Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 11-13
Anna Ejmocka-Ambroziak, Tomasz Dworniak
Dojrzałość układu oddechowego płodu oceniana na podstawie składu płynu owodniowego – nowe testy diagnostyczne
Prediction of fetal lung maturity by new laboratory tests of amniotic fluid
z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
In situations when preterm delivery should considered because of fetal or maternal reasons, accurate prediction of fetal lung maturity could permit safe delivery. Current tests used for the assessment of fetal lung maturity can be classified into three groups: 1-those that monitor one or several phospholipid components of surfactant, 2-those that monitor lameller body number density, 3-those that monitor some physicochemical properties of surfactant.
Ocena dojrzałości płuc płodu jest jednym z czynników ułatwiających podjęcie decyzji o wcześniejszym ukończeniu ciąży w przypadku występowania zagrożenia matki lub płodu. Dojrzałość płodu, w tym przede wszystkim dojrzałość jego układu oddechowego, ściśle zależy od czasu trwania ciąży. Wiadomo, że częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania (ZZO) sięga 100% u noworodków urodzonych przed 28. tygodniem ciąży, maleje do 10-15% w 34. tygodniu i wynosi tylko 1% u dzieci urodzonych pomiędzy 36. a 37. tygodniem.
Ocena stopnia dojrzałości układu oddechowego powinna być również wykonywana po 34. tygodniu ciąży, przed ewentualnym podaniem leków przyspieszających dojrzewanie płuc płodu.
Badanie to ma szczególne znaczenie w ciąży powikłanej cukrzycą. Liczne badania wskazują, że cukrzyca opóźnia dojrzewanie układu oddechowego płodu, a u noworodków częściej występuje ZZO. Uważa się, że hiperinsulinemia i hiperglikemia hamują produkcję surfaktantu. Przyjmuje się, że w tych przypadkach dopiero pojawienie się w płynie owodniowym fosfatydyloglicerolu świadczy o dojrzałości płuc. Badania ostatnich lat wykazują jednak, iż prawidłowo prowadzona ciąża u matek z dobrze wyrównaną cukrzycą nie zwiększa ryzyka występowania ZZO u noworodków (1).
Najważniejszym składnikiem sur-faktantu płucnego jest fosfatydylocholina (lecytyna). W trakcie trwania ciąży synteza tego fosfolipidu wzrasta tak, iż pomiędzy 34. a 36. tygodniem zawartość lecytyny jest wystarczająca aby zapobiec zapadaniu pęcherzyków płucnych. Surfaktant jest transportowany do płynu owodniowego, a jego skład może być oceniony po wykonaniu amniocentezy.
Aktualnie stosowane testy diagnostyczne oceniające dojrzałość układu oddechowego płodu na podstawie składu płynu owodniowego można podzielić na trzy grupy:
1) Grupa I.
Testy oceniające zawartość w płynie owodniowym jednego lub kilku fosfolipidów wchodzących w skład surfaktantu płucnego (stosunek lecytyny do sfingomieliny, zawartość fosfatydyloglicerolu, profil płucny, wysycenie fosfatydylocholiną).
2) Grupa II.
Testy oceniające stężenie lub gęstość ciał lamellarnych w płynie owodniowym.
3) Grupa III.
Testy oceniające właściwości fizykochemiczne płynu owodniowego (test spienienia, wskaźnik stabilności piany, gęstość optyczna, stosunek surfaktantu do albumin).
Ocena stosunku lecytyny do sfingomieliny (L/S) przy zastosowaniu chromatografii cienkowarstwowej była pierwszą metodą oceny dojrzałości płuc płodu. Przedstawił ją Gluck i wsp. w 1971 roku (2). Wartość L/S >= 2 jest powszechnie uznana za wykładnik dojrzałości płuc płodu, a sam test nazywany jest często „złotym standardem”. Czułość testu wynosi około 86%, a jego swoistość 78%. Zawartość smółki lub krwi w pobranym płynie owodniowym ma wpływ na uzyskane wyniki, co ogranicza zastosowanie metody. Pomimo, że ocena L/S jest testem stosowanym od dawna wadą tej metody pozostaje długi czas badania (około 5 godzin), skomplikowana procedura oraz wysoki koszt.
Fosfatydyloglicerol (PG) stanowi około 10% fosfolipidów surfaktantu. Jego rola nie została do końca wyjaśniona. W płynie owodniowym PG pojawia się stosunkowo późno, najczęściej około 36. tygodnia ciąży. Jego obecność można stwierdzić przy użyciu chromatografii, jak również testów aglutynacji (AmnioStat – FLM). Potwierdzenie obecności fosfatydyloglicerolu (powyżej 2-5%) ma wysoką wartość prognostyczną, albowiem zespół zaburzeń oddychania występuje rzadko, jeśli ten fosfolipid zawarty jest w surfaktancie. Niemniej brak fosfatydyloglicerolu nie świadczy o niedojrzałości płuc płodu. Oznaczanie PG jest szczególnie utrudnione w przypadku współistnienia cukrzycy, albowiem stwierdzono brak tego fosfolipidu w płynie owodniowym u około 28% pacjentek w ciąży donoszonej (3).
Ciała lamellarne to jedna z postaci morfologicznych surfaktantu obecna w pneumocytach typu II oraz w przestrzeni pęcherzyków płucnych. Stanowią miejsce magazynowania surfaktantu, z którego jest on uwalniany do światła pęcherzyków. Wraz ze wzrostem dojrzałości płuc płodu liczba ciał lamellarnych w płynie owodniowym systematycznie wzrasta. Dubin S.B. w 1989 roku przedstawił metodę ilościowej oceny ciał lamellarnych w płynie owodniowym (4). Liczne badania potwierdzają jej wysoką przydatność kliniczną. Zaletą metody jest krótki czas trwania badania, mała objętość płynu owodniowego potrzebna do jego wykonania (minimalna objętość wynosi 0,5 ml) oraz możliwość jego wykonania w przypadku obecności krwi lub smółki w płynie owodniowym. Przyjmuje się, że w zależności od sposobu przygotowania próbki, liczba ciał lamellarnych wynosząca 30 000-55 000/µl świadczy o dojrzałości płuc płodu. Czułość testu oceniana jest na 100%, lecz jego swoistość jest niska – 65%. Przeprowadzone dotychczas badania nie dają jednoznacznej odpowiedzi co do zastosowania testu w przypadku współistnienia cukrzycy (5).
W ostatnich latach coraz szersze zastosowanie znajduje analiza polaryzacji fluorescencyjnej (Abbott TDx – FLM) oceniająca rozkład barwnika fluorescencyjnego pomiędzy surfaktantem a albuminami w płynie owodniowym. Wartości świadczące o dojrzałości płuc płodu, w zależności od testu, wynoszą 55-70 mg surfaktantu na gram albumin. Czułość testu jest oceniana na 97%, natomiast jego swoistość wynosi około 72%. Wartości pomiędzy 39-50 mg/g wskazują na niedojrzałość układu oddechowego, a wyniki zawarte pomiędzy wartościami krytycznymi wymagają przeprowadzenia dalszej diagnostyki.
Podobnie jak w przypadku innych testów zawartość smółki lub krwi w płynie owodniowym ma wpływ na uzyskiwane rezultaty. Domieszka smółki w płynie owodniowym powoduje obniżenie wyniku testu, natomiast domieszka krwi powoduje zawyżanie wyniku. Uważa się, że pomimo to test może być wykonywany jeśli w płynie owodniowym zawarta jest smółka. W przypadku zanieczyszczenia krwią wydaje się, że tylko uzyskanie bardzo wysokiej wartości, powyżej 90 mg/g, świadczy o dojrzałości płuc płodu. W innych przypadkach wynik należy uznać za niemiarodajny. Przeprowadzone dotychczas badania wykazują dużą przydatność testu w monitorowaniu dojrzałości płodów matek z cukrzycą (6, 7). Prostota, krótki czas badania oraz mała objętość płynu owodniowego potrzebna do jego wykonania (minimalna objętość wynosi 1 ml) powodują, że test ten jest często zalecany jako podstawowe badanie oceniające dojrzałość układu oddechowego.
Wong S i wsp. (8) proponują przedstawiony na schemacie (ryc. 1) sposób postępowania w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym.
Ryc. 1. Schemat postępowania w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym wg Wong S. i wsp. (8).
Pobrany płyn owodniowy przez amniocentezę, lub w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych drogą pochwową, w pierwszej kolejności analizowano testem T-DxFLM. W przypadku uzyskania wartości z przedziałów granicznych wykonywano dodatkowo oznaczenie fosfatydyloglicerolu testem AmnioStat – FLM. Powyższy schemat postępowania umożliwia ocenę dojrzałości płuc płodu u wszystkich pacjentek, bez konieczności stosowania badań chromatograficznych.
Piśmiennictwo
1. Mimouni F. et al.: Respiratory distress syndrom in infants diabetic mothers in the 1980s: no direct adverse effect of maternal diabetes with modern management. Obstet. Gynecol. 1987, 69:191-201. 2. Gluck L. et al.: Diagnosis of the respiratory distress syndrome by amniocentesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1971, 109: 440-5. 3. Ojomo E.O., Coustan D.R.: Absence of evidence of pulmonary maturity at amniocentesis in term infants of diabetic mathers. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 163:954-7. 4. Dubin S.B.: Characterization of amniotic fluid lamellar bodies by resistive – pulse counting: relationship to measures of fetal lung maturity. Clin. Chem. 1989, 35:612-6. 5. Dalence C.R. et al.: Amniotic fluid lamellar body count: rapid and reliable fetal lung maturity test. Obstet. Gynecol. 1995, 86:235-9. 6. Livingstome E.G. et al.: Use of the TDx-FLM assay in evaluating fetal lung maturity in a insulin – dependent diabetic population. Obstet. Gynecol. 1995, 86:82609. 7. Del Valle G.O. et al.: Interpretation of the TDx-FLM fluorescence polarization assay in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am. J. Perinat. 1997, 14:241-4. 8. Wong S.S. et al.: Strategic utilization of fetal lung maturity test. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1996, 56:525-32.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna