Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 5/1999 » Możliwości poprawy neurologicznej i funkcjonalnej u chorych z porażeniem czterokończynowym po urazie rdzenia szyjnego

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Jerzy Kiwerski, Marek Krasuski

Możliwości poprawy neurologicznej i funkcjonalnej u chorych z porażeniem czterokończynowym po urazie rdzenia szyjnego

z Kliniki Rehabilitacji Akademii Medycznej w Warszawie-Konstancinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jerzy Kiwerski

Słowa kluczowe: urazy rdzenia kręgowego, porażenie czterokończynowe.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stany nagłe w neurologii od objawu do rozpoznania

Neurorehabilitacja Zaopatrzenie ortopedyczne

Podręcznik diagnostyki ultrasonograficznej w neurologii

Urazy kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego należą do najtrudniejszych problemów chirurgii urazowej. Wyrazem najcięższego uszkodzenia rdzenia kręgowego na tym poziomie jest porażenie czterokończynowe obarczone licznymi wczesnymi i późnymi powikłaniami. W powszechnym mniemaniu rokowanie w tych przypadkach jest niepewne w odniesieniu do przeżycia, a złe w sensie poprawy neurologicznej. Jednakże zarówno doniesienia z literatury (1, 2, 5) jak i własne obserwacje (3) wskazują na możliwość uzyskania w wielu przypadkach znacznej poprawy neurologicznej, funkcjonalnej, oczywiście pod warunkiem wczesnego odbarczenia od ucisku rdzenia kręgowego i właściwego leczenia, uwzględniającego intensywne leczenie usprawniające. Oczywiście szanse na istotną poprawę neurologiczną i funkcjonalną są znacznie większe u chorych z objawem niecałkowitego uszkodzenia rdzenia (z zachowanym choćby śladowo czuciem głębokim w stopach). Jednakże nawet w grupie chorych z pełnymi objawami porażenia czterokończynowego stwierdzanymi przy przyjęciu do szpitala ? zdarzają się przypadki wyraźnej poprawy neurologicznej i funkcjonalnej.

W doniesieniu przedstawiamy grupę chorych, u których uzyskano taką poprawę analizując czas pojawienia się czucia głębokiego w stopach, pierwszych ruchów czynnych, ruchów o znaczeniu funkcjonalnym oraz czas wytworzenia automatyzmu pęcherzowego lub powrotu prawidłowej funkcji pęcherza moczowego.

Materiał kliniczny

W latach 1965-1995 w oddziale leczenia urazów kręgosłupa Centrum Rehabilitacji w Konstancinie (będącego bazą Kliniki Rehabilitacji AM w Warszawie), leczono około 2300 pacjentów przyjętych w ostrym okresie (do 7 dni) po urazie kręgosłupa szyjnego. W tej grupie znalazło się około 1200 osób przyjętych z objawami porażenia czterokończynowego, spośród których istotną poprawę neurologiczną obserwowano w 240 przypadkach. Analizie poddano 212 pacjentów, u których dane zawarte w obserwacjach klinicznych pozwalały na ustalenie niezbędnych informacji.

Analizie poddano chorych, u których przy przyjęciu w pierwszej dobie po urazie stwierdzono objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia (zniesienie wszystkich rodzajów czucia oraz ruchów czynnych od poziomu uszkodzenia rdzenia), a po zakończeniu leczenia stwierdzono niedowład uprzednio porażonych mięśni z siłą co najmniej 2° w skali Lovetta.

Drugą podgrupę stanowili pacjenci przyjęci z porażeniem ruchowym, ale częściowo zachowanym czuciem głębokim (ułożenia) w stopach, u których w trakcie leczenia nastąpiła poprawa pozwalająca na uzyskanie siły niedowładnych mięśni powyżej 3° w skali Lovetta.

Tabela 1 przedstawia wiek chorych oraz wstępny stan neurologiczny i poziom uszkodzenia kręgosłupa. W analizowanej grupie przeważały urazy dolnej części kręgosłupa szyjnego (69%) u osób w wieku młodym (do 40 r.ż. ? 64% grupy), stosunkowo rzadko znaczną poprawę neurologiczną uzyskiwano u osób po 60 r.ż.

Tabela 1. Wiek, poziom i stopień uszkodzenia rdzenia.

Wstępny stan neurologiczny	Poziom	Wiek				Razem
Wstępny stan neurologiczny	Poziom	do 20 r.ż.	21-40	41-60	ponad 60	Razem
Całkowite	C₁-C₅	3	7	7	1	18
Całkowite	C₅-Th₁	10	18	12	1	41
Niecałkowite	C₁-C₅	15	19	12	2	48
Niecałkowite	C₅-Th₁	13	50	36	6	106
Razem		41	94	67	10	213

W tabeli 2 przedstawiono mechanizm urazu kręgosłupa i stopień uszkodzenia rdzenia kręgowego. W urazach fleksyjnych dominowały zwichnięcia kręgów, natomiast w urazach z mechanizmu kompresyjnego zbliżona była liczba osób z typowym złamaniem kompresyjnym i zmiażdżeniem trzonów kręgów. Różnica polega tu głównie na następstwach neurologicznych. W grupie złamań rzadko stwierdzono objawy całkowitego uszkodzenia rdzenia, znacznie częściej występujące w grupie masywnych złamań zmiażdżeniowych.

Tabela 2. Mechanizm urazu i stopień uszkodzenia rdzenia.

Mechanizm urazu		Stopień uszkodzenia rdzenia		Razem
Mechanizm urazu		całkowite	niecałkowite	Razem
Fleksyjny	zwichnięcia	20	40	60
Fleksyjny	złamania	3	10	13
Kompresyjny	złamania	4	38	42
Kompresyjny	zmiażdżenia	16	23	39
Wyprostny		15	38	53
Bez uszkodzenia kręgosłupa		1	4	5
Razem		59	153	212

Dynamika poprawy neurologicznej

Tabela 3 obrazuje czas ujawnienia się poprawy neurologicznej i funkcjonalnej. U osób przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia powrót czucia głębokiego w stopach notowano najczęściej w ciągu pierwszej doby po urazie (w 85% przypadków), jednakże zdarzały się przypadki ujawnienia się czucia głębokiego w ciągu 2-3 dni po urazie, a w jednym przypadku nawet później (5 dni). Ujawnienie się śladowej czynności dowolnej porażonych kończyn najczęściej miało miejsce w ciągu pierwszego tygodnia po urazie (70% przypadków), ale niekiedy pojawiały się one nawet w wiele tygodni (do 12 tygodni) po urazie. Ruchy czynne, funkcjonalnie użyteczne uzyskiwano najczęściej w późniejszym okresie, przeważnie pomiędzy 6 a 12 tygodniem intensywnego usprawniania (u 81% leczonych). Oczywiście nie u wszystkich obserwowanych pacjentów uzyskano tak korzystny rezultat w grupie chorych przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia neurologicznego, pomimo znacznej poprawy neurologicznej.

Powrót funkcji pęcherza moczowego rzadko następował przed 6 tygodniem od urazu. W olbrzymiej większości chorych (88% przypadków) powrót dowolnego wydalania moczu lub wytworzenia sprawnego automatyzmu pęcherzowego wymagał 6-12 tygodni.

Tabela 3. Czas ujawnienia się poprawy neurologicznej i funkcjonalnej.

Rodzaj stwierdzonej poprawy		Czas wystąpienia poprawy od urazu
Rodzaj stwierdzonej poprawy		1 dz.	2-3 dni	do 1 tyg.	2-3 tyg.	do 6 tyg.	do 9 tyg.	do 12 tyg.
Powrót czucia głębokiego		50	8	1
Ujawnienie ruchów dowolnych	śladowych	47	56	45	28	18	12	6
Ujawnienie ruchów dowolnych	funkcjonalnie użytecznych	?	1	3	18	60	65	47
Funkcja pęcherza automatyczna lub prawidłowa		?	?	2	16	59	59	68

Funkcjonalne wyniki leczenia

W ocenie wyników leczenia szczególne znaczenie ma wynik funkcjonalny, a zwłaszcza możliwość chodzenia. Nawet znaczna poprawa neurologiczna u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia szyjnego nie gwarantuje przywrócenia zdolności chodzenia. Odzyskanie czynnych ruchów w kończynach dolnych przy utrzymującym się niedowładzie kończyn górnych stanowi szansę, a nie pewność uzyskania możliwości chodzenia. Dlatego też należy położyć nacisk na przywrócenie choremu funkcji lokomocyjnych, choćby z pomocą zaopatrzenia ortotycznego (4).

Funkcjonalne wyniki leczenia omawianej grupy chorych przedstawia tabela 4.

Tabela 4. Funkcjonalne wyniki leczenia.

Wstępny stan neurologiczny	Poziom uszkodzenia	Chód				Wózek
Wstępny stan neurologiczny	Poziom uszkodzenia	bez zaopatrz.	z kulą	z kulami	z balkonikiem	samodz.	Niesamodz.
Całkowite	C₁-C₅	1	1	4	5	3	4
Całkowite	C₅-Th₁	5	5	6	16	8	1
Niecałkowite	C₁-C₅	20	5	7	11	4	1
Niecałkowite	C₅-Th₁	41	22	19	17	6	?
Razem		67	33	36	49	21	6

W pewnej mierze zależą one od poziomu uszkodzenia rdzenia, w większej ? od wstępnego stanu neurologicznego. W grupie przyjętych z objawami całkowitego uszkodzenia rdzenia chód bez zaopatrzenia ortotycznego uzyskało jedynie 10% leczonych, a ogółem możliwość chodzenia ? 73% chorych.

W analizowanej grupie osób z objawami niecałkowitego uszkodzenia rdzenia umiejętność chodu bez zaopatrzenia posiadało 40% osób, a łącznie możliwość chodzenia uzyskało niemal 94% leczonych. Świadczy to o możliwości uzyskania istotnej poprawy funkcjonalnej u chorych z tak znacznym uszkodzeniem rdzenia, uwarunkowanej oczywiście intensywnym leczeniem usprawniającym, w którym ważną rolę odgrywa zarówno zaangażowanie personelu terapeutycznego, jak i samej osoby niepełnosprawnej.

Wnioski

1. Wczesne podjęcie leczenia, zniesienie ucisku na rdzeń stwarza szansę uzyskania znacznej poprawy neurologicznej nawet u chorych z objawami porażenia czterokończynowego.

2. Utrzymywanie się objawów całkowitego porażenia powyżej 24 godzin po urazie nie zawsze świadczy o nieodwracalnym charakterze uszkodzenia.

3. Powrót ruchów czynnych w kończynach dolnych następuje zwykle do 3 tygodni od urazu; zdarza się jednak również w późniejszym okresie.

4. Większość pacjentów z poprawą neurologiczną uzyskała możliwość chodzenia.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Żywienie w stwardnieniu rozsianym

Neuropsychologia Współczesne kierunki badań

Kruchy dom duszy

Piśmiennictwo

1. Beedbrook G.M., Sakae T.: Review of cervical spine injuries with neurological dysfunction. Paraplegia 1982, 20:321. 2. Dietz et al.: Reflections of the intensive care of 106 acute cervical spinal cord injury patients. Paraplegia, 1986, 24:343. 3. Kiwerski J.: Neurological outcome from conservative or surgical treatment of cervical spinal cord injured patients. Paraplegia 1993, 31:192. 4. Kiwerski J. i wsp.: Schorzenia i urazy kręgosłupa. PZWL Warszawa 1997. 5. Wilmot C.B., Hall K.M.: Evaluation of acute management of tetraplegia: conservative versus surgical treatment. Paraplegia, 1986, 24:148.

Nowa Medycyna 5/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 5/1999:

- reklama -