Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001, s. 67-72
Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, Jerzy Wysocki
Działanie rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 i 0,8 mg kg-1 u dzieci znieczulonych N2O/O2 i fentanylem
Intubation conditions and time-course of rocuronium – induced neuromuscular block in children anaesthetised with nitrous oxide and fentanyl
z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. T. Szreter – Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Streszczenie
U 43 dzieci w wieku od 3 do 11 lat, z I i II grupy stanu fizycznego wg ASA oceniono warunki do intubacji tchawicy po podaniu rokuronium w czasie wprowadzenia do znieczulenia 5 mg kg-1 tiopentalu i 1 mcg kg-1 fentanylu oraz przebieg zwiotczenia. Przewodnictwa nerwowo-mięśniowe monitorowano za pomocą elektromiografu (Relaxograph, Datex, Finlandia). Nerw łokciowy stymulowano w okolicy nadgarstka ciągiem czterech impulsów (TOF), 2 Hz przez 2 s, powtarzanym co 10 s, a potencjał elektromiograficzny rejestrowano z przywodziciela kciuka. Dzieci w grupie I (n = 10) otrzymały rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1, a do laryngoskopii przystąpiono po upływie 60 s. Dzieci w grupie II (n = 10) otrzymały tę samą dawkę rokuronium, ale do laryngoskopii przystępowano po 90 s. U dzieci w grupie III (n = 13) na 90 s przed dawką intubacyjną 0,54 mg kg-1 podano dawkę poprzedzającą 0,06 mg kg-1, a do laryngoskopii przystępowano w 60 s po podaniu dawki intubacyjnej. Dzieci w grupie IV (n = 10) otrzymały rokuronium w dawce 0,8 mg kg-1, a do laryngoskopii przystępowano w chwili, gdy odpowiedź na stymulację pierwszym impulsem ciągu czterech zmniejszyła się poniżej 10%. Warunki do intubacji oceniano według skali: doskonałe, dobre, dostateczne, niedostateczne (intubacja niemożliwa).
Analizowano również czas trwania zwiotczenia po podaniu dawki intubacyjnej, samoistny powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i powrót przewodnictwa po podaniu neostygminy.
Do analizy statystycznej używano ANOVA oraz testów LSD i chi2. Atraumatyczna intubacja tchawicy była możliwa u wszystkich dzieci, ale w 60 s od podania rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 doskonałe warunki do intubacji tchawicy zaobserwowano jedynie u 3 z 10 dzieci (grupa I). Po 90 s warunki do intubacji były znamiennie lepsze (grupa II vs grupa I, p = 0,035). Podanie dawki wstępnej nie poprawiało warunków do intubacji w sposób statystycznie znamienny (grupa III vs grupa I, p = 0,14). W grupie IV do laryngoskopii przystąpiono w 39 ± 15 s (30-60 s) od podania rokuronium. Zwiększenie dawki intubacyjnej spowodowało, że warunki do intubacji w ciągu pierwszych 60 s od podania rokuronium były równie dobre jak w 90 s po podaniu rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 i znamiennie lepsze niż w 60 s po rokuronium 0,6 mg kg-1 (grupa IV vs grupa I, p = 0.035). Zwiększenie dawki intubacyjnej z 0,6 do 0,8 mg kg-1 powodowało również wydłużenie czasu od chwili jej podania do chwili powrotu odpowiedzi na pierwszy impuls ciągu czterech T1 = 5% z 10,8 ± 6,9 min. [0-22] do 23,1 ± 7,2 min. [16-38], (p = 0,0007). Podanie neostygminy w dawce 0,06 mg kg-1 z atropiną, 0,025 mg kg-1 powodowało skrócenie czasu powrotu przewodnictwa liczonego od powrotu T1 = 10% do chwili, gdy współczynnik ciągu czterech TR osiągnął wartość 70% z 15,9 ± 5,1 [8,0-26,3] do 6,8 ± 3,5 min. [3,3-15,5] (p = 0,00004). U dzieci, u których do wprowadzenia używa się tiopentalu i fentanylu w dawce 1 mcg kg-1 podanie rokuronium w dawce 0,8 mg kg-1, która zapewnia doskonałe warunki do intubacji w ciągu pierwszej minuty u większości dzieci i głęboki blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, którego czas trwania nie przekracza 30 minut, wydaje się korzystniejsze niż podanie dawki 0,6 mg kg-1.
Summary
The intubation conditions were studied in 43 children, 3-11 years old, ASA groups I and II, following thiopentone, 5 mg kg-1, fentanyl 1 mcg kg-1 and rocuronium administration. Neuromuscular transmission was monitored with electromyograph (Relaxograph, Datex, Finland). Train-of-four stimulation was applied to the ulnar nerve at the wrist and electromyographic potentials were recorded from the adductor pollicis muscle. Ten children of the group I were intubated 60 s after rocuronium 0.6 mg kg-1. Ten children of the group II received the same dose of rocuronium, but the laryngoscopy was started at 90 s. Thirteen children of the group III received a priming dose of rocuronium, 0.06 mg kg-1 90 s before the intubating dose (0.054 mg kg-1) and laryngoscopy was started 60 s after. Ten children of group IV were given 0.8 mg kg-1, and intubated when 90% depression of the first twitch response in adductor pollicis was recorded.
Intubation conditions were rated excellent, good, poor or impossible. The duration of relaxation after the intubating dose, spontaneous recovery of the neuromuscular transmission and the reversal by neostigmine were recorded and analysed using ANOVA, LSD and chi2 tests. Atraumatic intubation was possible in all children, but at 60 s after the bolus dose of rocuronium 0.6 mg kg-1 excellent intubation conditions were recorded 3 out of 10 children (group I). Significant improvement was achieved when intubation was 30 s delayed (group II vs group I, p <0.035). Priming did not significantly improve the proportion of excellent vs good intubation conditions at 60 s (group III vs group I, p = 0.14). In the group IV laryngoscopy was started 39 ± 15 s after rocuronium administration. Increasing intubating dose to 0.8 mg kg-1 produced comparable intubating conditions within 60 s to 0.6 mg kg-1 rocuronium after 90 s, and they were significantly better than those observed in the group I (p= 0.035). The time from the administration of the intubating dose of rocuronium to 5% recovery of the first twitch response was prolonged from 10.8 ± 6.9 min. [0-22] to 23.1 ± 7.2 min [16-38] when the intubating dose was increased from 0.6 mg kg-1 to 0.8 mg kg-1 (p = 0.0007). The administration of 0.06 mg kg-1 neostigmine with 0.025 mg kg-1 atropine decreased the time required for the recovery T1 = 10% to train-of-four ratio TR = 70% from 15.9 ± 5.1min [8.0-26.3] to 6.8 ± 3.5 min [3.3-15.5], (p = 0.00004). 0.8 mg kg-1 rocuronium provides excellent-to-good intubation conditions within 60 and deep neuromuscular block lasting up to 30 min. This dose may be preferable to 0.6 mg kg-1 during intravenous induction with thiopentone and low dose fentanyl in children.
Słowa kluczowe: rokuronium, neostygmina, dzieci.
Rokuronium (Esmeron, Organon Teknika, Holandia), jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym o budowie aminosteroidowej, analogiem wekuronium. Chakteryzuje się, podobnie jak wekuronium, średnio długim czasem działania, ale różni się od niego mniejszym powinowactwem do receptorów cholinergicznych w obrębie złącza nerwowo-mięśniowego. Dawka ED95 wynosi 0,3 mg kg-1 u dorosłych [1] i 0,3-0,4 mg kg-1 u dzieci [2,3,4]. Aminosteroidowe środki zwiotczające o mniejszym powinowactwie do receptorów działają szybciej niż te, które charakteryzują się silniejszym powinowactwem [5]. Działanie rokuronium, którego ED95 jest sześciokrotnie wyższa niż wekuronium, jest szybsze niż działanie wekuronium. Konieczność podawania większych dawek środka zwiotczającego powoduje jednak, że widoczne stają się efekty wiązania się cząsteczek środków zwiotczających poza złączem nerwowo-mięśniowym: rokuronium powoduje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego [6].
Rokuronium jest eliminowane z organizmu przez wątrobę i nerki. Kumuluje się bardzo nieznacznie [7], co pozwala na jego podawanie w postaci ciągłego wlewu. Wziewne środki znieczulenia ogólnego nasilają blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego ( neuromuscular transmission – NMT), wywołany przez rokuronium [8,9,10] i wydłużają czas potrzebny na samoistny powrót przewodnictwa.
W pracy przeprowadzono analizę przebiegu zwiotczenia wywołanego przez rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 i 0,8 mg kg-1 u dzieci znieczulonych N2O/O2 i fentanylem. Oceniano:
1) warunki do intubacji tchawicy po podaniu rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 (2 x ED95 według Woelfel i wsp.[3]) w postaci pojedynczej dawki i po podaniu dawki poprzedzającej, równej 0,06 mg kg-1 na 90 s przed dawką intubacyjną 0,54 mg kg-1,
2) warunki do intubacji tchawicy po podaniu rokuronium w dawce 0,8 mg kg-1 (2 x ED 95 według Meretoja i wsp.[2]),
3) wpływ zwiększenia dawki intubacyjnej na czas trwania zwiotczenia,
4) samoistny powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego,
5) powrót przewodnictwa po podaniu neostygminy.
METODYKA
Po uzyskaniu zgody Komitetu Etycznego Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” i świadomej zgody rodziców, przebieg zwiotczenia wywołanego przez rokuronium monitorowano u 43 dzieci w wieku od 3 do 11 lat, z I i II grupy stanu fizycznego wg ASA, u których wykonywano planowe zabiegi operacyjne z zakresu chirurgii ogólnej, urologii i okulistyki, wymagające zwiotczenia mięśni. Dzieci z chorobami układu nerwowego, chorobami mięśni, chorobliwie otyłe i otrzymujące leki wpływające na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe zostały wyłączone z badań.
Wszystkie dzieci premedykowano doustnie lub doodbytniczo 0,3 mg kg-1 m.c. midazolamu. Do wprowadzenia stosowano 5 mg kg-1 m.c. tiopentalu i 1 mcg kg-1m.c. fentanylu. Do czasu podania środka zwiotczającego dzieci oddychały samoistnie przez maskę twarzową mieszaniną podtlenku azotu (70%) i tlenu (30%). Znieczulenie podtrzymujące prowadzono za pomocą podtlenku azotu z tlenem (60/40%) i fentanylu w dawkach frakcjonowanych, 1-5 mg kg-1 m.c. na dawkę. Od chwili podania rokuronium stosowano oddech kontrolowany, utrzymując końcowo-wydechową prężność dwutlenku w granicach 30-40 mm Hg (4,0-5,3 kPa).
Monitorowano częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze (metodą oscylometryczną), wysycenie krwi tętniczej tlenem (mierzone pulsoksymetrem), ciepłotę ciała w odbycie i stężenie dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym.
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe monitorowano za pomocą elektromiografu (Relaxograph, Datex, Finlandia), stymulując nerw łokciowy ciągiem czterech impulsów powtarzanych co 10 sek. i rejestrując potencjał elektromiograficzny z mięśnia przywodziciela kciuka. Metoda badania została szczegółowo opisano już poprzednio [11].
Dla uzyskania dobrej stabilizacji zapisu elektromiograficznego stymulację prowadzono przez 10 minut przed podaniem środka zwiotczającego. Obliczając parametry opisujące powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wartość dla T1 odpowiadającą TR> 90% przyjmowano za nową wartość referencyjną [12]. Pozwoliło to na analizę powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w tych przypadkach, w których wartość T1, odpowiadająca całkowitemu powrotowi przewodnictwa nerwowo mięśniowego (TR> 90%) różniła się od początkowej wartości T1 o 15% lub więcej.
Przed rozpoczęciem znieczulenia dzieci przypisano losowo do jednej z czterech grup, wyróżnionych ze względu na wielkość dawki intubacyjnej rokuronium i na czas upływający od chwili jej podania do przystąpienia do laryngoskopii. Dzieci z grupy I i II otrzymały rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1; czas od podania środka zwiotczającego do rozpoczęcia laryngoskopii wynosił 60 s w grupie I i 90 s w grupie II. W grupie III podano dawkę poprzedzającą rokuronium, 0,06 mg kg-1 w 2 ml 0,9% NaCl, a po upływie 90 s – dawkę intubacyjną, 0,54 mg kg-1; czas od podania dawki intubacyjnej do chwili przystąpienia do laryngoskopii wynosił 60 s. Dzieci z grupy IV otrzymały rokuronium w dawce 0,8 mg kg-1 m.c., a do laryngoskopii przystępowano wówczas, gdy wartość T1 zmniejszyła się poniżej 10% wartości referencyjnej. Wszystkie dzieci otrzymały przed podaniem dawki intubacyjnej rokuronium dodatkową dawkę tiopentalu 1 mg kg-1 w celu zapewnienia niepamięci w okresie intubacji. Dzieciom z grupy I, II i IV podano ponadto 2 ml 0,9% NaCl (placebo) na 90 s przed dawką intubacyjną rokuronium.
Rokuronium w stężeniu 1 mg ml-1 podawano przez 10 sekund (aby zminimalizować ból) do żyły na grzbiecie ręki [13].
Anestezjolog wykonujący intubację nie wiedział, do której grupy należy znieczulane przez niego dziecko. Laryngoskopię rozpoczynał na sygnał osoby prowadzącej badanie. Od chwili otwarcia ust do wprowadzenia rurki do tchawicy upływało około 20 sekund. Warunki do intubacji tchawicy oceniano według 4-stopniowej skali:
– doskonałe – wprowadzenie rurki do tchawicy bez kaszlu, struny głosowe nieruchome,
– dobre – wprowadzenie rurki do tchawicy powodowało słaby kaszel; struny głosowe nieruchome,
– dostateczne – wprowadzenie rurki do tchawicy powodowało kaszel o umiarkowanym nasileniu, słabe ruchy strun głosowych,
– intubacja niemożliwa – struny głosowe przywiedzione, uwidocznienie strun niemożliwe, otwarcie ust utrudnione.
Podczas znieczulenia podtrzymującego stosowano rokuronium w ciągłym wlewie [10]. U niektórych dzieci podczas znieczulenia podtrzymującego używano wziewnych środków znieczulenia ogólnego lub innego niż rokuronium środka zwiotczającego; wszystkie te dzieci wyłączono z dalszej analizy.
W tych wszystkich przypadkach, w których było to możliwe, oczekiwano na samoistny powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W pozostałych przypadkach podawano 0,06 mg kg-1 neostygminy z 0,025 mg kg-1 atropiny w chwili samoistnego powrotu T1 do 10% wartości odniesienia.
Analiza statystyczna danych parametrycznych przeprowadzona została za pomocą analizy wariancji (ANOVA) i testu najmniejszych znamiennych różnic dla zaplanowanych porównań (LSD). Do analizy danych nieparametrycznych używano testu chi2 z poprawką Fishera. Do celów analizy statystycznej dobre, dostateczne i niedostateczne („intubacja niemożliwa”) warunki do intubacji zebrano w jedną grupę. Posługiwano się programem STATISTICA (Statistica for Windows,wersja 5.0, StatSoft Inc., USA).
Różnice uznano za statystycznie znamienne przy p <0,05.
WYNIKI
Wiek i masa ciała badanych dzieci nie różniły się w sposób statystycznie znamienny (tab. I). Warunki do intubacji tchawicy przedstawiono na ryc. 1.
Tab. I. Wiek i masa ciała badanych dzieci
Grupa IGrupa IIGrupa IIIGrupa IVp
N10101310
wiek (lata)6,8?2,45,4?1,16,6?2,45,6?1,650,43
masa ciała (kg)22,3?6,421,6?6,423,2?6,922,1?4,80,94
Wszystkie dane podane zostały w postaci średniej arytmetycznej ± odchylenie standardowe
Ryc. 1. Warunki do intubacji tchawicy w zależności od dawki rokuronium i czasu od jej podania do chwili przystąpienia do laryngoskopii.
Atraumatyczna intubacja tchawicy po podaniu 0,6 mg kg-1 rokuronium była możliwa u wszystkich dzieci, ale warunki do intubacji były lepsze, jeżeli do laryngoskopii przystępowano w 90, a nie w 60 sekund po podaniu środka zwiotczającego (grupa II vs grupa I, p <0,035). Podanie dawki poprzedzającej poprawiało nieco warunki do intubacji, ale w naszych badaniach poprawa ta nie była statystycznie znamienna (grupa III vs grupa I, p = 0,14). U dzieci z grupy IV, którym podano rokuronium w dawce 0,8 mg kg-1, laryngoskopię rozpoczynano w 39 ± 15 s (30-60 s) od zakończenia podawania rokuronium, w chwili, gdy T1 obniżyło się do 6,3 ± 2,5% (2-9%). U wszystkich dzieci warunki do intubacji tchawicy były doskonałe lub dobre. Warunki do intubacji, które uzyskano w ciągu pierwszych 60 sekund od podania rokuronium 0,8 mg kg-1 były równie dobre, jak te, które obserwowano po 90 s od podania rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 i znamiennie lepsze niż te, które obserwowano w 60 s po podaniu rokuronium 0,6 mg kg-1 (p = 0,035) (ryc. 1).
Rozwijanie się bloku NMT analizowano za pomocą zapisu elektromiograficznego u 39 dzieci: u 18 dzieci z połączonych grup I i II, u 11 dzieci z grupy III i u 10 dzieci z grupy IV (tab. II). U czworga dzieci zła jakość zapisu uniemożliwiła analizę.
Tab. II. Rozwijanie się zwiotczenia po podaniu intubacyjnej dawki rokuronium 0,6 mg kg-1 (połączone grupy I i II), dawki intubacyjnej 0,54 mg kg-1 z dawką poprzedzającą 0,06 mg kg-1 (grupa III) i rokuronium 0,8 mg kg-1 (grupa IV).
połączone grupy I i II grupa IIIGrupa IVp
Liczebność grup (n)181110
wartość T1 (%) w 60 s od zakończenia podawania dawki intubacyjnej6,0 ? 8,5 [0-31]3,4 ? 3,3 [0-11]2,0 ? 3,7 [0-11]0,21
czas (s) od zakończenia podawania dawki intuba-cyjnej do maksymalnego efektu jej działania 92 ? 41 [40-160]109 ? 43 [50-180] 64 ? 47* [30-150] 0,05
czas (s) od zakończenia podawania dawki intubacyjnej do T1 = 10% 50 ? 17 [30-100]46 ? 13 [20-80]38 ? 12 [20-70]0,14
* p = 0,049 grupa IV vs grupa III
Przewodnictwo nerwowo-mięśniowe było całkowicie zniesione u 26 dzieci. Resztkowe przewodnictwo (1% 1<7%) było zachowane u 8 z 18 dzieci z połączonych grup I i II, u 4 z 11 dzieci z grupy III i u 1 z 10 dzieci z grupy IV (odpowiednio, p = 0,55 i p = 0,07, n.s., przy porównaniu z połączonymi grupami I i II).
Po 60 s od podania dawki intubacyjnej T1 było nieznamiennie mniejsze u dzieci z grup III i IV niż u dzieci z połączonych grup I i II.
Czas do wystąpienia maksymalnego bloku (od zakończenia podawania dawki intubacyjnej do chwili, gdy T1 osiągnęło 0 lub gdy zaobserwowano trzy kolejne równe wartości T1 większe od 0) był znamiennie krótszy w grupie IV niż w grupie III (p = 0,049) i nieznamiennie krótszy niż w połączonych grupach I i II (tab. II).
Podanie dawki poprzedzającej oraz zwiększenie dawki intubacyjnej do 0,8 mg kg-1 przyspieszało wystąpienie 90% osłabienia T1, ale tu również różnice nie były statystycznie znamienne.
Zwiększenie dawki intubacyjnej powodowało dłuższe utrzymywanie się zwiotczenia: czas samoistnego powrotu T1 do 5% wartości odniesienia wynosił 10,8 ± 6,9 min. [0-22 min.] u dzieci z połączonych grup I i II i 23,1 ± 7,2 min. [16-38 min.] u dzieci w grupie IV (p = 0,0007).
Samoistny powrót NMT zarejestrowano u 11 dzieci, a po podaniu neostygminy – u 14. Czternaścioro dzieci, u których analizowano rozwijanie się zwiotczenia, wyłączono następnie z opracowania z powodu podania innego niż rokuronium środka zwiotczającego, zmiany sposobu znieczulenia lub złej jakości zapisu EMG.
Neostygmina znacznie przyspiesza powrót NMT u dzieci zwiotczonych rokuronium (ryc. 2). Współczynnik powrotu przewodnictwa T25-75 wynosił 7,2 ± 3,3 min. [3,1-13,1] u dzieci, u których NMT powracało samoistnie i 2,4 ± 1,6 min. [1,1-6,8] u dzieci, które otrzymały neostygminę (p = 0,00014). Czas od chwili powrotu T1 do 10% do chwili powrotu współczynnika ciągu czterech TR do 70% wynosił 15,9 ± 5,1 min. [8,0-26,3] u dzieci, u których powrót przewodnictwa był samoistny i 6,8 ±3,5 min. [3,3-15,5] po neostygminie (p = 0,00004).
Ryc. 2. Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u dzieci zwiotczonych rokuronium: A – samoistny, B – po podaniu neostygminy w chwili samoistnego powrotu odpowiedzi na pierwszy impuls z ciągu czterech T1 do 10% wartości odniesienia.
RF 25-75 – czas powrotu odpowiedzi na pierwszy impuls ciągu czterech T1 z 25% do 75%.
T10 – TOF70 – czas powrotu przewodnictwa od chwili, gdy T1 osiąga 10% wartości odniesienia, co odpowiada jednemu skurczowi w odpowiedzi na stymulację ciągiem czterech do czasu, gdy współczynnik ciągu czterech TR osiąga 70%, co pozwala na bezpieczną ekstubację tchawicy.
OMÓWIENIE
Z wprowadzeniem rokuronium do użytku klinicznego wiązano pewne nadzieje na zastąpienie suksametonium. Problem ten jest przedmiotem kontrowersji [14,15], przede wszystkim z powodu długotrwałego zwiotczenia mięśni po podaniu rokuronium.
Z badań nad skutecznością rokuronium, przeprowadzonych metodą regresji logistycznej wynika, że do tego, aby intubacja po 60 s była możliwa u 90% i 95% dorosłych, należało by podać rokuronium w dawkach wynoszących odpowiednio 0,83 mg kg-1 i 1,04 mg kg-1 [16]. Zapewnienie doskonałych warunków do intubacji w 60 s od podania rokuronium u 90% i 95% pacjentów wymaga podania dawek jeszcze wyższych (1,85 mg kg-1 i 2,33 mg kg-1), które wywołują długotrwałe zwiotczenie i znaczny wzrost ciśnienia tętniczego [6].
Zwiotczenie rozwija się szybciej u dzieci niż u dorosłych. U dzieci uzyskuje się akceptowalne (doskonałe lub dobre) warunki do intubacji po 61 s (95% przedział ufności: 55-70 s) od podania 0,6 mg kg-1 rokuronium [17]; nasze wyniki w pełni korelują z wynikami tej symulacji. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta pożądane jest jednak, aby warunki do intubacji tchawicy były doskonałe, a nie tylko dobre. Rokuronium w dawce 0,9 mg kg-1 zapewnia podobne warunki do intubacji jak suksametonium 1,0 mg kg-1 [18]. Zwiększenie dawki intubacyjnej do 1,2 mg kg-1 powoduje, że intubacja jest zawsze możliwa w ciągu pierwszej minuty, ale jeśli do laryngoskopii przystępuje się 30 s od podania rokuronium, a rurkę do tchawicy wprowadza się po 60 s, doskonałe warunki obserwuje się tylko w połowie przypadków [19].
Scheiber i wsp. [20], którzy badali dzieci w wieku od 1,5 do 6 lat, uzyskali w ciągu pierwszej minuty po podaniu rokuronium 0,6 mg kg-1 warunki do intubacji podobne do tych, które obserwowaliśmy u badanych przez nas dzieci po podaniu 0,8 mg kg 1. Możliwą przyczyną rozbieżności wyników jest różnica w wieku badanych dzieci.
Pogłębienie znieczulenia przez podanie 10 mcg kg-1 alfentanylu poprawia warunki do intubacji tchawicy; są one doskonałe u większości dzieci w czasie 60 s od podania 0,6 mg kg-1 rokuronium [21]. Podobnie wziewne środki znieczulenia ogólnego poprawiają warunki do intubacji [3,22,23]. U dzieci znieczulonych halotanem podanie rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 powoduje całkowite zniesienie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w obrębie mięśni ręki i zapewnia doskonałe warunki do intubacji w 60 s od podania środka zwiotczającego u 75% dzieci i dobre warunki u pozostałych 25% [3]. Jest to zgodne z naszymi własnymi niepublikowanymi obserwacjami, dotyczącymi warunków do intubacji u dzieci po 10 minutach oddychania halotanem, izofluranem lub sewofluranem w stężeniu 1 MAC; u wszystkich warunki do intubacji tchawicy były doskonałe po 60 s od podania 0,6 mg kg-1 rokuronium, a przewodnictwo nerwowo-mięśniowe całkowicie zniesione u 25 z 28.
Podanie dawki wstępnej rokuronium 0,06 mg kg-1 na 3 minuty przed dawką intubacyjną 0,54 kg-1 nie poprawia warunków do intubacji [24]; nasze obserwacje są zbieżne z tym wynikiem.
W piśmiennictwie występują dość istotne różnice w określeniu dawki ED95: Meretoja i wsp. [2] podają wartość ED95 (0,4 mg kg-1), która jest o 1/3 wyższa niż wartość podana przez Woelfel i wsp. [3] (0,3 mg kg-1). Różnice te mogą wynikać z odmienności w metodyce badań. Dawka 2 x ED95 powinna powodować całkowite zniesienie przewodnictwa w obrębie mięśni ręki u niemal wszystkich pacjentów. W naszych badaniach niepełne zwiotczenie mięśni ręki w chwili, gdy blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego osiągnął swoje maksimum, występowało częściej po podaniu rokuronium w dawce 0,6 mg kg-1 niż po rokuronium 0,8 mg kg-1. Ponieważ przepona jest mniej wrażliwa na działanie rokuronium niż mięśnie ręki, można przewidzieć, że przy niepełnym zwiotczeniu mięśni drażnienie dróg oddechowych rurką dotchawiczą wywoła kaszel, któremu można zapobiec podając 10 mcg kg-1 alfentanylu [25].
Blok NMT po podaniu rokuronium rozwija się szybciej w obrębie mięśni krtani [26] i żwaczy [27] niż w obrębie mięśni ręki.
Jeśli przewodnictwo nerwowo-mięśniowe monitorowane jest w obrębie ręki, laryngoskop należy wprowadzić w momencie poprzedzającym wystąpienie maksymalnego zwiotczenia mięśni ręki. Warunkiem prawdziwości tego twierdzenia jest podanie środka zwiotczającego w dostatecznie dużej dawce, takiej, która całkowicie blokuje przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w obrębie mięśni krtani i przepony.
Zarejestrowany przez nas przebieg zwiotczenia był podobny jak w doniesieniach z piśmiennictwa. Rozwijanie się bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego po podaniu dawki intubacyjnej było szybsze u dzieci [28,29] niż u dorosłych [30]. Współczynnik powrotu przewodnictwa T25-75 miał w naszych badaniach wartość podobną jak w badaniach Fuchs-Budera i wsp. [20] i nieco mniejszą niż u znieczulonych halotanem dzieci badanych przez Woelfel i wsp.[3].
Neostygmina działa skutecznie u dzieci zwiotczonych rokuronium, skracając o połowę czas potrzebny na powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego od chwili samoistnego powrotu T1 do 10%, kiedy to odpowiedź skurczowa staje się wykrywalna metodami bezprzyrządowymi, do czasu, gdy współczynnik ciągu czterech osiąga wartość 70%, co odpowiada warunkom do bezpiecznej ekstubacji. Oznacza to, że jeśli neostygmina podana zostanie przy 90% bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, powrót siły mięśniowej do wartości, umożliwiającej bezpieczną ekstubację u większości (97%) pacjentów nastąpi w czasie nie przekraczającym 15 minut.
WNIOSEK
U dzieci, u których do wprowadzenia do znieczulenia używa się 5 mg kg-1 tiopentalu i 1 mcg kg-1 min.-1 fentanylu, podanie rokuronium w dawce 0,8 mg kg-1, która zapewnia doskonałe warunki do intubacji w ciągu pierwszej minuty u większości dzieci i głęboki blok NMT którego czas trwania nie przekracza 30 minut, wydaje się korzystniejsze niż podanie dawki 0,6 mg kg-1.
Piśmiennictwo
1. Foldes F.F., Nagashima H., Nguyen H.D., Schiller W.S., Mason M.M., Ohta Y.: The neuromuscular effects of Org 9426 in patients receiving balanced anaesthesia. Anesthesiology 1991, 75,191-196.
2. Meretoja O.A., Taivanen T., Erkola O., Rautoma P., Juvakoski M.: Dose – response and time – course of effect of rocuronium bromide in paediatric patients. European Journal of Anaesthesiology 1995, 12, 19-22.
3. Woelfel S.K., Brandom B.W., Cook D.R., Sarner J. B.: Effects of bolus administration of ORG 9426 in children during nitrous oxide – halothane anesthesia. Anesthesiology 1992, 76, 939-942
4. Motsch J., Leuwer B., Bottiger W., Bach A., Schonstedt R., Martin E.: Dose – response, time course of action and recovery of rocuronium bromide in children during halothane anaesthesia. European Journal of Anaesthesiology 1995, 12 (Suppl.11), 73-78.
5. Bowman W.C., Rodger I.W., Marshall R.J., McIndewar I.: Structure – action relationship among some desacetoxy analogues of pancuronium and vecuronium in anesthetized cat. Anesthesiology 1988, 69,57-62.
6. Heier T., Caldwell J.E.: Rapid tracheal intubation with large – dose rocuronium: a probability – based approach. Anesthesia and Analgesia 2000, 90,175-179.
7. McCoy E.P., Mirakhur R.K., Maddenini V.R., Wierda J.M.K., Proost J.H.: Pharmacokinetics of rocuronium after bolus and continuous infusion during halothane anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1996, 76,29-33.
8. Oris B., Crul J.F., Vandermeerch E., Van Aken H., Van Egmond J., Saabe M.B.: Muscle paralysis by rocuronium during halothane, enflurane, isoflurane and total intravenous anesthesia. Anesthesia and Analgesia 1993, 77,570-573.
9. Kumar N., Mirakhur R.K., Symington M.J., McCarthy G.J.:Potency and time course of action of rocuronium during desflurane and isoflurane anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1996, 77,488-491.
10. Wołoszczuk-Gębicka B., Łapczyński T., Wierzejski W.: The influence of halothane, isoflurane and sevoflurane on rocuronium infusion in children. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, w druku
11. Wołoszczuk-Gębicka B.: Przebieg zwiotczenia wywołanego przez atrakurium u dzieci znieczulanych N2O/O2 i fentanylem. Anestezjologia Intensywna Terapia 1999, 31, 161-166.
12. Viby-Mogensen J. Engbaek J., Eriksson L.I., Gramstadt L., Jensen E., Jensen F.S.: Good Clinical Research Practice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1996, 40,59-74.
13. Ruetsch V.A., Borgeat A.: Withdrawal movements associated with the injection of rocuronium (letter). Anesthesia and Analgesia 2000, 90,227-228.
14. Levy D.M.: Rapid sequence induction: suxamethonium or rocuronium. Anaesthesia 2000, 55,86-87.
15. Cadamy A.: The use of rocuronium for rapid sequence induction should be discouraged. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2000, 44,494-498.
16. Kirkegaard-Nielsen H., Caldwell J.E., Berry P.D.: Rapid tracheal intubation with rocuronium: a probability approach to determining dose. Anesthesiology 1999, 91,131-136.
17. Hopkinson J.M., Meakin G., McCluskey A., Baker R.D.: Dose – response relationship and effective time to satisfactory intubation conditions after rocuronium in children. Anaesthesia 1997, 52,428-432.
18. Naguib M., Samarkandi A.H., Ammar A., Turkistani A.: Comparison of suxamethonium and different combinations of rocuronium and mivacurium for rapid intubation in children. British Journal of Anaesthesia 1997, 79,450-455.
19. Mazurek A.J., Hann S., Kim J.I., Castro B., Coté C.J.: Rocuronium versus succinylcholine: are they equally effective during rapid – sequence induction of anaesthesia? Anesthesia and Analgesia 1998, 87,1259-1262.
20. Scheiber G., Ribeiro F.C., Marichal A., Bredendiek M., Renzing K.: Intubating conditions and onset of action after rocuronium, vecuronium and atracurium in young children. Anesthesia and Analgesia 1996;83, 320-324.
21. Fuchs-Buder T., Tassonyi E.: Intubating conditions and time – course of rocuronium – induced neuromuscular block. British Journal of Anaesthesia 1996, 77,335-338.
22. McDonald P.F., Sainsbury D.A., Laing R.J.: Evaluation of the onset time and intubation conditions of rocuronium bromide in children. Anaesthesia Intensive Care 1997, 25,260-261.
23. Vuksanaj, D., Skjonsby B., Dunbar B.S.: Neuromuscular effects of rocuronium in children during halothane anaesthesia. Paediatric Anaesthesia 1996, 6,277-281.
24. Lee S.K., Kim J.R., Bai S.J., Shin Y.S., Nam Y.T., Cohen S.P.: Effects of priming with pancuronium or rocuronium on intubation with rocuronium in children. Yonsei Medical Journal 1999, 40, 327-330.
25. Sparr H.J., Giesinger S., Ulmer H., Hollenstein-Zacke M., Luger T.J.: Influence of induction technique on intubation conditions after rocuronium in adults: comparison with rapid sequence induction with thiopentone and suxamethonium. British Journal of Anaesthesia 1996;77, 339-342.
26. Plaud B., Proost J.H., Wierda J.M., Barre J., Debaene B, Meistelman C.: Pharmakokinetics and pharmacodynamics of rocuronium at the vocal cords and the adductor pollicis in humans. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1995, 58,185-191.
27. de Rossi L., Preussler N.P., Puhringer F.K., Klein U.: Onset of neuromuscular block at the masseter and adductor pollicis muscles following rocuronium or succinylcholine. Canadian Journal of Anaesthesia 1999, 46,1133-1137.
28. Stoddart P.A., Mether S.J.:Onset of neuromuscular blockade and intubating conditions one minute after the administration of rocuronium in children. Paediatric Anaesthesia 1998, 8,37-40.
29. Bikhazi G., Marin F., Halliday N.J., Deepika K., Foldes F.F.: The pharmacodynamics of rocuronium in paediatric patients anaesthetised with halothane. British Journal of Anaesthesia 1994;8, 256-260.
30. Harbut P., Wysoczańska-Harbut J., Kübler A.: Podstawowe właściwości farmakologiczne rokuronium w anestezji złożonej. Anestezjologia Intensywna Terapia 1998, 30,3-6.
Adres do korespondencji:

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20, 04-736 Warszawa

Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2001