Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 9-10
Romuald Dębski
Źródła błędów w diagnostyce ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii
The main causes of misdiagnoses in obstetrical and gynecological ultrasound
z Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Ultrasound has become a very common diagnostic tool in modern obstetrics and gynecology. Obviously ultrasound can not substitute other methods. There are several factors that must be considered during ultrasonographic examination and the lack of them may lead to misdiagnoses.
Ultrasonografia na stałe zadomowiła się już we wszystkich specjalnościach medycznych. W położnictwie jest ona niezastąpionym narzędziem diagnostycznym, jej rozwój i upowszechnienie doprowadziły do powstania nowej gałęzi medycyny – medycyny płodowej. Trudno jest chyba przecenić możliwość zastosowania badania ultrasonograficznego w ciąży, daje ono możliwość stawiania takich rozpoznań, jakich nie można postawić żadnymi innymi metodami. Wiąże się z tym jednak pewne ryzyko tzw. nadrozpoznawalności czyli rozpoznań błędnych lub stawianych zbyt wcześnie. Możliwość stawiania bardzo precyzyjnych rozpoznań i ogólna dostępność diagnostyki ultrasonograficznej doprowadza jeszcze do kilku niebezpieczeństw. Jednym z nich jest „analfabetyzm wtórny” i nieumiejętność podjęcia decyzji bez możliwości wykonania badania ultrasonograficznego. Jeszcze groźniejsza, jest zbliżona do poprzedniej ułomności, nieumiejętność oceny stanu na podstawie samych objawów klinicznych. Tak jak umiejętność wykonania cięcia cesarskiego pozbawiła wielu położników umiejętności wykonania zabiegu kleszczowego, tak znajomość ultrasonografii pozbawiła wielu zdolności zebrania wywiadu i prawidłowego badania położniczego. W związku z tym odnoszę wrażenie, że część badań wykonywanych ze wskazań nagłych ma bardziej na celu potwierdzenie rozpoznania, a nie ma większego wpływu na postępowanie. W sytuacjach w których występuje obfite krwawienie z dróg rodnych, objawy odklejającego się łożyska, istnieje uzasadnione podejrzenie zaniedbanego położenia poprzecznego, itd. Należy się zawsze zastanowić, czy czas potrzeby na wykonanie badania nie jest czasem straconym, czy odroczenie interwencji nie jest groźniejsze niż działanie oparte tylko na ocenie klinicznej.
Diagnostyka ultrasonograficzna stała się badaniem bardzo powszechnym, uznawanym przez niektóre pacjentki, a co gorsza i przez niektórych lekarzy za badanie mogące zastąpić normalne badanie zestawione. Oczywiście ultrasonografia nie może zastąpić typowej klasycznej diagnostyki w położnictwie i ginekologii, ale jest bardzo cennym jej uzupełnieniem, posiadającym w wielu punktach pełną moc diagnostyczną. Przykładami rozpoznań w których wynik badania ma moc wiążącą jest łożysko przodujące, wady dysraficzne, bezwodzie, torbiele jajników... Jeszcze kilka lat temu podejrzewając rozszczep kręgosłupa oceniano stężenie alfa-fetoproteiny w płynie owodniowym, zaś rozpoznając bezczaszkowie płodu wynik potwierdzano badaniem radiologicznym. W chwili obecnej ultrasonograficzne rozpoznanie zgonu wewnątrzmacicznego, agenezji nerek, wytrzewienia płodu itd. jest traktowane jako rozpoznanie ostateczne, na podstawie którego podejmuje się niekiedy bardzo brzemienne w skutkach decyzje terapeutyczne. Badanie ultrasonograficzne może stanowić podstawę do wykonania operacji, wcześniejszego ukończenia ciąży, wyboru czasu i sposobu ukończenia porodu. Za tą coraz większą mocą badania ultrasonograficznego idzie coraz większa odpowiedzialność za podpis, który składamy pod wynikiem badania.
O tym, jak wiele jest błędów popełnianych w diagnostyce ultrasonograficznej nie trzeba chyba nikogo przekonywać. Od każdego lekarza można usłyszeć, że ktoś, ale nie on, postawił jakieś zupełnie absurdalne rozpoznanie. Dość optymistyczne obserwacje sugerują, że co piąty wynik badania jest niezgodny z rzeczywistością. Badanie ultrasonograficzne jest badaniem subiektywnym. W przeciwieństwie do klasycznych badań radiologicznych, scyntygraficznych, itd. po przeprowadzonym badaniu nie pozostaje jednoznaczny dokument – zdjęcie wykonane w konkretnej płaszczyźnie, które może być ponownie oceniane przez innych lekarzy. Dokumentacja fotograficzna, nawet dokumentacja video badania ultrasonograficznego nie spełnia tych kryteriów. W badaniu ultrasonograficznym podstawowe znaczenie ma położenie głowicy i orientacja przestrzenna uzyskanego obrazu, parametry których nie można jednoznacznie zapisać w dokumentacji typowego badania ultrasonograficznego. W związku z tym, jedynym przydatnym klinicznie wynikiem badania ultrasonograficznego jest jego opis. Zgodność tego opisu ze stanem rzeczywistym zależy od spełnienia całego szeregu warunków, niespełnienie któregokolwiek z nich może być źródłem błędu, prowadzącego w konsekwencji do podejmowania nieprawidłowych decyzji terapeutycznych.
Podstawowymi warunkami uzyskiwania takiej zgodności są:
– możliwość uzyskania czytelnego obrazu zależna od jakości dostępnego sprzętu, możliwości zastosowania odpowiedniej techniki badania (częstotliwość głowicy, zastosowanie sondy dopochwowej), odpowiedniego przygotowania pacjentki (wypełnienie pęcherza moczowego, opróżnienie jelit z mas kałowych, itd.),
– umiejętność uzyskania czytelnego obrazu zależna w dużej mierze od umiejętności technicznych badają-cego,
– prawidłowa interpretacja uzyskanego obrazu wynikająca ze znajomości sytuacji klinicznych mogących prowadzić do powstawania konkretnych struktur,
– prawidłowy opis własnej interpretacji uzyskanych obrazów,
– znajomość granic danej metody diagnostycznej, świadomość tego co można rozpoznać, a czego nie można zróżnicować za pomocą badania ultrasonograficznego.
Źródłem błędów w ultrasonograficznej diagnostyce w położnictwie i ginekologii jest fakt, że badanie to bardzo często wykonują lekarze nie posiadający podstawowej wiedzy w zakresie tej specjalności medycznej – radiolodzy, ortopedzi, interniści. Prawidłowej interpretacji obrazów najszybciej uczą się lekarze którzy po wykonaniu badania wykonują zabieg operacyjny, czy też sami prowadzą ciąże w której prowadzili diagnostykę ultrasonograficzną. Tej możliwości pozbawieni są lekarze innych specjalności, którzy bardzo często, z reguły ze względów czysto materialnych podejmują się wykonywania badań położniczych i ginekologicznych. Badania ultrasonograficzne w położnictwie i ginekologii powinni wykonywać położnicy i ginekolodzy, co więcej diagnostyka ultrasonograficzna powinna być elementem wykształcenia położnika i ginekologa. A nawet lekarze z dużym doświadczeniem klinicznym, po latach doświadczeń nabierając szacunku dla tej metody, zaczynają coraz częściej dostrzegać jej granice, stwierdzając, że niektóre obrazy mogą odpowiadać kilku różnym stanom i że niekiedy nie można postawić jednoznacznego rozpoznania. Przykładowo obraz sugerujący obecność pęcherzyka ciążowego uzyskać można w trakcie krwawienia miesiączkowego, przy ciąży ektopowej – obraz pseudopęcherzyka ciążowego, u pacjentki z resztkami po poronieniu, w trakcie zapalenia błony śluzowej trzonu. Co więcej, obecność pęcherzyka opisywano u kobiet z rozrostami lub rakiem błony śluzowej trzonu macicy, lub u pacjentek z hematometrą. Wiele jest również obrazów mogących udawać ciążę mnogą.
Wprowadzenie ultrasonografii przezpochwowej z wykorzystaniem głowic o wysokiej rozdzielczości doprowadziło do tego, że do prawidłowej interpretacji obrazów niezbędna jest znajomość podstaw embriologii. Możliwość uwidocznienia i oceny jamy kosmówki, jamy owodni i pęcherzyka żółtkowego znacznie poszerza możliwości diagnostyczne, jest również źródłem błędów interpretacyjnych. Również zbyt wczesne rozpoznanie wodogłowia czy też omphalocoele wynikać może z nieznajomości prawidłowych obrazów pęcherzyka przodomózgowia, tyłomózgowia, czy też tzw. fizjologicznej przepukliny szypuły brzusznej.
Duże trudności interpretacyjne może sprawić obecność ogniska podłożyskowego, obraz dziury w łożysku, czy też pasm owodniowych łączących przeciwległe ściany macicy. W efekcie nieprawidłowej oceny lokalizacji ujścia wewnętrznego możliwe jest również błędne rozpoznanie łożyska przodującego. Bardzo częstą pomyłką jest również nieprawidłowe rozpoznanie płci płodu. Oczywiście błąd ten nie ma z reguły większego znaczenia klinicznego, ale może być źródłem nieporozumień i roszczeń ze strony pacjentki.
Diagnostyka położnicza w zakresie podstawowym jest znacznie prostsza od badania ginekologicznego. Obraz zbiornika płynu w rzucie przydatków może odpowiadać kilkunastu różnym stanom klinicznym. I tylko bardzo niedoświadczony i bezkrytyczny ultrasonografista może uważać, że zawsze uda mu się postawić prawidłowe rozpoznanie. Zbiornik płynu leżący w obrębie miednicy mniejszej może odpowiadać:
1. Torbieli jajnika.
2. Torbieli okołojajnikowej.
3. Torbieli okołojajowodowej.
4. Torbieli pochwy.
5. Endometriozie pozaszyjkowej.
6. Wodniakowi jajowodu.
7. Ropniakowi jajowodu.
8. Ciąży ektopowej.
9. Szczątkowemu rogowi macicy z hematometrą.
10. Torbieli nerki.
11. Nerki miedniczej z wodonerczem.
12. Uchyłowi pęcherza.
13. Megaureterowi.
14. Żylakom przymacicz.
15. Torbieli limfatycznej.
16. Pętli jelita wypełnionej płynem.
17. Zbiornikowi płynu pomiędzy zrostami.
Ten wykaz nie obejmuje wszystkich, ale już bardzo rzadko występujących rozpoznań. Możliwość postawienia prawidłowego rozpoznania jest uzależniona od umiejętności zebrania wywiadu, samodzielnego zbadania ginekologicznego, analizy wyników innych badań dodatkowych i dopiero na taki obraz kliniczny nałożenie danych z badania ultrasonograficznego, które w dalszym ciągu jest tylko badaniem dodatkowym w ginekologii.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna