnictwo Wiedza i Życie, Warszawa 1996. 8. Overgaard M. et al.: A randomized feasibility study evaluating the effect of radiotherapy alone or combined with 5-fluorouracil in the treatment of locally recurrent or inoperabile colorectal carcinoma. Acta Oncologica, 1993, 32:547-553. 9. Overgaard M. et al.: Dose, response relationship for radiation therapy of recurrent, residual, and primarily inoperable colorectal cancer. Radiother. Oncol. 1984, 1:217-225. 10. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resactable rectal cancer. N. Engl. J. Med. 1997, 336:980-87. 11. Wong R. et al.: The role of radiotherapy in the manamegent of pelvic recurrence of rectal cancer. Can. J. Oncol. 1996, 1s6:39-47. 12. Wronkowski Z., Zwierko M.: Epidemiologia – czynniki ryzyka i możliwości zapobiegania. [W:] Nowotwory jelita grubego. pod red. M.P. Nowackiego. Wydawnictwo Wiedza i Życie, Warszawa 1996.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies