Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 54-58
Rafał Sopyło, Krzysztof Bujko, Marek P. Nowacki
Rak odbytu
Anal cancer
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Etiologia i patogeneza
Nowotwory kanału odbytu i brzegu odbytu należą do chorób występujących względnie rzadko, przy czym zdecydowanie najczęściej występującym nowotworem tej okolicy jest rak płaskonabłonkowy. Częstość ich występowania ocenia się na ok. 1-2% wszystkich nowotworów jelita grubego. Jeden przypadek raka odbytu przypada średnio na ok. 50 wszystkich rozpoznanych nowotworów okrężnicy i odbytnicy liczonych łącznie. W liczbach bezwzględnych w Polsce daje to ok. 200 nowych przypadków rocznie. Mając jednakże na uwadze stały wzrost zachorowalności na nowotwory jelita grubego w Polsce w ostatnich latach, jak i również rosnący społeczny zasięg czynników uważanych za odgrywające wiodącą rolę w etiologii nowotworów o tym umiejscowieniu, a więc przede wszystkim infekcje wirusem HPV i HCV, należy liczyć się ze znacznym wzrostem zapadalności na raka odbytu.
Nowotwór ten występuje we wszystkich grupach wiekowych, jednakże największą liczbę zachorowań obserwuje się po 60 roku życia. W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną częstość zachorowań wśród mężczyzn, głównie młodych, przed 45 rokiem życia. W licznych publikacjach, głównie amerykańskich i francuskich, rolę najistotniejszego czynnika przypisuje się stosunkom homoseksualnym (analnym) wśród młodych mężczyzn. Podobne wyniki – blisko sześciokrotną przewagę zachorowań – uzyskano w wyniku przeprowadzonych badań epidemiologicznych wśród samotnych mężczyzn w porównaniu do żonatych. Zależności tej nie obserwuje się wśród samotnych kobiet.
Spośród innych czynników ryzyka związanych z rakiem odbytu wymienia się całą gamę zakażeń przenoszonych droga płciową (rzeżączka, Chlamydia, kiła,wirus opryszczki typ 2), a przede wszystkim zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus) typu 16 i 18, powodujących powstawanie kłykcin kończystych (condylomata acuminata), które po różnym okresie utajenia (5-40 lat) mogą ulegać przemianie w raka płaskonabłonkowego odbytu. Najlepszą ilustrację przemiany złośliwej stanowi sekwencja zmian kłykcina kończysta – kłykcina olbrzymia (condylomata giganteum) – rak brodawczakowaty (carcinoma verrucosum). Zmiany te omawiane są łącznie w klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia. Fazę przejściową przemiany złośliwej może stanowić rzadko spotykana w praktyce, a występująca w strefie przejściowej kanału odbytu dysplastyczna zmiana przedrakowa typu ACIN (anal canal intraepithelial neoplasia), nazywana tak przez analogię do zmian w szyjce macicy – CIN (cervical intraepithelial neoplasia). Współwystępowanie zakażenia wirusem HPV oraz raka odbytu stwierdza się u ok. 20 do 100% chorych, stwierdzając jednocześnie wysokiego stopnia dysplazję (ACIN 3), u części chorych zakażonych HPV. Potwierdzeniem istoty czynnika wirusowego oraz chorób przenoszonych drogą płciową w etiologii raka odbytu, jest blisko pięciokrotnie większe ryzyko zachorowania na tę chorobę wśród kobiet, które uprzednio chorowały na raka szyjki macicy, oraz wśród chorych mających licznych partnerów seksualnych.
Do innych stanów zwiększających ryzyko zachorowania na raka odbytu należą: choroba Leśniowskiego-Crohna, nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa), leukoplakia, zapalenie popromienne, długotrwałe przetoki odbytu. Nadal dyskutowana jest rola innych, nienowotworowych chorób odbytu – głównie choroby hemoroidalnej i szczeliny – jako czynników zwiększających ryzyko zachorowania na raka odbytu. Wydaje się, że przynajmniej w stosunku do chorób guzków krwawniczych można stwierdzić, że nie stanowią większego ryzyka zachorowania na raka.
Spośród innych czynników ryzyka niezwykle istotnym pozostaje palenie papierosów, oraz leczenie immunosupresyjne np. u chorych po przebytym przeszczepie nerki, a także czynniki genetyczne (zmiany w chromosomie 11 i krótkim ramieniu 3).
Uwagi anatomiczne
Kanał odbytu stanowiący końcowy odcinek odbytnicy ma długość ok. 3 cm.
Rozpoczyna się on na górnym brzegu wspólnego pierścienia mięśni zwieraczy odbytu wewnętrznego i zewnętrznego, łącząc się w górnej swej części z odbytnicą. Za dolną granicę kanału odbytu przyjęto umownie miejsce połączenia anodermy i skóry otaczającej odbyt, pokrytej rogowaciejącym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, zawierajacym nie tylko mie-szki włosowe ale także gruczoły potowe i łojowe, których pozbawiona jest leżąca wyżej anoderma. Poniżej tej granicy rozciąga się pas skóry wokół odbytu, o umownym promieniu 5 cm, zwany brzegiem odbytu. Błona śluzowa kanału odbytu tworzy 6 do 10 pionowych fałdów (kolumny Morganiego) zakończonych brodawkami odbytu. Brodawki te połączone są drobnymi pasmami błony śluzowej, zwanymi zastawkami odbytu. W dnie zastawek odbytniczych znajdują się drobne zagłębienia błony śluzowej, zwane zatokami odbytu albo kryptami, stanowiące ujścia cewkowatych przewodów – gruczołów odbytniczych. Nabłonek wyścielający te przewody (przejściowy, lub walcowaty wieloszeregowy) stanowi punkt wyjścia rzadkiego nowotworu – gruczolakoraka kanału odbytu.
Linia zastawek odbytu, położona w środkowej części kanału odbytu, określana jest mianem linii zębatej lub grzebieniastej. Leżąca dystalnie od niej część kanału odbytu pochodzi z ektodermy i wysłana jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Położona zaś powyżej linii zębatej część proksymalna pochodzi filogenetycznie z endodermy, a wyścielajacy ją nabłonek tworzy unikalną strefę przejściową długości ok. 10-12 mm, w której endodermalny nabłonek jednowarstwowy walcowaty odbytnicy przechodzi w ektodermalny nabłonek wielowarstwowy płaski. Odgrywa ona szczególnie istotną rolę w histogenezie nowotworów kanału odbytu. Błona śluzowa tej okolicy pokryta jest bowiem w różnych miejscach różnymi rodzajami nabłonka: od nabłonka jednowarstwowego walcowatego, typowego dla błony śluzowej odbytnicy, poprzez nabłonek wieloszeregowy walcowaty, sześ-cienny, lub nabłonek przejściowy, wielorzędowy, przypominajacy nabłonek dróg moczowych, aż do nabłonka wielowarstwowego płaskiego, typowego dla dolnej części kanału odbytu, położonego poniżej linii zębatej.
Podział histologiczny
Klasyfikacja histologiczna złośliwych nowotworów nabłonkowych czyli raków tej okolicy dzieli je przede wszystkim na raki kanału odbytu i raki brzegu odbytu. W obrębie kanału odbytu wyróżnia się: raka płaskonabłonkowego (kloakogennego) z podtypami rogowaciejącym i nierogowaciejącym oraz bazaloidnym. Inne występujące w kanale odbytu raki to gruczolakorak wywodzący się z nabłonka odbytnicy lub niezwykle rzadko – gruczołów odbytu; wreszcie rak drobnokomórkowy i niezróżnicowany.
Klasyfikacja raków brzegu odbytu obejmuje: raka płaskonabłonkowego, kłykcinę olbrzymią omawianą w klasyfikacji WHO łącznie z rakiem brodawczakowatym, oraz raka podstawnokomórkowego. Inne, znacznie rzadziej występujące nowotwory nabłonkowe tej okolicy, stanowią zmiany określane niejednokrotnie jako potencjalnie złośliwe: choroba Bowena i choroba Pageta. Spośród zmian przedrakowych należy wymienić przede wszystkim dysplazję.
Sposób szerzenia się
Zaopatrzenie w krew tętniczą zapewniają kanałowi odbytu trzy główne naczynia: tętnica odbytnicza górna, środkowa i dolna stanowiące odpowiednio odgałęzienia tętnicy: krezkowej dolnej, biodrowej wewnętrznej oraz sromowej wewnętrznej. Drenaż krwi żylnej odbywa się naczyniami jednoimiennymi. Jednakże w przypadku raków odbytu, rozsiew drogą naczyń żylnych stwierdzany jest niezwykle rzadko i najczęściej dotyczy guzów umiejscowionych w obrębie linii zębatej lub powyżej. Przerzuty odległe w czasie rozpoznania stwierdza się u ok. 8 do 10% chorych, a do najczęstszych umiejscowień należą: wątroba – ok. 5-8%, płuca – ok. 2-4%, kości – ok. 2%. W przypadku raków brzegu odbytu przerzuty odległe obserwuje się bardzo rzadko.
Raki odbytu szerzą się przede wszystkim drogą rozrostu miejscowego i naciekania sąsiednich narządów miednicy, a w drugiej kolejności drogą bogato rozwiniętej w tej okolicy sieci naczyń chłonnych. Odpływ chłonki z kanału odbytu odbywa się do węzłów chłonnych okołoodbytniczych, odbytniczych górnych, krezkowych dolnych i pachwinowych oraz bocznie, w kierunku węzłów zasłonowych i biodrowych wewnętrznych. Drogę odpływu chłonki dla guzów umiejscowionych w obrębie brzegu odbytu, stanowią węzły chłonne pachwinowo-udowe, a następnie biodrowe zewnętrzne i wspólne. Liczne połączenia pomiędzy poszczególnymi drogami chłonnymi w różnych ich odcinkach, tłumaczą możliwość powstawania przerzutów w grupach węzłów chłonnych nietypowych dla danego umiejscowienia guza.
Zajęcie węzłów chłonnych okołoodbytniczych stwierdza się średnio w ok. 25% przypadków raków kanału odbytu, przy czym odsetek przypadków z zajętymi węzłami chłonnymi wydaje sie być zależny jedynie od rozmiarów guza, wzrastając proporcjonalnie wraz z jego wielkością.
Przerzuty w pachwinowych węzłach chłonnych, uważane za niekorzystny czynnik prognostyczny, stwierdza się średnio w ok. 10 do 15% przypadków już w czasie ustalenia rozpoznania. Odsetek ten może sięgać nawet 20% w przypadku raków brzegu odbytu. Przerzuty metachroniczne w pachwinowych węzłach chłonnych stwierdza się w ok. 25% przypadków, a średni czas ich klinicznego ujawnienia się od chwili ustalenia pierwotnego rozpoznania, ocenia sie na ok. 12 miesięcy.
Rozpoznanie
Pierwszym i najczęstszym objawem raka odbytu jest krwawienie występujące u ponad 50% chorych. Krwotoki występują tylko wyjątkowo, i wówczas najczęściej uznawane są za objaw choroby hemoroidalnej. Spośród pozostałych objawów najczęściej przez chorych wymieniane są: świąd odbytu, ból i bolesne, naglące parcia na stolec, pojawienie się nietypowej wydzieliny, zaburzenia rytmu wypróżnień, uczucie przeszkody ciała obcego lub wyczuwalny w okolicy odbytu guz, nietrzymanie gazów i stolca, wreszcie stwierdzenie powiększonych pachwinowych węzłów chłonnych.
Pomimo iż odbyt stanowi jeden z najlepiej dostępnych badaniu przedmiotowemu odcinków przewodu pokarmowego, rozpoznanie nowotworów tej okolicy wciąż nastręcza wiele trudności, prowadząc do licznych pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby, co powoduje znaczną zwłokę w prawidłowym rozpoznaniu i podjęciu właściwego leczenia.
Ponieważ objawy raka odbytu są mało charakterystyczne, i wystepują co najmniej równie często w tzw. banalnych chorobach odbytu np. choroba hemoroidalna, szczelina czy przetoka, zawsze, ilekroć mamy do czynienia z podobnymi objawami, dokonując rozpoznania różnicowego patologii tej okolicy, należy brać pod uwagę możliwość raka odbytu. Tak więc z każdej zmiany nasuwającej jakiekolwiek wątpliwości co do jej charakteru, należy pobrać wycinki do badania mikroskopowego. Szczególnie mocno należy podkreślić, że chirurg zajmujący się leczeniem operacyjnym chorób odbytu, powinien przesłać do badania mikroskopowego każdy usunięty fragment tkankowy, i najlepiej do stale współpracującego patomorfologa. W wyjątkowych wypadkach, uzyskanie właściwego rozpoznania jest możliwe w wyniku badania mikroskopowego tkanki usuniętej w czasie tzw. małego zabiegu proktologicznego, np. szczeliny czy przetoki odbytu. Chorzy ze stwierdzonymi w ten sposób rakami, charakteryzują się naj-lepszym rokowaniem. Pomyłkę diagnostyczną dodatkowo ułatwia fakt współistnienia tych chorób z nowot-worami brzegu odbytu aż w 60%, a kanału odbytu w ok. 6% przypadków. Przytaczany w literaturze, średni czas opóźnienia prawidłowego rozpoznania, wynosi ok. 6 miesięcy.
Pomimo pozornej ogromnej prostoty rozpoznania, ponad 75% nowotworów odbytu jest rozpoznawanych i leczonych początkowo, jako zmiany łagodne. W materiale własnym Centrum Onkologii w Warszawie, odsetek ten był jeszcze wyższy, i przekraczał 90%.
Klinicznie rak odbytu, zwłaszcza w przypadkach mało zaawansowanych może swym wyglądem przypominać „starą” szczelinę odbytu, o znacznie pogrubiałych, wałowatych brzegach. Znacznie rzadziej przybiera formę egzofityczną, polipowatą. W stadiach bardziej zaawansowanych, powstają rozległe, owrzodziałe nacieki, obejmujące część, lub nawet cały obwód odbytu, w przypadku zmian położonych na jego obrzeżu. Raki częściej umiejscawiają się w obrębie górnej połowy kanału odbytu (ok. 60% zmian), i w tym miejscu spotyka się je częściej u kobiet. Raki dolnej części kanału odbytu stwierdza się nieco rzadziej, przy czym nowotwory brzegu odbytu występują częściej u mężczyzn.
Typowym sposobem szerzenia się raków odbytu jest naciekanie miejscowe, które doprowadza do objęcia narządów sąsiednich takich jak: pochwa, stercz, pęcherz i cewka moczowa, czy pęcherzyki nasienne. Zjawisko to obserwuje się stosunkowo rzadko – mniej niż w 20% przypadków; natomiast znacznie częściej stwierdza się naciekanie zwieraczy i dolnej części odbytnicy.
Podstawą właściwego rozpoznania jest dokładne badanie przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem jamy brzusznej oraz stanu pachwinowych węzłów chłonnych. Do typowych elementów badania okolicy odbytu należą: oglądanie, badanie palcem, anoskopia/sigmoideo-skopia, a od kilku lat, i o ile to możliwe – endosonografia. Z zaobserwowanych podejrzanych zmian należy zawsze pobrać wycinek do badania mikroskopowego. Niekiedy uzasadnione jest również pobranie wymazów do badań mikrobiologicznych.
Jeśli chory jest bardzo cierpiący, a proste badanie palcem przez odbyt wywołuje ból, to wskazane jest wówczas badanie w krótkim znie-czuleniu dożylnym, celem dokładnej oceny rozległości guza wraz z pobraniem wycinków. Niezbędna jest również weryfikacja mikroskopowa przyczyny powiększenia pachwinowych węzłów chłonnych. W takich przypadkach wykonuje się biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC). Jeśli kilkakrotnie wykonana biopsja jest negatywna, wówczas należy pobrać (w znieczuleniu miejscowym) cały podejrzany węzeł chłonny do badania mikroskopowego. Wynik tego badania ma podstawowe znaczenie dla dalszego planowania radioterapii, a więc i całego leczenia.
Ultrasonogafia przezodbytnicza oraz USG jamy brzusznej mają za zadanie określenie rozległości nacieku, a w przypadkach uzasadnionych podejrzeń co do obecności przerzutów odległych, zalecane jest wykonanie komputerowej tomografii jamy brzusznej. Wszystkich chorych kierujemy na badanie radiologiczne klatki piersiowej w dwu projekcjach (PA i profil). Oznaczenie poziomu markerów nowotworowych w surowicy krwi nie jest badaniem rutynowym, chociaż badanie antygenu raka płaskonabłonkowego (SCCA – squamous cell carcinoma antigen) może być przydatne, zwłaszcza w bardziej zaawansowanych przypadkach, ze względu na znaczną czułość (ok. 92%) tego markera. Oznaczenie CEA nie ma większego znaczenia klinicznego.
Klasyfikacja kliniczna TNM guzów kanału odbytu (dotyczy tylko raka):
T – guz pierwotny:
Tx – nie można ocenić guza pierwotnego;
To – nie stwierdza się obecności guza pierwotnego;
Tis – rak przedinwazyjny (carcinoma in situ);
T1 – guz o średnicy <= 2 cm w największym wymiarze;
T2 – guz o średnicy > 2 cm, ale nie przekraczającej 5 cm w największym wymiarze;
T3 – guz o średnicy > 5 cm w największym wymiarze;
T4 – guz dowolnej wielkości naciekający co najmniej jeden z sąsiednich narządów (np. pochwę, cewkę moczową, gruczoł krokowy, pęcherz moczowy). Uwaga: naciekanie wyłącznie mięśni zwieraczy odbytu, bez naciekania któregokolwiek z sąsiednich narządów, nie jest klasyfikowane jako cecha T4.
N – okoliczne węzły chłonne:
Za okoliczne węzły chłonne w przypadku raka kanału odbytu uważa się: węzły okołoodbytnicze, pachwinowe i biodrowe wewnętrzne.
Nx – nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych;
No – nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych;
N1 – stwierdzono zmienione przerzutowo okołoodbytnicze węzły chłonne;
N2 – stwierdzono zmienione przerzutowo węzły chłonne biodrowe wewnętrzne i/lub pachwinowe po stronie guza;
N3 – stwierdzono przerzuty w okołoodbytniczych i pachwinowych węzłach chłonnych i/lub obustronnie w węzłach chłonnych biodrowych wewnętrznych i/lub pachwinowych.
M – przerzuty odległe:
Mx – nie można ocenić przerzutów odległych;
Mo – nie stwierdza się obecności przerzutów odległych;
M1 – stwierdzono obecność przerzutów odległych.
Klasyfikacja patologiczna pT, pN odpowiada klasyfikacji klinicznej T, N.
Uwaga: guzy brzegu odbytu (anal margin) klasyfikowane są w klasyfikacji TNM jak raki skóry.
Leczenie raków odbytu
Dla prawidłowego leczenia raków odbytu, kluczowe znaczenie ma rozróżnienie raków brzegu i kanału odbytu. Guzy te różnią się w istotny sposób zarówno sposobem szerzenia się jak i drogami przerzutowania. Cechy te wraz z topografią w stosunku do mięśni zwieraczy odbytu określają sposób leczenia.
Raki kanału odbytu
Do niedawna (połowa lat 70.), powszechnie stosowanym sposobem leczenia raków kanału odbytu była brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy (APR). To agresywne postępowanie chirurgiczne pozwalało na uzyskanie od ok. 40% do 70% przeżyć pięcioletnich w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. Pomimo braku utkania nowotworowego w badaniu mikroskopowym marginesów chirurgicznych usuniętych tkanek, odsetek nawrotów miejscowych przekraczał 40%, co w połączeniu ze znaczną śmiertelnością operacyjną (ponad 5%), oraz tak istotnymi dla jakości życia zaburzeniami, jak zaburzenia mikcji i seksualne u znacznej części chorych, oraz nieodwracalnym kalectwem w postaci odbytu brzusznego, było impulsem do stałego poszukiwania alternatywnych sposobów leczenia.
Przełom stanowiły prace Normana Nigro (1974, 1984), a terapia skojarzona w leczeniu raka płaskonabłonkowego kanału odbytu, stała się postępowaniem z wyboru w przypadkach o zaawansowaniu TNM II i III. W przypadkach TNM I i IV leczenie jest znacznie bardziej indywidualizowane i może obejmować zarówno leczenie operacyjne, jak i terapię skojarzoną w różnych kombinacjach metod.
W świetle współczesnych poglądów amputacja odbytnicy uzasadniona jest jedynie w następujących przypadkach:
– niepowodzenie leczenia skojarzonego (przetrwały nowotwór),
– nawrót po leczeniu skojarzonym,
– wybrane przypadki zaawansowanych nowotworów (najczęściej jako jedna z metod leczenia).
Jeśli jednoczasowo z rozpoznaniem raka kanału odbytu, stwierdzamy powiększone pachwinowe węzły chłonne to obowiązuje weryfikacja ich stanu badaniem mikroskopowym (BAC lub wycięcie miejscowe), a następnie leczenie skojarzone z zastosowaniem podwyższonej dawki radioterapii na okolice pachwinowo-biodrowe. Postępowaniem tym, uzyskuje się blisko 90% 5-letnich przeżyć u pacjentów z pierwotnie powiększonymi pachwinowymi węzłami chłonnymi, co wynika z faktu, iż zaledwie niecałe 50% z nich jest powiększone w wyniku obecności synchronicznych przerzutów, a pozostałe powiększone są jedynie wskutek zmian zapalnych. Stąd też, wykonywaną do niedawna powszechnie limfadenektomię pachwinowo-biodrową, obecnie wykonuje się jedynie w przypadkach przetrwałych po leczeniu skojarzonym przerzutowo zmienionych węzłów, lub w przypadkach przerzutów metachronicznych, często w skojarzeniu z radio- lub/i chemioterapią w zależności od rodzaju przebytego uprzednio leczenia.
Przerzutowo zmienione pachwinowe węzły chłonne stanowią niekorzystny czynnik rokowniczy, ponieważ przeżycia 5-letnie w tej grupie chorych wynoszą ok. 20%. Równie istotna rokowniczo jest wielkość guza. W przypadku zmian nie przekraczających stopnia T2, rokowanie jest pomyślne – odsetek przeżyć pięcioletnich sięga 75-80%, natomiast dla pacjentów ze zmianą pierwotną w stopniu T3-T4 nie przekracza 20%.
Przeżycia pięcioletnie ogółem, w odniesieniu do wszystkich chorych na raka płaskonabłonkowego kanału odbytu leczonych metodą skojarzoną, wynoszą od 60 do 80% i są co najmniej porównywalne z wynikami leczenia wyłącznie chirurgicznego (APR), pozwalając jednocześnie zaoszczędzić choremu ciężkiego kalectwa w postaci stałej przetoki kałowej.
Raki brzegu odbytu
Zdecydowana większość – ponad 60% – raków o tym umiejscowieniu, w przeciwieństwie do raków kanału odbytu jest zwykle leczona szerokim wycięciem miejscowym. Do innych metod leczenia należą: destrukcja przy pomocy lasera, radioterapia śródtkankowa (brachyterapia), lub radio-chemioterapia w przypadkach bardzo rozległych zmian. Zajęcie pachwinowych węzłów chłonnych (obserwowane u ok.15% chorych), podobnie jak w rakach kanału odbytu, stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny i obserwowane jest głównie w przypadkach z guzami pierwotnymi o znacznych rozmiarach. Duży rozmiar guza, a za taki uważane są zmiany o średnicy przekraczającej 5cm, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym, ponieważ możliwym jest uzyskanie zaledwie ok. 30% przeżyć 5-letnich. Jeszcze gorsze wyniki odległe uzyskuje sie w przypadkach z przerzutami metachronicznymi – przeżycia pięcioletnie odnotowuje się wówczas tylko w pojedyńczych przypadkach. Zalecanym postępowaniem jest wówczas limfadenektomia pachwinowo-biodrowa skojarzona z napromienianiem i chemioterapią.
Najczęstszym sposobem leczenia nawrotowych raków brzegu odbytu jest ponowne wycięcie miejscowe i jeśli to możliwe, skojarzone z radio-chemioterapią.
Przeżycia pięcioletnie w przypadku raków brzegu odbytu przebiegających bez przerzutów w pachwinowych węzłach chłonnych sięgają 70%.
Podsumowując, pragniemy mocno podkreślić, że raki odbytu, ze względu na swoją złożoną morfologię, złożoność terapii, jak również konieczność szczególnej indywidualizacji postępowania, powinny być leczone wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach onkologicznych dysponujących odpowiednią bazą diagnostyczną i terapeutyczną.
Tabela 1. Sposób leczenia raków odbytu w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego i umiejscowienia przyjęty w Centrum Onkologii w Warszawie.
Zaawansowanie kliniczneUmiejscowienieLeczenie
O (ca in situ)KażdeLEX
I Brzeg odbytuLEX
I Kanał odbytuLeczenie skojarzone i/lub LEX
II Brzeg odbytuLEX
IIKanał odbytuLeczenie skojarzone i/lub LEX
IIIAWszystkie umiejscowieniaLeczenie skojarzone i/lub LEX lub APR
IIIBWszystkie umiejscowieniaLeczenie skojarzone + dwuetapowe chirurgiczne: 1 etap: APR lub LEX 2 etap: LPB
IVWszystkie umiejscowieniaLeczenie paliatywne
Leczenie skojarzone: radioterapia + chemioterapia, LEX: wycięcie miejscowe, APR: brzuszno-kroczowa amputacja odbytnicy, LPB: wycięcie układu węzłów chłonnych pachwinowo-biodrowych.
Piśmiennictwo
1. Deans G.T. et al.: Malignant anal tumours. Br. J. Surg. 1994, 81:500-508. 2. Nelson R.L. (red.): Anal and perianal cancer. [W:] Seminars of colon and rectal surgery. 1995, 6:3. 3. Nigro M.D.: An evaluation of combined treatment for squamous cell carcinoma of anal canal. Dis. Colon. Rectum, 1984, 27:763-771. 4.Nigro N.D.: Multidisciplinary management of cancer of the anus. World J. Surg. 1987, 11:446-451. 5. Nowacki M.P., Nasierowska-Guttmejer A.: Stany przednowotworowe i nowotwory odbytu. [W:] Nowacki M.P. (red.): Nowotwory jelita grubego. Wyd.1. Warszawa, Wydawnictwo Wiedza i Życie, 1996, 351-359. 6.Shank B. et al.: Cancer of the anal region. [W:] De Vita V.T. et al. (red.): Cancer, Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, 1997, 1234-1251. 7. Spiessl B. i wsp.: Atlas TNM. Ilustrowany przewodnik po klasyfikacji TNM/pTNM nowotworów złośliwych. Wyd. 1. Warszawa, Sanmedica, 1994, 96-103. 8. Touboul E. et al.: Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of curative-intent radiation therapy in series of 270 patients. Cancer, 1994, 73:1569-1575. 9. Wierzchowski W.: Nowotwory i zmiany nowotworopodobne jelita grubego. [W:] Stachura J. (red.): Atlas histopatologiczny nowotworów układu pokarmowego. Część IV. Wyd.1. Kraków 1994. 10. Williams G.R., Talbot I.C.: Anal carcinoma – a histological review. Histopatology, 1994, 25:507-516.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna