Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 2/2003 » Ostre zatrucie amfetaminą
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003, s. 113-116
Grażyna Michalska-Krzanowska1, Elżbieta Stasiak-Pikuła1, Renata Sajdak1, Piotr Waloszczyk2, Krzysztof Borowiak2, Mirosław Parafiniuk2

Ostre zatrucie amfetaminą

Acute amphetamine intoxication
1 Oddział Anestezjologii, Reanimacji i Intensywnej Terapii z Pododdziałem Ostrych Zatruć;
Ordynator: dr n. med. G. Michalska-Krzanowska – Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 w Szczecinie
2 Zakład Medycyny Sądowej;
Kierownik: dr hab. med. M. Parafiniuk – PAM w Szczecinie
Streszczenie
Wstęp. Zwiększa się liczba zatruć środkami odurzającymi, nasennymi i uspokajającymi oraz narkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Amfetamina, drugi po marihuanie najpospolitszy narkotyk, należy do grupy środków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy. Pobudza przekaźnictwo dopaminergiczne i noradrenergiczne. Dawka śmiertelna dla osoby dorosłej wynosi 1 g. Jedną z pochodnych amfetaminy jest 2,3-metylenodioksyamfetamina (MDMA) popularnie nazywana ekstazą. Opis przypadku. 17-letnia dziewczyna, została przyjęta głęboko nieprzytomna (GCS 4) z wysoką ciepłotą ciała 41°C, hipotonią 80/50 mmHg (10,7/6,7 kPa), tachykardią 130/min i OCŻ 20 cm H2O (0,2 kPa). Stwierdzono oporną na leczenie hipoglikemię (1,72-2,5 mmol l-1), zaburzenia jonowe, ASPAT 499 U l-1, ALAT 159 U l-1, CK 21300 U l-1, LDH 3069 U l-1, i zespół wykrzepiania śródnaczyniowego. Stężenie amfetaminy we krwi wynosiło 1115 ng ml-1. Po hemodializie i zastosowaniu masywnych dawek katecholamin nastąpiła krótkotrwała stabilizacja, następnie doszło do migotania komór i mimo długotrwałej akcji reanimacyjnej chora zmarła. Badaniem sekcyjnym stwierdzono rozległe zmiany poniedotlenieniowe i krwotoczne oraz wysokie stężenie 3,4-metylenodioksyamfetaminy (MDMA) – głównego składnika narkotyku o nazwie ekstaza. Omówienie. Opisano śmiertelne zatrucie pochodną amfetaminy z nasiloną skazą krwotoczną. Od początku leczenia stwierdzano uszkodzenie OUN, potwierdzone badaniem pośmiertnym. Do niepowodzenia leczenia przyczynił się fakt późnego rozpoznania i wdrożenia hemodializy. Uważamy, że ostre zatrucia amfetaminą powinny być leczone w ośrodku o dużych możliwościach diagnostycznych i terapeutycznych. Amfetamina i jej pochodne są grupą środków o bardzo dużej toksyczności i zdolnościach do wywoływania odległych, potencjalnie śmiertelnych powikłań.
Summary
Background. In recent years, the abuse of narcotics and sedatives has become an extremely serious and growing problem. Amphetamine, a potent psychostimulant that increases dopaminergic and noradrenergic conduction is the second most common illicit drug in Poland, after marijuana. One gram is regarded as the lethal dose in an adult. Among various derivatives, a very common drug on the market is 2,3-methylenedioxy-n-methylamphetamine (MDMA), primarily a serotonergic (5-HTergic) drug, known as ecstasy. Case report. A seventeen year old, deeply comatose girl, (GCS 4) was admitted to the ICU with a high fever (41°C)and cardiogenic shock – ABP 80/50 mmHg (10.7/6,7 kPa), HR 130 beats per min, and CVP 20 cm H2O (0.2 kPa). She was hypoglycaemic (1.72-2.5 mmol l-1), hypokalaemic and hypocalcaemic (K 2.42 mmol l-1, Ca 1.55 mmol l-1). Liver enzymes were: ASPAT 499 U l-1, ALAT 159 U l-1, CK 21300 U l-1, LDH 3069 U l-1, and serum amphetamine concentration was 1115 ng ml-1. Disseminated intravascular coagulation was present. Intensive treatment including haemodialysis, massive inotropic support (adrenaline, noradrenaline, dopamine and dobutamine), and multiple RBC and FFP transfusions resulted in transient stabilization, however the patient died within few hours after an episode of irreversible ventricular fibrillation. Post mortem examination revealed massive cerebral damage and a high tissue concentration of MDMA. Discussion. We present a case of lethal amphetamine abuse with diffuse bleeding and asphyxia. There were signs of diffuse brain damage present at the time when intensive treatment began. Delay in the diagnosis and institution of appropriate treatment contributed to the death of the patient. Amphetamine and ecstasy are highly toxic and potentially lethal drugs. We conclude that patients suffering from acute abuse of these drugs should be treated urgently in specialized centres.
Stres w życiu codziennym, łatwa dostępność i powszechność stosowania powodują, że zwiększa się liczba zatruć środkami odurzającymi, nasennymi i uspokajającymi oraz narkotycznymi lekami przeciwbólowymi. Zatrucia te występują we wszystkich grupach wiekowych, ale coraz częściej zdarzają się u osób młodych, młodzieży uczącej się i studentów. Niepokojącym zjawiskiem jest systematyczne, drastyczne zwiększanie się dostępności rozmaitych odmian amfetaminy [1, 2, 3].
Amfetamina została zsyntetyzowana w 1887 r. i początkowo stosowano ją w leczeniu astmy, otyłości, narkolepsji, depresji i wielu innych chorób. Pierwszym, niemedycznym zastosowaniem amfetaminy, było zwalczanie zmęczenia wśród żołnierzy walczących w hiszpańskiej wojnie domowej. Niepożądane objawy uboczne i rozwój tolerancji spowodował restrykcyjne ograniczenie stosowania preparatów amfetaminy w medycynie; zalecano je jedynie do leczenia narkolepsji i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci [4]. Obecnie prawnie i medycznie jest zaliczona do tzw. „twardych narkotyków”. Jest drugim po marihuanie najpospolitszym narkotykiem.
Amfetamina należy do grupy środków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm działania polega na pobudzaniu przekaźnictwa dopaminergicznego i noradrenergicznego w OUN, uwalnianiu endogennych amin katecholowych i hamowaniu ich metabolizmu [5]. Powoduje także obkurczanie się drobnych naczyń tętniczych, doprowadzając w efekcie do zmian niedokrwiennych w narządach [6, 7]. Preparaty amfetaminy dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego oraz z błon śluzowych jamy ustnej, a ich szczytowe działanie może wystąpić już po godzinie od spożycia. Z białkami osocza wiążą się w 15-40%. Wydalane są z moczem w postaci niezmienionej i w stopniu zależnym od jego zakwaszenia. W moczu o pH poniżej 6,6 mogą być wydalane aż w 70%. Część metabolizowana jest w wątrobie do aktywnych halucynogennie metabolitów [5]. Dawka toksyczna jest zróżnicowana. Osoba uzależniona zażywa dziennie 5-15 mg amfetaminy, a dawka 1 mg kg-1 mc. jest niebezpieczna dla życia. Dawka śmiertelna dla osoby dorosłej wynosi 1 g. Jedną z pochodnych amfetaminy jest 2,3-metylenodioksyamfetamina (MDMA) popularnie nazywana ekstazą.
Wszyscy chorzy leczeni w tutejszym Oddziale Intensywnej Terapii z powodu ostrego zatrucia amfetaminą i jej pochodnymi zmarli.
Przedstawione doniesienie dotyczy przypadku zatrucia amfetaminą, w którym chora zażyła nieznaną pierwotnie ilość tabletek ekstazy, co doprowadziło do wystąpienia ciężkiego stanu toksycznego, kończącego się śmiercią.
Opis przypadku
17-letnia pacjentka została przywieziona przez karetkę pogotowia ratunkowego do Oddziału Intensywnej Terapii po 12 godzinach leczenia w innym ośrodku. Stan ogólny chorej był bardzo ciężki: głęboko nieprzytomna (w skali Glasgow 4-5 punktów), z wysoką ciepłotą ciała – do 41°C, niewydolna oddechowo, zaintubowana; włączono oddech kontrolowany (FiO2 1,0). W badaniu gazometrycznym krwi stwierdzono: pH 7,40, pCO2 31 mm Hg (4,13 kPa), pO2 231 mm Hg (30,8 kPa), HCO3 19,2 mmol l-1, BE – 5,6 mmol l-1, SaO2 100%. Sukcesywnie zmniejszano (pod kontrolą badań gazometrycznych) stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej do 50%, następnie do 30% i wyrównywano kwasicę metaboliczną. Ciśnienie tętnicze wynosiło 80/50 mm Hg (10,7/6,7 kPa), częstość tętna 130/min i OCŻ 20 cm H2O (0,2 kPa). Stwierdzono hipoglikemię (1,72-2,5 mmol l-1), pomimo podawania stężonych roztworów glukozy i glukagonu (GlucaGen, Novo Nordisk, Dania), zaburzenia jonowe – K+ 2,42 mmol l-1, Ca 1,55 mmol l-1, P 1,53 (0,49 mmol l-1), podwyższone wartości ASPAT 499 U l-1, ALAT 159 U l-1, CK 21300 U l-1, LDH 3069 U l-1, anemię i trombocytopenię – erytrocyty 3 050 000, Hb 5,8 mmol l-1, Ht 27, leukocyty 18 900, płytki 16 000. Obserwowano krwawienia z błon śluzowych, z przewodu pokarmowego i z miejsc wkłuć, a analiza wyników badań układu krzepnięcia świadczyła o rozwiniętym zespole wykrzepiania śródnaczyniowego (PT> 200 s, INR 4,88, APTT powyżej 200 s, TT> 200 s, fibrynogen nieoznaczalny, D-dimery powyżej 10 000 ng ml-1, AT III 48%). Stwierdzono wysoką zawartość amfetaminy we krwi – 1115 ng ml-1, oraz amfetaminy i metamfetaminy w moczu – 29 900 ng ml-1. W trybie pilnym wykonano 6,5-godzinną hemodializę. W kontrolnych oznaczeniach po hemodializie stwierdzono stężenie amfetaminy i metamfetaminy łącznie we krwi 200 ng ml-1 i w moczu 2000 ng ml-1. Stwierdzono obecność płynu w prawej jamie opłucnowej. Po nakłuciu i uzyskaniu 500 ml treści krwistej założono drenaż ssący (2500 ml krwi). W leczeniu zastosowano wzrastające dawki katecholamin: dopaminę 10-16 mcg kg-1min-1, dobutaminę 12-18 mcg kg-1 min-1, noradrenalinę 0,15-0,25 mcg-1kg min-1, jak również promazynę, aprotyninę, hydrokortyzon, neostygminę, terlipressynę, węgiel aktywowany do sondy, antybiotykoterapię, środki moczopędne. Przetoczono łącznie 16 j. koncentratu krwinek czerwonych, 14 j. osocza świeżo mrożonego, 6 j. koncentratu krwinek płytkowych, 14 j. krioprecypitatu, 1000 ml 5% albumin, 3000 ml płynów koloidowych i 2000 ml roztworów krystaloidów. Po dializoterapii i powyższej farmakoterapii stan chorej ustabilizował się na kilka godzin: ciśnienie tętnicze wynosiło 120/65 mm Hg (16/8,7 kPa), rytm zatokowy 120/min, ciepłota ciała obniżyła się do 37°C, a w kontrolnych badaniach stwierdzono: morfologię w dolnych granicach normy z utrzymującą się trombocytopenią 20 000, APTT nadal powyżej 200 s, stężenie fibrynogenu 0,8 g l-1, glukozy 5,27 mmol l-1, K+ 3,69 mmol l-1. Z powodu zwolnienia częstości akcji serca do 70/min i spadku ciśnienia tętniczego do 70//40 mm Hg (9,3/5 kPa), włączono adrenalinę w dawce 0,005-0,01 mcg-1kg-1min-1, uzyskując wzrost ciśnienia tętniczego do 120/95 mm Hg (16/12,7 kPa) i przyspieszenie akcji serca do 95/min. Niestety po kilku godzinach doszło do nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór. Pomimo podjęcia natychmiastowej i długotrwałej akcji reanimacyjnej chora zmarła.
Badanie autopsyjne wykazało liczne zmiany. Mikroskopowo w OUN wykazano masywny obrzęk. W obrębie istoty białej i szarej były rozsiane wybroczyny krwotoczne ( purpura cerebri), krwinkotoki okołonaczyniowe i ogniska martwicy, a w otoczeniu przepełnionych krwią naczyń opony miękkiej wylewy krwawe. Na skórze, szczególnie górnej połowy ciała, były obecne liczne, drobne wybroczyny krwawe i obfite wylewy w otoczeniu śladów po iniekcjach. Na powierzchni narządów klatki piersiowej, szczególnie podnasierdziowo i pod opłucną płucną wykazano liczne wylewy krwawe, a w tkankach płuc cechy masywnego obrzęku z obecnością treści krwistej w pęcherzykach płucnych i oskrzelach. W sercu obserwowano ogniska przekrwienia, fragmentacji i falistości włókien mięśniowych. W wątrobie wystąpił obrzęk z cechami cholestazy sródkomórkowej i rozsiana martwi- ca pojedynczych hepatocytów bez wykładników odczynu resorbcyjnego. W nerkach także obserwowano przekrwienie i martwicę komórek kanalików nerkowych, a w żołądku cechy nieżytu krwotoczno-nadżerkowego z obecnością w jego świetle niewielkiej ilości treści fusowatej.
Wielokierunkowe badania chemiczno-toksykologiczne płynów ustrojowych i tkanek pobranych w czasie sekcji wykazały obecność pochodnej z grupy amfetaminy w następujących stężeniach: mózg 56 ng g-1, nerka 180 ng g-1, żołądek 40 ng g-1, wątroba 40 ng g-1, jelito 80 ng g-1. Przeprowadzone badanie wysoko specyficznymi metodami MS-GC (chromatografia gazowa połączona ze spektrometrią masową) pozwoliło określić pochodną amfetaminy jako 3,4-metylenodioksyamfetamina (MDMA) – główny składnik tabletkowych postaci narkotyku o nazwie ekstaza.
Ryc. 1. Mikroskopowe cechy obrzęku mózgowia z drobnymi wybroczynami krwotocznymi (barwienie HE, powiększenie 100x)
Ryc. 2. Wylewy krwawe w zrębie przegród międzypęcherzykowych i świetle pęcherzyków płucnych (barwienie HE, powiększenie 100x)
Ryc. 3. Złogi barwników żółciowych w obrębie cytoplazmy oraz rozsiana martwica hepatocytów (barwienie HE, powiększenie 400x)
Ryc. 4. Martwica komórek kanalików nerkowych (barwienie HE, powiększenie 100x)
Omówienie
Jakkolwiek zatrucie amfetaminą cechuje duża zmien- ność obrazu klinicznego i różny stopień zaawansowania zmian, to u opisanej chorej nasilenie procesu chorobowego było bardzo duże, prowadzące do nieodwracalnego uszkodzenia wszystkich narządów, co potwierdziło badanie autopsyjne.
Zgodnie z danymi z piśmiennictwa opisany przez nas przypadek potwierdza towarzyszące objawom zatrucia krwotoki [5]. W naszym przypadku krwotok do jamy opłucnowej nie miał uchwytnej przyczyny. Uznano, że zatrucie amfetaminą i objawy skazy krwotocznej mogły być bezpośrednią przyczyną tego krwawienia.
Czynnikiem, który zadecydował o tak burzliwym przebiegu objawów zatrucia, była niewątpliwie ilość spożytej amfetaminy. Z wywiadu wiadomo, że od początku chora była nieprzytomna z objawami niewydolności OUN. Masywne uszkodzenie OUN zostało potwierdzone badaniem pośmiertnym. Gdyby fakt zatrucia tak dużą ilością amfetaminy był znany od początku i szybko potwierdzony laboratoryjnie, istniałaby konieczność wyboru pomiędzy postępowaniem zachowawczym, sprowadzającym się do tzw. intensywnego nadzoru, a zastosowaniem leczenia przyspieszającego wydalanie trucizny z ustroju (diureza wymuszona, hemodializa). Połączenie obu tych metod w opisywanym przypadku dało bardzo dobry efekt, na co wskazuje wynik badania toksykologicznego i przejściowa poprawa stanu klinicznego chorej. W celu przyspieszenia wydalania amfetaminy należałoby stosować wymuszoną diurezę po uprzednim zakwaszeniu moczu chlorkiem amonowym. Warto zwrócić uwagę na celowość płukania żołądka i podawania do światła przewodu pokarmowego węgla aktywowanego. Działanie takie jest prawdopodobnie skuteczne nawet w długim okresie po zatruciu, ponieważ amfetamina jest zwrotnie wydalana do światła żołądka.
Chora trafiła do naszego oddziału w stanie krytycznym, kiedy doszło już do toksycznego uszkodzenia wielu narządów. Występowały drżenia włókienkowe i grubofaliste. Stopniowo dochodziło do obniżania się ciśnienia tętniczego krwi i objawów niewydolności wielonarządowej.
Analizując powyższy przypadek, pragniemy zwrócić uwagę na znamienny spadek stężenia amfetaminy i metamfetaminy we krwi i w moczu po zastosowanej hemodializie. Opóźnienie jej zastosowania, związane z przedłużającym się leczeniem chorej w ośrodku niedysponującym sztuczną nerką, i tym samym wydłużenie czasu działania wysokich dawek trucizny na organizm było najprawdopodobniej przyczyną nieodwracalnych zmian narządowych. Być może także wydłużenie czasu dializoterapii przyspieszyłoby eliminację samej trucizny i jej metabolitów z krwi, nie dopuszczając do pogłębienia się już zaistniałych zmian.
Wnioski
1. Idealnym rozwiązaniem dla strategii leczenia ostrych zatruć amfetaminą i jej pochodnymi jest wczesne wdrożenie leczenia w jednym ośrodku, o dużych możliwościach diagnostycznych i terapeutycznych.
2. Amfetamina i jej pochodne są grupą środków o bardzo dużej toksyczności i zdolnościach do wywoływania odległych skutków chorobowych pod postacią zespołów stwarzających istotne zagrożenie dla życia chorego.
Piśmiennictwo
1. Kołaciński Z, Andrzejewska M: Zatrucia wybranymi narkotykami w latach 1995-1999 w materiale Kliniki Ostrych Zatruć Instytutu Medycyny Pracy. Przegl Lek 2000; 57: 553-557.
2. Wiese M, Kruszewska S, Fabicka B: Obraz kliniczny i leczenie zatruć wybranymi narkotykami. Nowa Klin 2000; 7: 1159-1163.
3. Kotwica M, Kołaciński Z, Rogaczewska A: Zatrucia środkami narkotycznymi i halucynogennymi w materiale Kliniki Ostrych Zatruć Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi (lata 1993-1996). Przegl Lek 1997; 54: 399-403.
4. Danysz A: Kompendium farmakologii i farakoterapii. Volumed, Wrocław 1998; 417-418.
5. Szajewski J, Feldman R, Glińska-Serwin M: Leksykon ostrych zatruć. PZWL, Warszawa 2000.
6. Rechciński T: Zawał serca po zażyciu amfetaminy. Forum Kard 2001; 6: 103-104.
7. Borowiak K, Potocka B, Waloszczyk P: Death of young smuggler due to rapid absorption of cocaine and amphetamine from ruptured container in the gastrointestinal tract. Acta Pol Toxicol 1999; 7: 115-119.
8. Janik P, Kwieciński H, Opuchlik A, Dowżenko A: Krwotok śródmózgowy po zażyciu amfetaminy. Neurol Neurochir Pol 1998; 32: 1539-1546.
Adres do korespondencji:
SP Szpital Kliniczny nr 2 OARIT
z Podoodziałem Ostrych Zatruć
ul. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2003

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies