Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 36-38
Jan Peterek
Występowanie, rozpoznawanie i leczenie zakażenia Bacterial Vaginosis
Incidence, diagnosis and treatment of Bacterial Vaginosis
z Kliniki Ginekologii i Położnictwa Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Staszewski
Streszczenie
Modern views are presented on vaginal ecosystem. The incidence, diagnosis and treatment are discussed of bacterial vaginosis, one of important vaginal infection detected by unconventional methods.
Słowa kluczowe: bacterial vaginosis, ekosystem.
Bacterial Vaginosis (BV) jest zespołem zaburzeń ekosystemu pochwy, charakteryzującym się nadmiernym wzrostem liczby bakterii, głównie beztlenowych, w wyniku czego klinicznie stwierdza się jednorodną wydzielinę, o cuchnącym rybim zapachu. Występowanie BV ocenia się na 15-20% zarówno wśród ciężarnych i chorych ginekologicznie.
Ekosystem pochwy
Badania ekosystemu pochwy zapoczątkował Döderlein, który w roku 1892 opisał pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacilli), barwiące się Gram-dodatnio. Zdaniem autora tylko one stanowią mikroflorę prawidłowej wydzieliny pochwy. Właściwości pałeczek kwasu mlekowego opisał Curtis w roku 1914 i potwierdził ich dominującą rolę w prawidłowej wydzielinie pochwowej, podając jednocześnie, że pochwę zasiedlają również inne bakterie zarówno tlenowe jak i beztlenowe, ale w znacznie mniejszej liczbie. Postęp wiedzy o ekosystemie pochwy przyniosły badania Cruickshanka i Sharmana, którzy opisali mikroflorę pochwy: u płodu w jamie macicy, noworodków, dziewczynek przed menarche, kobiet w okresie rozrodczym i w menopauzie. Rozwój mikroflory pochwy stymulują głównie estrogeny. W jamie macicy pochwa płodu jest jałowa. W pierwszych 2-3 tygodniach życia pozałonowego mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy dorosłej kobiety, spowodowane przejściem przez barierę łożyska estrogenów matki. U dziewczynek, przed wystąpieniem pierwszej miesiączki, w środowisku pochwy można spotkać następujące bakterie: Staphylococcus epidermidis (21%), Diphteroides (21%), Bacteroides (19%), Peptococcus (19%), Porphyromonas (19%) i Gardnerella vaginalis (12%). Po menarche flora bakteryjna pochwy jest ponownie stymulowana przez estrogeny. W okresie pomenopauzalnym mikroflora pochwy przypomina środowisko pochwy u dziewczynek przed okresem dojrzewania płciowego.
W badaniach Escherbacha pałeczki kwasu mlekowego stanowią w 96% prawidłową mikroflorę pochwy kobiet w okresie rozrodczym. Wszystkie pałeczki rodzaju Lactobacillus barwią się Gram-dodatnio, nie tworzą form zarodnikowych, nie wytwarzają katalazy, natomiast wytwarzają kwas mlekowy (w 50% jako mleczny) w wyniku fermentacji glikogenu zawartego w komórkach nabłonka pochwy. Rodzaj Lactobacillus zalicza się do bakterii fakultatywnych mogących namnażać się w środowisku tlenowym i beztlenowym. Poszczególne gatunki Lactobacillus różnią się długością i szerokością, czasami przypominają ziarniaki. Wśród rodzaju Lactobacillus wyróżnia się ponad 50 gatunków. W prawidłowej wydzielinie najczęściej spotykamy: L. acidophilus, L. plantarum, L. brevies, L. jensenii, L. caseii, L. salivarius, rzadziej L. delbrueckii.
Kwas mlekowy wytwarzany przez Lactobacilli, powodujący kwaśność (ph. 3,6-4,5) wydzieliny pochwowej, stanowi tylko część mechanizmu obronnego pochwy przed nadmiernym wzrostem bakterii. Późniejsze badania wykazały, że Lactobacilli produkują również inne substancje warunkujące utrzymanie prawidłowego ekosystemu pochwy: inhibitory proteaz, lactocydynę oraz nadtlenek wodoru (H2O2), wytwarzany przez L. crispatus i L. jensenii, toksynę hamującą namnażanie bakterii beztlenowych. Obliczono, że w 1 gramie prawidłowej tkanki pochwy znajduje się 107 bakterii, a stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 2:5.
Pałeczki kwasu mlekowego oraz ich produkcja: kwas mlekowy, inhibitory proteaz, laktocydyna, nadtlenek wodoru, a także inne bakterie tlenowe i beztlenowe warunkują prawidłowy ekosystem pochwy, stymulowany działaniem estrogenów.
Tabela 1. Fizjologiczna mikroflora pochwy.
Bakterie fakultatywneBakterie beztlenowe
Pałeczki Gram-dodatnie: Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., Ziarniaki Gram-dodatnie: Peptococcus sp., Porphyromonas spp. (Peptostreptococcus)
Ziarniaki Gram-dodatnie: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureuss, Streptococcus grupy D, Streptococcus beta hemolizujący, Inne Streptococcus spp.Ziarniaki Gram-ujemne: Veillonella spp.
Pałeczki Gram-ujemne: Escherichia coli, Klebsiella spp., Gardnerella vag. (5-60%)Pałeczki Gram-dodatnie: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Propionibacterium spp.
 Pałeczki Gram-ujemne: Prevotella spp. (Bacteroides)
Bacterial Vaginosis
Od końca lat dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia, kiedy Dőderlein opisał pałeczki kwasu mlekowego, nazwane później pałeczkami Dőderleina, usiłowano wykryć czynnik sprawczy zapalenia pochwy, w której wydzielinie nie stwierdzało się rzęsistka pochwowego i drożdżaków. Brak jednoznacznej przyczyny opisywanych objawów klinicznych spowodował nazwanie tej jednostki chorobowej nieswoistym zapaleniem pochwy (Non specific vaginitis-NSV). Dopiero w roku 1955 Gardner i Dukes opisali bakterię podobną do rodzaju Haemophilus, którą wykryli u 81 z 91 badanych z objawami nieswoistego zapalenia pochwy. Uznając, że wykryli czynnik sprawczy NSV bakterię tę nazwali Haemophilus vaginalis, a jednostkę chorobową nazwali Haemophilus vaginalis vaginitis. W roku 1963 Zinneman i Turner zakwalifikowali Haemophilus vaginalis do rodziny maczugowców (Corynobacterium), stąd w piśmiennictwie lat siedemdziesiątych można spotkać nazewnictwo Corynobacterium vaginalis vaginitis. Greenwood i Pickett w roku 1980 zakwalifikowali bakterię, opisaną przez Gardnera i Dukes, do nowego rodzaju, w którym znajduje się tylko jeden gatunek. W uznaniu zasług odkrywcy rodzaj ten nazwano Gardnerella, a gatunek Gardnerella vaginalis. Dalsze badania wydzieliny pochwy z NSV wykazały, że przyczyną zakażenia nie jest tylko jeden drobnoustrój, lecz namnożenie kolonii wielu bakterii, zwłaszcza beztlenowych, któremu nie towarzyszy wzrost liczby wielojądrzastych leukocytów. Dodatkowo Spiegel i Roberts opisali nową bakterię beztlenową Mobiluncus, wyróżniając dwa gatunki: Mobiluncus mulieris i Mobiluncus curtisii, drobnoustroje nigdy nie spotykane w prawidłowej mikroflorze pochwy.
Taksonomię flory bakteryjnej pochwy chorych z NSV ostatecznie ustalono na Sympozjum w Sztokholmie w roku 1984, zastępując Nieswoiste Zapalenie Pochwy jednostką chorobową Bacterial Vaginosis. Nowe nazewnictwo zyskało aprobatę w środowisku międzynarodowym.
Bacterial Vaginosis jest zakażeniem autogennym, dotyczącym zmiany stosunków ilościowych i jakościowych własnej flory bakteryjnej pochwy. W wydzielinie pochwy z BV znacznie wzrasta liczba bakterii tlenowych i beztlenowych. Stężenie bakterii w jednym gramie pochwy z BV wynosi 109 i więcej, a stosunek liczby bakterii tlenowych do beztlenowych ocenia się na 100:1000.
Liczba pałeczek kwasu mlekowego, zdaniem Escherbacha, u chorych z BV jest podobna jak w wydzielinie fizjologicznej, jednak różna gatunkowo. U chorych z BV stwierdza się najczęściej: L. acidophilus, L. helveticus, L. delbrueckii, które nie wytwarzają nadtlenku wodoru. W badaniach Hill i wsp., u chorych z BV, stężenie Gardnerella vaginalis może osiągnąć 95% (fizjologicznie 5-60%), a Mycoplasma hominis 80%. Skarin i Mardh izolowali Mobiluncus spp. z wydzieliny pochwowej u 50% badanych. Thomson i wsp. oraz Hill i wsp. obserwowali znamienny wzrost bakterii z rodzaju Prevotella.
Przyczyna BV pozostaje nieznana. Przypuszcza się, że przyczyny immunologiczne i/lub autoagresja mogą zaburzać prawidłowy ekosystem pochwy.
Do czynników usposabiających wystąpienia Bacterial Vaginosis można zaliczyć: młody wiek, antykoncepcję w postaci wkładek domacicznych oraz częste zmiany partnerów seksualnych.
Rozpoznanie Bacterial Vaginosis opiera się na czterech kryteriach podanych przez Amsela i wsp. w roku 1983, dotyczących wydzieliny pochwowej: ph > 4,5, cuchnącego, rybiego zapachu po dodaniu 10% wodorotlenku potasu, obecności clue cells – komórek przypominających skórę jeża i jednorodnej konsystencji biało-szarej wydzieliny. Cechą charakterystyczną rozmazu jest brak wielojądrzastych leukocytów, co powoduje, że BV jest zakażeniem.
Kwaśność wydzieliny pochwowej określa się wskaźnikiem papierkowym, produkowanym przez firmę Merck, o zakresie pH 4,0-7,0. Czułość testu określono na 98,8-100%, a swoistość na 50-70%. Prawidłowa kwaśność pochwy (pH 3,6-4,5) wyklucza BV, natomiast nie wyklucza drożdżycy; pH > 4,5 potwierdza rozpoznanie BV, nie wyklucza jednak rzęsistkowicy.
Cuchnący, rybi zapach wydzieliny pochwowej powodują aminy aromatyczne, wytwarzane przez bakterie beztlenowe uwalniane po dodaniu 10% roztworu wodorotlenku potasu. Wśród ośmiu amin aromatycznych największe stężenie osiągają: putrescyna, kadaweryna i trójmetyloamina. Czułość testu oceniono na 91-95%, a swoistość na 61-100%. In vivo intensywny, cuchnący rybi zapach u kobiet z BV, stwierdza się po stosunku płciowym lub w czasie krwawienia miesięcznego, ponieważ wydzieliny te są zasadowe. Fałszywie dodatni wynik testu występuje u kobiet z prawidłowym ekosystemem pochwy po stosunku płciowym, ponieważ nasienie zawiera również putrescynę.
U kobiet z BV w rozmazie drobnowidowym wydzieliny pochwowej stwierdza się clue cells – komórki nabłonka pochwy opłaszczone pałeczkami Gardnerella vaginalis i Mobiluncus, co przypomina skórę jeża, stąd proponowana nazwa polska – komórki jeżowe. Obecność komórek jeżowych w rozmazie uważa się za najbardziej pewne kryterium rozpoznawcze BV. W rozmazie bezpośrednim wydzieliny pochwy stwierdzenie nawet 20% komórek jeżowych, zdaniem Escherbacha i wsp., ma wartość rozpoznawczą BV. Powyższa ocena zyskała aprobatę w środowisku międzynarodowym. Czułość kryterium występowania komórek jeżowych w preparacie bezpośrednim oceniono na 80,7%, a swoistość 94,3%, a w stężeniu minimum 20% komórek jeżowych czułość określono na 77,5%, a swoistość 95,4%. Podstawą porównawczą występowania komórek jeżowych (gold standard) jest ocena rozmazu wydzieliny pochwy barwionego metodą Grama w powiększeniu 400 razy, której czułość określono na 97%, a swoistość na 66%.
Najmniej pewnym kryterium, budzącym duże rozbieżności wśród badaczy, jest kliniczna ocena charakteru wydzieliny pochwowej. Wydzielina jednorodna, mleczna, szara, może występować również w zakażeniach mieszanych. Czułość kryterium określono na 59%, a swoistość na 91%.
Bacterial Vaginosis jest zakażeniem wykrywanym metodą niekonwencjonalną. Często wykonywane posiewy nie mają dla BV żadnego znaczenia rozpoznawczego, a określenie stopnia czystości pochwy przedstawia wartość historyczną.
Zakażenie BV przebiega klinicznie w 75% bezobjawowo. Chore skarżą się na cuchnący rybi zapach wydzieliny pochwowej nasilający w czasie krwawienia miesięcznego lub post coitum.
W Polsce nie prowadzono badań epidemiologicznych dotyczących zakażenia Bacterial Vaginosis.
Nie leczone BV, na drodze wstępującej może być przyczyną zapalenia szyjki macicy oraz dysplazji jej nabłonka, zapalenia błony śluzowej i mięśniowej macicy, zapalenia narządów miednicy małej, określoną w piśmiennictwie anglosaskim jako PID (Pelvic Inflammatory Disease) i następowej niepłodności, u ciężarnych przyczyną poronień nawykowych, przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i porodów przedwczesnych, zapalenia błony śluzowej i mięśniowej po porodzie, a także ropnia krocza.
W ciąży przebieg zakażenia na drodze wstępującej przez ciągłość zostaje nasilony poprzez endotoksyny uwalniane z bakterii, które aktywizuje leukocyty. Aktywne wielojądrzaste leukocyty uwalniają związane z nimi proteazy: katalazę, peroksydazę i plazminę. Proteazy, a zwłaszcza plazmina, powodują syntezę kolagenazy, która hydrolizuje kolagen w komórkach owodni stając się przyczyną przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Jednocześnie aktywne leukocyty, na drodze immunologicznej, aktywizują makrofagi, które wydzielają cytokiny: interleukinę 1 (IL-1), interleukinę 1b (IL-1b), interleukinę 6 (IL-6), interleukinę 8 (IL-8) i czynnik martwiczy guza – TNF (Tumor Necrosis Factor) oraz stymulują komórki błony doczesnowej do produkcji cytokin. Wzrost stężenia cytokin w kanale szyjki macicy staje się przyczyną syntezy preprostaglandyn, a następnie prostaglandyn: PGE2 i PGF2a. Prostaglandyna PGE2 jest odpowiedzialna za skracanie szyjki macicy, a prostaglandyna PGF, powodując skurcze macicy staje się przyczyną porodu przedwczesnego.
Chociaż Bacterial Vaginosis jest zakażeniem występującym wyłącznie u kobiet i nie spełnia warunków zaliczenia do choroby przenoszonej drogą płciową (Sexual Transmitted Disease-STD), to jednak u mężczyzn na drodze wstępującej podczas stosunku płciowego może być przyczyną nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej, zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia najądrza i następowej niepłodności. Każda partnerka mężczyzny z wymienionymi powyżej schorzeniami, u którego wyhodowano beztlenową florę bakteryjną w moczu lub z wymazów, powinna zostać poddana badaniu w kierunku BV.
Leczenie BV u kobiet nieciężarnych, według zaleceń Ośrodka Zwalczania Chorób Zakaźnych w Atlancie (Center for Diseases Control-CDC), polega na stosowaniu miejscowym do pochwy klindamycyny – 2% krem z aplikatorem (nazwa oryginalna Dalacin krem dopochwowy, prod. Pharmacia & Upjohn) przez 7 dni, lub metronidazolu – 0,75% żel z aplikatorem przez 5 dni. Jako alternatywa CDC poleca leczenie doustne metronidazolem (nazwa oryginalna Metronidazol, prod. Polfa) 2 razy dziennie po 500 mg przez 7 dni lub metronidazolem doustnie w jednorazowej dawce 2000 mg.
Ciężarne w I trymestrze ciąży mogą być leczone tylko miejscowo do pochwy 2% kremem z klindamycyną, natomiast W II i III trymestrze ciąż poleca się stosowanie metronidazolu doustnie, podobnie jak u nieciężarnych lub dopochwowo klindamycyny jak i metronidazolu.
Skuteczność leczenia miejscowego do pochwy klindamycyną ocenia się na 92-94%, natomiast metronidazolu stosowanego doustnie na 90-91%.
Obecnie każda kobieta, zgłaszająca się do badania ginekologicznego, powinna mieć wykonane testy w kierunku zakażenia BV, które są proste i tanie, nie wymagające do oceny zaplecza laboratoryjnego.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna