Możliwości wykorzystania opatrunku Soft Cast w leczeniu czynnościowym Sarmiento złamań kości goleni

Złamania kości goleni pod względem częstości występowania znajdują się na trzecim miejscu po złamaniu dalszej nasady kości promieniowej i złamaniach kostek goleni. Złamania te stoją natomiast na pierwszym miejscu pod względem powikłań w postaci: zrostu opóźnionego, braku zrostu, stawów rzekomych. Przyczyny anatomiczne jak również złożoność złamań w obrębie trzonów kości goleni powodują, że leczenie tych uszkodzeń jest trudne, a wyniki nie zawsze pomyślne. Leczenie złamań kości goleni stanowi nadal poważny problem w praktyce klinicznej lekarza traumatologa. O zainteresowaniu tym zagadnieniem świadczy duża liczba niekiedy dość kontrowersyjnych publikacji. Duża ilość powikłań, zwłaszcza po leczeniu operacyjnym, skłania ortopedów do wnikliwego analizowania wyników leczenia pacjentów różnymi metodami, celem wybrania optymalnego dla danego przypadku sposobu leczenia.

Poszukiwania metody dającej możliwość wygojenia złamania kości piszczelowej bez ubocznych niekorzystnych następstw leczenia zachowawczego skłoniły Sarmiento w 1967 roku do zastosowania opatrunku unieruchamiającego własnego pomysłu, nazwanego przez autora "the functional below ? the ? knee cast" ? funkcjonalny oparunek poniżej kolana i na jego bazie rozwinięcie metody leczniczej. Autor przy wykonaniu opatrunku gipsowego na goleni wykorzystał doświadczenia nabyte przy protezowaniu kikutów goleni protezą PTB.

Podstawy nowej czynnościowej metody leczenia złamań stworzył w 1916 roku Pearson łącząc stosowany do tej pory wyciąg stabilizujący odłamy z równoczesnym ruchem stawów. Mimo doniesień o pozytywnych wynikach leczenia czynnościowego złamań kości długich, nadal ogólna opinia o tej metodzie jest kontrowersyjna, dlatego też nie znajduje szerszego zastosowania. Częściej stosuje się leczenie czynnościowe złamań kłykci kości piszczelowej. O dobrych wynikach donoszą: Perkins (1940) ? który je zapoczątkował, Furflong (1953), Fairbank (1954), Apley (1956), Hohl (1967), Roberts (1968), Kuś i Moskwa (1969), Modrzewski i Skrzypczak (1972) i wreszcie Tylman i współautorzy. Długi czas hospitalizacji, koszty leczenia, obciążanie psychiki chorego, trudności w uzyskaniu anatomicznego nastawienia odłamów w złamaniach kości długich, zwłaszcza w przypadku złamań kości goleni, skłoniły autorów do poszukiwania nowych rozwiązań tego problemu. Sarmiento, Brown i Urban, Mooncy i inni wprowadzili metodę wczesnego uruchamiania chorych. Po leczeniu wyciągiem (średnio 4-6 tygodni ? czas potrzebny na zlepienie się "odłamów") stosowali gipsoaparaty umożliwiające podjęcie ruchów w stawach i obciążanie kończyny. Wielu autorów donosiło o korzystnych wynikach leczenia tą metodą, jednakże w Polsce w latach 80. i na początku 90. spotykamy się tylko z nielicznymi publikacjami na temat tej metody leczenia. W 1999 roku nadal możemy stwierdzić (z własnych obserwacji środowiska ortopedycznego oraz na podstawie dostępnego piśmiennictwa polskiego), że zagadnienie leczenia czynnościowego do dnia dzisiejszego w naszym kraju (poza metodą czynnościową Tylmana i wsp.) nie wywołuje większego zainteresowania wśród ortopedów.

Podstawą koncepcji leczenia czynnościowego złamań kości długich metodą Sarmiento jest zachowanie prawidłowej funkcji tkanek miękkich i prawidłowego zakresu ruchomości stawów kończyny. Czasami poświęcając anatomiczne nastawienie odłamów kostnych, z góry nastawiając się na możliwość skrócenia złamanej kończyny, godząc się z gorszym efektem kosmetycznym można skrócić pacjentowi czas leczenia, zachowując przy tym dobry zakres ruchomości stawów złamanej kończyny i prawidłową funkcję tkanek miękkich, unikając komplikacji związanych z zaburzeniami zrostu i stanami zapalnymi tkanki kostnej. Jest to metoda leczenia, która zmienia podstawy większości koncepcji spotykanych dotychczas w piśmiennictwie. Jest ona odstępstwem od klasycznej metody zachowawczego leczenia złamań, w której najważniejszym aktem jest anatomiczne lub zbliżone do anatomicznego nastawienie odłamów kostnych, zastosowanie zewnętrznego unieruchomienia odłamów do czasu uzyskania trwałego ich zrostu, a następnie usprawnianie uszkodzonej kończyny. W przeciwieństwie do przekonania o konieczności unieruchomienia sztywnego stawów poniżej i powyżej złamanej kości długiej (1 prawo Potta) metoda ta polega na czynnościowym leczeniu złamanej kończyny wykorzystując, mogłoby się wydawać, względną stabilizację złamania. Leczenie metodą czynnościową Sarmiento jest leczeniem bardzo zbliżonym do biologicznego systemu gojenia się złamań. Bezpośrednio po urazie organizm człowieka uruchamia mechanizmy naprawcze, których przebieg od samego początku będzie decydować o procesie gojenia, a przez to o końcowym wyniku leczenia. Ból pojawiający się bezpośrednio po urazie skłania chorego do trzymania nieruchomo kończyny, powracające napięcie mięśniowe wraz ze wzrastającym ciśnieniem hydrostatycznym na skutek narastania krwiaka i obrzęku stabilizuje ją względnie dobrze. Dzięki tym mechanizmom kość może zrosnąć się sama bez naszej interwencji. Badania doświadczalne oceniające procesy biochemiczne w tkankach otaczających złamanie trzonu kości prowadzone na zwierzętach doświadczalnych potwierdzają powyższe obserwacje. Do zrostu kostnego może dojść bez ingerencji lekarza, jednakże w przypadku złamań z przemieszczeniem odłamów kostnych (głównie na długość), gdy mamy do czynienia ze skróceniem złamanej kończyny musimy się liczyć z zaburzeniami jej czynności, na skutek zaistniałego zniekształcenia. Z tego powodu ważna jest pierwotna, wczesna repozycja złamania, dążąca do w miarę "anatomicznego nastawienia odłamów kostnych, mająca na celu głównie zachowanie prawidłowej osi kończyny. Każda wewnętrzna ingerencja chirurga w złamanie jest czynnością pozostającą w niezgodzie z fizjologicznym procesem gojenia się złamań kości i biologicznej regeneracji tkanek miękkich. Siły biologiczne organizmu są w stanie same poradzić sobie z urazem tkanek, choćby największym, przy minimalnej pomocy z zewnątrz chirurga. Mając to na względzie, znając dobrze anatomię i fizjologię człowieka, zachowując powściągliwość w radykalizacji postępowania leczniczego, stosując się do ściśle określonych wskazań i przeciwwskazań, przy pomocy odpowiednich opatrunków unieruchamiających zewnętrznie kończynę, z dużym powodzeniem można leczyć pacjentów.

Z wieloletnich doświadczeń autora metody wynika, że ruch zachodzący między odłamami kostnymi złamania, który jest nieunikniony w przypadku gdy kończyna jest aktywna ruchowo, jest użyteczny i przyspiesza osteogenezę. Mięśnie są w stanie ciągle zmieniającego się skurczu i rozkurczu, powoduje to zmienne naciski w miejscu złamania, które stymulują aktywność kończyny i na tej drodze pobudzają osteogenezę. Autor jest przekonany, że leczenie tą metodą może być z powodzeniem stosowane bez ryzyka infekcji, która dość często towarzyszy osteosyntezie, nie wpływając w zasadniczy sposób na kosmetykę oraz nie ograniczając funkcji złamanej kończyny. Z wielu sytuacji w praktyce klinicznej wynika, że leczenie chirurgiczne złamań jest postępowaniem z wyboru, szczególnie tam, gdzie praktyczne korzyści chirurgii "otwartej" przeważają nad biologicznymi niekorzyściami wewnętrznej fiksacji. Wybór metody leczenia musi być poparty jasnym zrozumieniem wskazań, przeciwwskazań i musi być dobrany indywidualnie do danego przypadku.

Powodzenie w użytkowaniu tej metody jest uwarunkowane zwróceniem szczególnej uwagi na podstawy jej koncepcji i uważne jej stosowanie.

Każde unieruchomienie jest zaprzeczeniem fizjologii, a nawet jest pewną formą uszkodzenia. Przedłużone unieruchomienie kończyny powoduje tzw. chorobę złamaniową. W metodzie czynnościowej unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym stopowo-udowym (w myśl prawa Potta) wskazane jest tylko w pierwszych dniach dla zredukowania bólu do minimum i pewnego komfortu (głównie psychicznego) pacjenta. Organizm sam daje nam wytyczne co do długości stosowanego unieruchomienia. Ból jako zjawisko subiektywne, zmienne osobniczo, w przypadku złamań dyktowany jest przez aktywność ruchową uszkodzonej kończyny. Uwaga większości chirurgów od momentu wkroczenia do medycyny radiologii skupiona była i można powiedzieć śmiało, że jest również dzisiaj na anatomicznym złożeniu odłamów kostnych i utrzymaniu ich w tej pozycji przez cały okres leczenia, czy to stosując leczenie zachowawcze, czy też operacyjne. Stosowane metody zachowawcze unieruchamiające stawy powyżej i poniżej złamania w myśl prawa Potta celem lepszego unieruchomienia fragmentów kostnych redukują do minimum aktywność ruchową odcinkową (złamana kończyna) i ogólną chorego. Twierdzenie o konieczności stosowania unieruchomienia stało się wręcz dogmatem, doprowadzającym w rezultacie do zaburzeń zrostu kostnego, zaników mięśni, dużego stopnia ograniczenia ruchomości stawów, osteoporozy, co w efekcie końcowym przedłuża okres niezdolności chorego do normalnego funkcjonowania w życiu.

Organizm człowieka tworzy biologiczną całość, każda forma ruchu wywiera wpływ nie tylko na dany odcinek narządu ruchu, ale również na całość ustroju na drodze odruchowej. Już Arystoteles, ponad 350 lat przed narodzeniem Chrystusa twierdził, że ruch jest korzystny w leczeniu złamań. U podstaw stosowania metody Sarmiento leżą anatomia i fizjologia człowieka. Żeby dobrze zrozumieć sens poszczególnych etapów leczenia i cel wykonywanych ćwiczeń należy wiedzieć, że fizjologia ćwiczeń jest ściśle związana z fizjologią mięśni, nerwów i układu kostno-stawowego. Do skurczu mięśnia dochodzi na drodze złożonego procesu biochemiczno-mechanicznego. W wyniku ruchu (ćwiczeń mięśni) rośnie w mięśniu ilość glikogenu, dochodzi do bardziej racjonalnego jego wykorzystania, dochodzi również do bardziej ekonomicznego procesu glikogenolizy zarówno tlenowej, jak i beztlenowej i mniejszego nagromadzenia kwasu mlekowego. Ćwiczenia wpływają korzystnie na aktywność układu oksydacyjno-redukcyjnego. Dzięki ruchowi osiągamy większą wydolność pracy mięśni, opóźnienie występowania ich zmęczenia oraz uzyskujemy przyrost masy mięśniowej. W układzie nerwowym poprzez ćwiczenia osiągamy wytworzenie podstawowych ruchów wzorcowych. Ruch wpływa także dodatnio na ogólną wydolność oddechowo-krążeniową człowieka. Ogólnie można stwierdzić, że ruch w przypadku złamań kości współdziała w tworzeniu architektury okolicy złamania, rozwijając mechaniczną siłę i wytrzymałość tkanek, formując je i kształtując tak, aby stały się one po ukończeniu leczenia jak najbardziej funkcjonalne w codziennym życiu pacjenta. Na pewno w przypadku złamania kości konieczna jest stabilizacja, celem uniknięcia bólu i ochrony przed deformacją, a nie unieruchomienie w pojęciu klasycznym (w myśl praw Potta).

Sarmiento twierdzi, że tkanki miękkie, objęte opatrunkiem unieruchamiającym złamanie zachowują się jak słup cieczy w zamkniętym naczyniu i w konsekwencji w myśl prawa Pascala mają one właściwości nieściśliwej cieczy w naczyniu zamkniętym, a działająca na te tkanki siła przenoszona jest równomiernie we wszystkich kierunkach. Jeżeli nie mogą one zwiększać swojego obwodu nie nastąpi wówczas przemieszczenie odłamów kostnych na długość.

Sarmiento stosuje w swojej metodzie klasyczne unieruchomienie w opatrunku gipsowym stopowo-udowym tylko w początkowym okresie, do momentu kiedy osłabną ostre objawy urazu, zmniejszą się radykalnie dolegliwości bólowe, ustąpi obrzęk kończyny i dojdzie do wstępnej organizacji krwiaka pourazowego [średnio 21 dni (14-42 dni)]. Następnie stosuje, aż do ukończenia leczenia tzw. functional bracing ? leczenie czynnościowe opatrunkami stabilizującymi złamanie według własnego pomysłu. Oryginalny opatrunek gipsowy marszowy Sarmiento obejmował więzadło własne rzepki. W miarę rozwoju tej metody leczenia opatrunek nie obejmował już więzadła własnego rzepki a także pozostawiał pełną swobodę ruchów stawu skokowo-goleniowego.

Według Sarmiento ewentualnym przemieszczeniom zapobiegać mają: ciśnienie hydrostatyczne panujące w przedziałach tylnych goleni, elastyczne właściwości mięśni, powięzi i więzadeł otaczających szczelinę złamania, błona międzykostna tzw. mechanizm ściągania "lejcami". Wykazał na preparatach goleni ludzkiej, że w złamaniach, w których obie kości goleni łamią się na tym samym poziomie, nawet duże przemieszczenia nie powodują uszkodzeń błony międzykostnej. W złamaniach powstałych z mechanizmu skrętnego, gdy dochodzi do złamań kości na różnych poziomach, nawet przy minimalnym przemieszczeniu odłamów dochodzi do dużych uszkodzeń błony międzykostnej. Zjawisko to tłumaczy niestabilność złamań powstałych z mechanizmu skrętnego. Sarmiento wykazał także, że złamanie obydwu kości goleni na tym samym poziomie lub na różnych poziomach, przy zachowanej ciągłości błony międzykostnej nie wykazuje tendencji przemieszczania się odłamów-zwłaszcza na długość. Zatem bardzo ważnym elementem w leczeniu złamań kości goleni jest stopień uszkodzenia tkanek miękkich goleni. Na stopień pierwotnego ich uszkodzenia w chwili urazu lekarz nie ma wpływu; jednakże jego zadaniem podczas repozycji złamania jest unikanie do niezbędnego minimum, wtórnych uszkodzeń tkanek miękkich.

Niefizjologicznym jest również utrzymywanie się przez dłuższy czas ostrych objawów urazu ? nie należy wówczas zmuszać pacjenta do większej aktywności ruchowej, gdyż będzie reagował bólem. Wystąpienie bólu zniechęca pacjenta do ponownego podjęcia aktywności, zniechęca do stosowanej metody i stawia pod znakiem zapytania efekt końcowy leczenia.

Jeżeli obciążanie kończyn w opatrunku gipsowym i usprawnianie będziemy wprowadzać stopniowo, pod kontrolą obrazu klinicznego, to początkowe skrócenie kończyny (z okresu bezpośrednio po urazie) nie powinno ulec zmianie mimo prowadzenia leczenia czynnościowego.

Od 1985 roku w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Centrum Rehabilitacji w Konstancinie metoda ta znajduje zastosowanie głównie w leczeniu złamań trzonów kości długich, a zwłaszcza złamań zamkniętych kości goleni.

Czynnościowe leczenie złamań przeczy do niedawna przyjętej zasadzie, że tylko dokładne, długotrwałe unieruchomienie odłamów mające na celu stworzenie tzw. ciszy mechanicznej, umożliwia wygojenie złamania. W metodzie tej klasyczne kanony leczenia złamań ulegają w dużej mierze dezaktualizacji. Odstąpienie od myślenia mechanicznego, zwrócenie szczególnej uwagi na fizjologię gojenia złamań, wczesne włączenie ćwiczeń mięśni ? to podstawowe walory tej metody, przyspieszające powstawanie kostniny.

W leczeniu czynnościowym nie jest najważniejsze anatomiczne nastawienie odłamów, zwraca się głównie uwagę na czas wystąpienia zrostu i funkcję złamanej kończyny. Podstawowym warunkiem powstania zrostu w leczeniu czynnościowym jest zmiana obciążeń i ich przenoszenie poprzez kość, wczesne i właściwe usprawnianie. W leczeniu czynnościowym unieruchomienie jest względne i tylko osiowe. Zniesienie patologicznej ruchomości odłamów i kliniczna konsolidacja zrostu występują bardzo wcześnie, wcześniej niż w klasycznej metodzie leczenia zachowawczego w opatrunku gipsowym.

W myśl zasady leczenia czynnościowego wyciąg i ruch mają doprowadzić do nastawienia przemieszczonych odłamów i ich względnego unieruchomienia, a wprowadzone wcześnie ćwiczenia izometryczne, bierne a następnie czynne w stawach kolanowym i skokowo-goleniowym powodują naprzemienne osiowe rozciąganie i skracanie przestrzeni międzyodłamowych, na skutek czego zmieniające się naciski mięśniowe stymulują fizjologiczną aktywność kończyny.

W leczeniu czynnościowym złamań kości goleni metodą Sarmiento znajdują zastosowanie różnego rodzaju opatrunki unieruchamiające ? powszechnie stosowane od wieków opatrunki gipsowe oraz współczesne, z tworzyw termoplastycznych.

Zabieg nakładania opatrunku gipsowego jest równie ważny jak zabieg operacyjny. Opatrunek gipsowy, który został założony prawidłowo, dopełnia działanie układu zrównoważonych sił wyciągu i przeciwwyciągu na miejsce złamania. Sytuacja ta pozwala na uzyskanie fizjologicznego nacisku na odłamy kostne drogą stałego napięcia mięśni, umożliwiającego powstawanie skurczów izometrycznych, czyli niezbędnych bodźców fizjologicznych dla gojenia się złamania, bez obawy o przemieszczenie odłamów kostnych. Dobrze domodelowany opatrunek gipsowy spełnia także warunek stałego kontaktu odłamów bez ich wtórnego przemieszczenia oraz zabezpiecza i chroni przed odkształceniem osi kończyny w miejscu złamania, które może powstać w wyniku obciążania kończyny. Opatrunek gipsowy jest szynowaniem zewnętrznym kończyny, zastępującym przerwaną ciągłość kości. Jest on warunkiem niezbędnym w przypadku leczenia zachowawczego dla prawidłowego przebiegu procesu regeneracji, powstania blizny kostnej i przeciwdziałania patologicznemu działaniu napięcia mięśni. Opatrunek gipsowy traumatologiczny to opatrunek praktycznie bezpodściółkowy. Zakładamy go przeważnie na bandaż opatrunkowy zwykły lub na bardzo cienką warstwę ręcznika papierowego. Dopuszczalne jest stosowanie cienkiej podściółki z waty nad występami kostnymi, w celu zabezpieczenia skóry i wrażliwych tkanek pod nią leżących. Taki opatrunek zapewnia możliwość dokładnego modelowania. Odciążenie wszystkich punktów tego wymagających zapobiega uciskowi, powstawaniu zaburzeń naczyniowo-nerwowych i odleżyn, które stają się punktem wyjścia zakażenia i powstania ropowic, zapalenia tkanki kostnej lub powikłań przyrannych. Prawidłowo założony opatrunek gipsowy poza podstawowym zadaniem, powinien umożliwić pacjentowi wczesne podjęcie ćwiczeń usprawniających. Np. opatrunek gipsowy marszowy umożliwia chodzenie i obciążanie kończyny z zachowaniem ruchomości w stawie kolanowym, z wyłączeniem szkodliwego działania sił rozciągania i ścinania. Czynnik kontaktowo-dociskowy występujący w czasie chodzenia i obciążania kończyny, przyczynia się do uzyskania zrostu i daje możliwość skrócenia okresu unieruchomienia.

Każde dłuższe unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym, doprowadza do zaników mięśniowych z nieczynności. W złamaniach kości goleni najczęściej zaniki z tego powodu obserwuje się w mięśniu czworogłowym uda i mięśniach goleni.

Doskonałym materiałem do wykonywania opatrunków unieruchamiających kończynę w procesie leczenia czynnościowego metodą Sarmiento jest Soft Cast. Jego specyficzne właściwości czyli, giętkość i "pamięć kształtu" powodują, że opatrunek taki ma możliwość pewnego ruchu wraz ze stawem, nie rozciąga się i przyjmuje zawsze pierwotne ustawienie. Zastosowanie Soft Castu pozwala utrzymać kontrolowany i bezpieczny zakres ruchu, zapewniając przy tym niezbędną stabilizację odłamów kostnych. Powstało nowe jeszcze pełniej pasujące do idei leczenia czynnościowego unieruchomienie, które daje możliwość kontrolowanego ruchu i obciążania zaopatrzonej kończyny. Takie elastyczne unieruchomienie pozwala szybciej przywrócić funkcję kończyny po złamaniu, wykorzystując jeszcze pełniej proces rehabilitacji, a co za tym idzie zminimalizować skutki uboczne unieruchomienia. Ten półsztywny, ale elastyczny opatrunek pozwala na pełniejszą czynność mięśni, w przeciwieństwie do tradycyjnych, gipsowych opatrunków okrężnych.

We wczesnym etapie leczenia czynnościowego zasadniczą rolę odgrywają ćwiczenia izometryczne, stosowane od około 2-3 doby od urazu, 4-5 razy dziennie, po 15-20 minut. Wielokrotne powtarzanie maksymalnego napięcia mięśnia jest najlepszym bodźcem do zwiększenia jego siły, jak również powoduje lepsze ukrwienie złamanej kończyny. Do zalet ćwiczeń izometrycznych należy m.in. to, że nawet przy maksymalnych napięciach mięśnia nie występują momenty gnące i skrętne co ma szczególne znaczenie w leczeniu czynnościowym jak również w przypadku zespoleń kości ? stwarza to pełne bezpieczeństwo dla zespolenia kości, a cykliczne zmiany naprężeń w kościach mają korzystny wpływ dla metabolizmu tkanki kostnej i w rezultacie na zrost kostny. Przy zastosowaniu powyższych ćwiczeń oraz stosunkowo krótkim unieruchomieniu kończyny w opatrunku gipsowym, nie zaobserwowaliśmy u naszych pacjentów zaników ćwiczonych mięśni.

Ćwiczenia czynne, czyli ćwiczenia wykonywane przy współudziale pacjenta, służą do utrzymania prawidłowej ruchomości stawów. Są one następnym etapem w reedukacji mięśni. Odgrywają wraz z ćwiczeniami izometrycznymi główną rolę w procesie leczenia czynnościowego.

Jedną z zalet Soft Castu jest możliwość pracy z minimalną podściółką watową lub też możliwość całkowitego zrezygnowania z niej. Dzięki temu oraz dzięki giętkości materiału i łatwości modelowania kształtu, Soft Cast nadaje się do wykonywania pełnych, dopasowanych opatrunków unieruchamiających złamaną kończynę. W "świeżych" złamaniach goleni ze względu na wystąpienie obrzęku pourazowego polecamy założenie opatrunku Soft Cast z użyciem gładkiej i dobrze przylegającej do skóry pończoszki trykotowej 3M (Synthetic Stockinette), lub też podściółki watowej w miejscach występów kostnych. Jeżeli używamy do wzmocnienia opatrunku podłużnika Scotchcast, stosujemy wówczas pod podłużnik piankę 3M (plaster Microfoam).

Ważną rolę odgrywa również aspekt ekonomiczny, szczególnie w nowym systemie ochrony zdrowia. Typowe opatrunki gipsowe dosyć często ulegają uszkodzeniu, a nawet zniszczeniu i wówczas należy wymienić je na nowe. W procesie leczenia złamań kości goleni metodą Sarmiento stosunkowo często istnieje konieczność oceny radiologicznej zrostu kostnego i ustawienia odłamów kostnych, a co za tym idzie zmiany opatrunku gipsowego. Wyższość opatrunków Soft Cast nad gipsowymi polega m.in. na tym, że opatrunki Soft Cast wykazują dobrą przezierność dla promieni Rtg oraz istnieje możliwość wykonania ortezy z istniejącego pełnego opatrunku wyjściowego. Podliczając całkowity koszt leczenia złamania goleni metodą Sarmiento z użyciem opatrunków unieruchamiających gipsowych i opatrunków Soft Cast, podliczając ceny zużytych opasek i innych materiałów podściółkowych, ilość zmian opatrunków, pracę lekarzy i innego personelu medycznego nie zauważyliśmy istotnej różnicy cenowej między tymi dwoma rodzajami unieruchomień, co również przemawia za korzystaniem z opatrunków Soft Cast. Z innych zalet należy wymienić możliwość natychmiastowego obciążania kończyny bezpośrednio po jego założeniu, lekkość opatrunku i możliwość kąpieli w nim ? komfort i wygoda pacjenta.

Posumowując należy stwierdzić, że po uwzględnieniu korzyści głównie leczniczych a także ekonomicznych wynikających ze stosowania opatrunków unieruchamiających w leczeniu złamań goleni metodą Sarmiento opatrunki Soft Cast są godne polecenia i stosowania.