Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 7-8
Dorota A. Bomba, Mirosław Wielgoś
Wady wrodzone płodu w ciąży powikłanej cukrzycą
Congenital malformations in pregnancy complicated by diabetes
z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
Because of the higher risk of congenital anomalies of the fetus in case of pregnancy complicated by diabetes than in general population the most important data concerning that problem are discussed in the article below. There is the review of factors causing various malformations as well as the description of failures most often found in fetuses from diabetic mothers. Also the possibilities of prenatal diagnosis of such congenital anomalies are analyzed.
O związku pomiędzy występowaniem wad wrodzonych płodu a cukrzycą w ciąży donosił już LeCorche pod koniec XIX wieku (6). Od tego czasu liczne badania epidemiologiczne potwierdziły zwiększone ryzyko defektów u potomstwa matek chorych na cukrzycę. Obecnie uważa się, iż odsetek występowania wad w tej populacji waha się w granicach 6-10%, a więc jest trzykrotnie wyższy niż w populacji ogólnej (1, 2, 3, 6). Pomimo intensywnej, specjalistycznej diabetologiczno-położniczej opieki nad ciężarną chorą na cukrzycę, której celem jest między innymi dobre wyrównanie glikemii, nie udało się w ostatnich latach zmniejszyć w sposób istotny częstości występowania wad wrodzonych. Prowadzone są wciąż intensywne badania nad wyjaśnieniem patogenezy tych uszkodzeń w cukrzycy. Badania kliniczne i epidemiologiczne wykazały, że powstawanie wad jest niewątpliwie związane z wpływem zaburzeń metabolicznych, szczególnie w postaci hyperglikemii, na proces organogenezy w pierwszych tygodniach ciąży. Stwierdzono częstsze występowanie dużych wad rozwojowych u dzieci matek, które w I trymestrze ciąży miały znacznie podwyższone poziomy hemoglobiny glukozylowanej HbA1c, odzwierciedlającej wyrównanie glikemii w okresie ostatnich 4-8 tygodni (4, 7, 8). Analizy statystyczne wykazały również wpływ czasu trwania cukrzycy i powikłań naczyniowych na częstość występowania defektów u płodów (1, 3). Ponieważ jednak dobre wyrównanie glikemii nie zapobiega całkowicie częstszemu powstawaniu uszkodzeń zarodka, podnosi się także znaczenie innych niż hyperglikemia czynników teratogennych. Sugeruje się wpływ podwyższonego stężenia innych produktów metabolizmu, takich jak związki ketonowe, trójglicerydy czy rozgałęzione aminokwasy (6). Sprzeczne są doniesienia na temat wpływu hypoglikemii na indukcję powstawania wad wrodzonych. W niektórych badaniach in vitro wykazano teratogenny wpływ hypoglikemii, jednakże nie potwierdzają tego badania in vivo na zwierzętach. Analizuje się także rolę insuliny, kwestionowaną jednak przez wielu badaczy ze względu na jej nieprzenikalność przez barierę łożyskową. W ramach najnowszych hipotez, dotyczących powstawania wad rozwojowych, związanych z cukrzycą w ciąży, coraz częściej podnosi się rolę zwiększonej produkcji wolnych rodników tlenowych. Na modelach doświadczalnych wykazano bowiem ochronne działanie „wymiataczy” wolnych rodników w powstawaniu uszkodzeń. W badaniach in vitro stwierdzono również, iż suplementacja mioinozytolu spełnia istotną rolę w redukcji występowania defektów strukturalnych, gdyż jego poziom zmniejsza się pod wpływem wzrostu stężenia glukozy, co prowadzi do zaburzeń integralności błon komórkowych. Podobne zależności wykazano także w stosunku do kwasu arachidonowego. Wydaje się, iż podawanie mioinozytolu, kwasu arachidonowego i antyoksydantów może w przyszłości odegrać istotną rolę w profilaktyce związanych z cukrzycą embriopatii (6).
Wady wrodzone, związane z cukrzycą, mogą dotyczyć pojedynczego narządu lub całego układu – najczęściej ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, pokarmowego, moczowo-płciowego i szkieletowego. Uszkodzenia te prowadzą często do wewnątrzmacicznej śmierci płodu, urodzenia noworodka niezdolnego do życia lub znacznego kalectwa. Nie są one swoiste dla cukrzycy – występują również u płodów kobiet z prawidłowymi poziomami glikemii. Za najbardziej charakterystyczną wadę uważa się jednak zespół regresji kaudalnej (caudal regression syndrome, sacral agenesia), ze względu na ponad 200-krotnie częstsze występowanie u potomstwa matek chorych na cukrzycę w porównaniu z populacją ogólną (7). Zespół ten manifestuje się zaburzeniem budowy krzyżowego i guzicznego (rzadziej lędźwiowego) odcinka kręgosłupa i odpowiadających im odcinków rdzenia kręgowego, czego rezultatem jest upośledzenie rozwoju kończyn dolnych oraz porażenia neurologiczne, dotyczące jelit i pęcherza moczowego.
Największą grupę uszkodzeń u dzieci matek cukrzycowych stanowią defekty centralnego układu nerwowego, występujące pod postacią bezmózgowia, bezczaszkowia, przepuklin mózgowych i oponowo-rdzeniowych oraz małogłowia. W diagnostyce otwartych wad układu nerwowego istotną rolę odgrywa oznaczanie poziomu alfa-fetoproteiny. Pamiętać jednak należy, iż w danym wieku ciąży powikłanej cukrzycą jej poziom jest znamiennie niższy niż w ciąży bez cukrzycy (5). Istnieje ujemna korelacja pomiędzy poziomem hemoglobiny glukozylowanej a stężeniem alfa-fetoproteiny. Niektórzy autorzy uważają, iż to hamowanie produkcji może dotyczyć również innych białek płodowych i być przez to odpowiedzialne za wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, występujące u ciężarnych z zaawansowaną cukrzycą (7).
Najczęściej występującymi wadami u dzieci matek chorych na cukrzycę są nieprawidłowości układu krążenia, takie jak przełożenie wielkich naczyń, ubytki w przegrodzie międzykomorowej, koarktacja aorty oraz przetrwały przewód Botalla. Warto wspomnieć, że niektóre badania wykazały zależność pomiędzy częstością występowania wrodzonych wad serca a stopniem zmian naczyniowych i czasem trwania cukrzycy (3, 8). Olbrzymią rolę dla dalszego rokowania odgrywa prenatalne rozpoznawanie wad serca – niejednokrotnie konieczne jest bowiem wdrożenie odpowiedniego postępowania natychmiast po porodzie. Świadomość obecności takiej wady umożliwia odbycie porodu w specjalistycznym ośrodku, posiadającym zaplecze kardiochirurgiczne.
Spośród innych wad wrodzonych, związanych z cukrzycą w ciąży, wymienić należy wady układu moczowego – zwłaszcza zdwojenie moczowodu, agenezję nerki oraz wodonercze. Nie można zapomnieć również o możliwości wystąpienia niedrożności dwunastnicy czy zarośnięcia odbytu, a więc defektów ze strony przewodu pokarmowego.
Wszystkie ciężarne z cukrzycą, ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia wad rozwojowych płodu, powinny być poddane szczegółowej diagnostyce ultrasonograficznej. Pamiętać należy, iż istnieje szereg tzw. dużych wad, które mogą być wykryte badaniem ultrasonograficznym już w I trymestrze ciąży. Do grupy tej zalicza się między innymi bezczaszkowie, wytrzewienie, torbiele limfatyczne szyi oraz pewne postacie wielowodzia. Dlatego też u ciężarnych z cukrzycą wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego około 12 tygodnia ciąży (10-14 tydzień). Dokładna ocena anatomii płodu powinna zostać przeprowadzona około 20 tygodnia ciąży, gdyż w tym okresie większość wad strukturalnych jest już dostępna ocenie ultrasonograficznej i nie powinna być przeoczona przy wnikliwym i rzetelnym badaniu (2). Wyjątek od tej reguły stanowi prenatalna diagnostyka wad serca, które – jak już wspomniano – występują w ciąży powikłanej cukrzycą szczególnie często. Rutynowe badanie ultrasonograficzne, w skład którego wchodzi ocena czterojamowego przekroju serca, umożliwia rozpoznanie takich defektów, jak duże ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej, hypoplazja jednej z komór serca oraz przedwczesne zamknięcie otworu owalnego. Natomiast przełożenie wielkich pni tętniczych, tetralogia Fallota, czy koarktacja aorty wymagają bardziej szczegółowej i specjalistycznej diagnostyki. Dlatego też – w związku z częstym występowaniem wad serca u płodów matek chorych na cukrzycę – konieczne wydaje się wykonywanie echokardiografii płodowej w tej grupie kobiet, najlepiej około 24-26 tygodnia ciąży (7). W dzisiejszych czasach winna znaleźć się ona wśród standardów opieki położniczej nad ciężarną z cukrzycą. Nie wolno zapominać także o roli badania ultrasonograficznego w końcowym okresie III trymestru ciąży. Mimo iż większość wad rozwojowych powinna zostać do tego czasu wykryta, w okresie tym należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość wystąpienia makrosomii lub hypotrofii płodu oraz nieprawidłowej objętości płynu owodniowego.
Prenatalne wykrywanie wad rozwojowych okazuje się bardzo przydatne w prowadzeniu ciąży powikłanej cukrzycą – w niektórych przypadkach stwarza szansę wdrożenia terapii wewnątrzmacicznej, w pozostałych natomiast może ułatwić podjęcie decyzji co do czasu i sposobu ukończenia ciąży.
Zapobieganie występowaniu wad wrodzonych u potomstwa matek chorych na cukrzycę stanowi nadal aktualne zadanie dla diabetologów i położników. Wydaje się, że można to osiągnąć dzięki bardzo dobremu wyrównaniu glikemii u pacjentek zwłaszcza w okresie koncepcji i wczesnej ciąży. Niezbędna jest więc edukacja kobiet chorujących na cukrzycę w zakresie świadomego planowania macierzyństwa.
Piśmiennictwo
1. Czyżyk A.: Patofizjologia i Klinika Cukrzycy. Warszawa, 1997, Wydawnictwo Naukowe PWN. 2. Harman C.R., Menticoglou S.M.: Fetal surveillance in diabetic pregnancy. Current Opinion in Obstet and Gynecol, 1997, 9:83. 3. Janczewska E., Czajkowski K.: Ciąża powikłana cukrzycą z perspektywy końca XX wieku. [W:] Zdebski Z. (red.) Problemy perinatologii klinicznej, cz. II, Text Kraków 1998, 160. 4. Kitzmiller J.L. et al.: Preconception care of diabetes. Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA, 1991, 265:731. 5. Martin A.O. et al.: Maternal serum α-fetoprotein levels in pregnancies complicated by diabetes: implications for screening programs. Am. J. Obstet Gynecol., 1990, 163:1209. 6. Reece E.A., Eriksson U.J.: The pathogenesis of diabetes-associated congenital malformations. Obstet and Gynecol Clinics of North Am., 1996, 23:29. 7. Reece E.A. et al.: Prenatal diagnosis and prevention of diabetic embryopathy. Obstet and Gynecol Clinics of North Am., 1996, 23:11. 8. Shields L.E. et al.: The prognostic value of hemolobin A1c in predicting fetal heart disease in diabetic pregnacies. Obstet Gynecol., 1993, 8:33.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna