Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 17-18
Janusz Kubicki
Zespół wewnątrzmacicznej hipotrofii płodowej. Część I – Etiopatogeneza
Intrauterine growth retardation. I. Ethiopatogenesis
z Oddziału Patologii z Blokiem Porodowym Wojewódzkiego Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem im. dr. S. Mossora w Opolu
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Janusz Kubicki
Streszczenie
During the last years intrauterine growth retardation (IUGR) provokes graving interest of obstetricians and neonatologists. There are two reasons for this state of matters. First of all – an IUGR is a problem of contemporary perinatal medicine which is yet unsolved neither ethiopatological nor therapeuticaly. Secondly – IUGR, similarly as prematurity, is conected with a high perinatal mortality. Some of etiopathological conditions which lead to disturbancies in fetoplacental unit and in consequence to placental insufficiency have been shown. Additionally it was shown the socio-economical impact in the ethiopatogenesis of this complex, what up to this time was rather underestimated.
W ostatnich latach coraz większe zainteresowanie położników i pediatrów budzi zespół wewnątrzmacicznej hipotrofii płodowej (z.w.h.p.) głównie z dwóch powodów.
Po pierwsze stanowi nadal nierozwiązany etiopatogenetycznie oraz terapeutycznie problem współczesnej medycyny perinatalnej, a po drugie, podobnie jak poród przedwczesny, łączy się z wysoką umieralnością okołoporodową noworodków. Zgony wśród wcześniaków i hipotrofików stanowią łącznie około 85% ogólnej umieralności. Umieralność okołoporodowa noworodków hipotroficznych wynosi około 20% i jest 20 razy większa niż w grupie noworodków donoszonych.
O złożoności tego zagadnienia świadczy najlepiej fakt, że definicja hipotrofii płodowej ciągle jeszcze napotyka na trudności i do dzisiaj w piśmiennictwie używanych jest wiele synonimów, jak np. dysmaturitas, intrauterine growth retardation (IUGR), small for dates babies (SFD), dystrophia i wiele innych.
Wg Słomki (9) za poprawne określenie w języku polskim należy przyjąć płody hipotroficzne, bowiem często jeszcze stosowane określenie „dystrofia” jest nieadekwatne, posiada szerszy zakres i może oznaczać zarówno hipotrofię jak i hipertrofię płodową.
Etiopatogeneza z.w.h.p. jest nadal nieznana. Przyjmuje się, że hipotrofia płodowa może być następstwem każdej ciąży wysokiego ryzyka prowadzącej do zaburzenia homeostazy jednostki płodowo-łożyskowej, a w efekcie do niewydolności łożyska.
W etiopatogenezie hipotrofii płodowej uwzględnia się wiele czynników, wśród których, jako najważniejsze, należy wymienić choroby matki w przebiegu ciąży, a więc:
– EPH-gestozę,
– nadciśnienie tętnicze,
– schorzenia nerek,
– niedokrwistość,
– wady serca z niewydolnością krążenia,
– krwawienia z dróg rodnych,
– zakażenia wewnątrzmaciczne,
– cukrzycę,
– ciąże mnogie,
– porody u nastolatek i starych pierwiastek,
– ciąże powyżej piątej,
– ciąże przed upływem 3 miesięcy od poprzedniego porodu,
– niski wzrost (poniżej 150 cm) i niską masę ciała (poniżej 45 kg),
– leki stosowane podczas ciąży,
– zbyt mały przyrost masy ciała podczas ciąży (poniżej 7 kg),
– niedostateczna opieka przedporodowa,
– otyłość powyżej 90 kg,
– negatywny stosunek matki do aktualnej ciąży,
– nieprzestrzeganie zasad higieny podczas ciąży,
– palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu,
– stosowanie narkotyków
– wady rozwojowe narządu rodnego,
– nieprawidłowe odżywianie podczas ciąży,
– stosowanie przed ciążą leków hamujących łaknienie.
Niezwykle ważny w powstaniu z.w.h.p. jest również udział czynnika męskiego oraz zaburzeń genetycznych, nie wykazano natomiast korelacji z płcią dziecka.
W ostatnim czasie w etiopatogenezie z.w.h.p. zwraca się coraz większą uwagę na warunki socjalno-ekonomiczne i środowiskowe kobiety ciężarnej. Wykrycie ich wpływu jest szczególnie ważne, gdyż stwarza możliwości skuteczniejszego zmniejszenia częstości i występowania hipotrofii płodowej za pomocą nie tylko prawidłowej opieki przedporodowej, lecz również szeregu czynników paramedycznych.
W ostatnich latach zagadnieniami tymi zajęło się w Europie w sposób szczególny dwóch badaczy: Saling (8) z Berlina Zachodniego oraz Papiernik z Paryża.
W czasie V Niemieckiego Kongresu Medycyny Perinatalnej w 1972 roku w dyskusji okrągłego stołu nt. „Rozpoznawanie i zapobieganie zagrażającemu porodowi przedwczesnemu i wewnątrzmacicznemu niedożywieniu płodu” autorzy ci przedstawili niezależnie od siebie zes-tawienia różnych czynników ryzyka odpowiednio punktowanych. U obu autorów punktacja ta dotyczyła zarówno profilaktyki wcześniactwa jak i hipotrofii płodowej.
Według Salinga u pacjentek, u których liczba obciążających punktów sięga lub przekracza 6, częstość porodów przedwczesnych była bardzo wysoka i dochodziła do 26%. Na podkreślenie zasługuje fakt, że aż 95% noworodków ze zbyt niską masą urodzeniową pochodziło od takich właśnie matek. W zestawie stanów szkodliwych Saling uwzględnia takie czynniki natury socjalno-ekonomocznej, jak:
1. sposób odżywiania ciężarnej, ze szczególnym uwzględnieniem niedoboru białka zwierzęcego kosztem jednostronnego odżywiania się tłuszczami i węglowodanami;
2. zwiększone obciążenie fizyczną pracą zawodową;
3. zwiększone obciążenie psychiczne;
4. nadmiar obowiązków zawodowych i domowych;
5. złe warunki ekonomiczne i mieszkaniowe;
6. złe warunki rodzinne.
Natomiast Papiernik przedstawił skalę zagrożenia porodem przedwczesnym i hipotrofią płodową, w której uwzględnił 35 różnych czynników dzieląc je na 4 grupy:
Grupa A: Obejmuje czynniki socjalno-ekonomiczne, niekorzystny wiek ciężarnej, ciążę pozamałżeńską oraz niekorzystne dane morfologiczne ciężarnej (wzrost i masa ciała),
Grupa B: Czynniki obciążające wynikające z wywiadu położniczo-ginekologicznego,
Grupa C: Czynniki obejmujące warunki bytowe, które mogą mieć niekorzystny wpływ na ciążę (praca poza domem, mieszkanie powyżej 3. piętra, palenie więcej niż 10 papierosów dziennie, przemęczenie i in.)
Grupa D: Dotyczy danych uzyskanych podczas badania ciężarnej.
Na podstawie uzyskanych danych Papiernik określa postępowanie lekarskie, uzależniając je od ilości punktów zebranych w jego skali. I tak przy 0 do 7 punktach – leczenie jest zbędne, przy 8 do 13 – zaleca się odpoczynek, przy 14 do 19 – wskazane jest leżenie w łóżku, a w razie potrzeby hospitalizacja i leczenie.
Z autorów polskich Grzesiak i wsp. (12) podkreślają, że porody przedwczesne i hipotrofia płodu wiążą się z gorszymi warunkami mieszkaniowymi kobiet ciężarnych. Gorsze warunki mieszkaniowe spotyka się obecnie na wsi, stąd też wśród kobiet wiejskich stwierdza się wyż-szy odsetek porodów przedwczesnych i płodów hipotroficznych w porównaniu do ciężarnych zamieszkałych w dużych miastach.
Klimek (3) stwierdza, że odsetek dzieci z niską masą urodzeniową jest najistotniejszym wskaźnikiem społeczno-ekonomicznego rozwoju państwa, bowiem na stan i rozwój płodu wywiera wpływ całokształt środowiska ekologicznego.
Norksa (6, 7) wykazała statystycznie znamienne różnice w odniesieniu do stanu cywilnego matek i tak, w grupie matek niezamężnych było znacznie więcej noworodków z hipotrofią (6,9%) w porównaniu z grupą kontrolną matek zamężnych (1,2%).
Ta sama autorka podaje fakt częstszego przerywania ciąży w populacji matek noworodków hipotroficznych. Na niekorzystny wpływ przerywania ciąży, zwłaszcza pierwszej, na przebieg następnych ciąż zwraca się coraz częściej uwagę. Powstające bowiem zmiany degeneracyjne i zapalne w błonie śluzowej macicy oraz wtórne zaburzenia hormonalne stają się niejednokrotnie przyczyną krwawień w ciąży, nieprawidłowego usadowienia się łożyska i w następnej hipotrofii.
Uszyński i wsp. (10, 11) stwierdzają, że dotychczas poznano ponad 40 czynników, które mogą doprowadzić do hipotrofii płodowej. Można je podzielić na czynniki płodowe, matczyne oraz socjalno-kulturowo-środowiskowe. Przyjmuje się, że około 1/3 kobiet ciężarnych jest „nosicielem” tych czynników ryzyka.
W ostatnich publikacjach coraz bardziej podkreśla się rolę nikotyny w etiopatogenezie hipotrofii płodowej. Aktualne badania niezbicie wskazują, że palenie papierosów wpływa w istotny sposób na zwiększenie liczby porodów przedwczesnych, poronień i porodów płodów martwych. Dzieci matek palących rodzą się średnio o 200 gramów mniejsze niż niepalących, u nałogowo zaś nawet o 500 gramów. Spadek masy urodzeniowej płodu jest proporcjonalny do liczby papierosów wypalanych dziennie. Nikotyna działając bowiem sympatykomimetycznie powoduje skurcz naczyń maciczno-łożyskowych, spadek zdolności transportowych hemoglobiny (zwiększone wysycenie tlenkiem węgla i niskie wysycenie tlenem). Nie można również zapomnieć o szczególnie toksycznym działaniu bezpośrednim nikotyny na ośrodkowy układ nerwowy płodu. W monografii Norskiej odsetek kobiet ciężarnych palących papierosy, które urodziły płody hipotroficzne wynosił aż 25,4%.
Podobne obserwacje odnośnie picia alkoholu przez poczynili Little i wsp. (5), którzy podają, że u kobiet pijących alkohol przed ciążą masa urodzeniowa płodów była mniejsza o 490 gramów w porównaniu z grupą kontrolną.
Piśmiennictwo
1. Grzesiak J. i wsp.: Analiza warunków mieszkaniowych kobiet rodzących przedwcześnie. Gin. Pol. 1982, 53, 755. 2. Grzesiak J. i wsp.: Społeczno-medyczne aspekty wcześniactwa. Gin. Pol. 1983, 54:111. 3. Klimek R.: Niska masa urodzeniowa jako wskaźnik społeczno-ekonomicznego rozwoju. Gin. Pol. 1982, 53:737. 4. Kubicki J.: Wpływ palenia tytoniu na stan płodu. Gin. Pol. 1991, 62:10. 5. Little E.E. et al.: Decreased birth weight in infants of alkoholic woman. USA J. Pediatr. 1980, 96:974. 6. Norska I.: Przyczyny wewnątrzmacicznej dystrofii płodu. Materiały XX Zjazdu PTG 1979, 48. 7. Norska I.: Wpływ warunków socjalno-ekonomicznych na podstawie zespołu wewnątrzmacicznej dystrofii płodu. Materiały XX Zjazdu PTG 1979, 58. 8. Saling E.: Zagrożenie płodu. PZWL Warszawa 1971. 9. Słomko Z.: Relacja wieku ciążowego i masy urodzeniowej. Gin. Pol. 1982, 53:747. 10. Uszyńska M. i wsp.: Dystrofia wewnątrzmaciczna płodu w rejonie Włocławska. Gin. Pol. 1982, 53:625. 11. Uszyński M. i wsp.: Dystrofia wewnątrzmaciczna płodu w rejonie Włocławka. Gin. Pol. 1983, 54:257.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna