Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 39-40
Bogdana Niesłuchowska-Frydrych, Halina Szucka-May, Robert Szymański, Tomasz Dworniak, Swietłana Wiczyńska, Longin Marianowski
Ryzyko powikłań zakrzepowych w przebiegu pooperacyjnym a wczesna HTZ
The risk of postoperative thrombotic complications and early hormonal replacement therapy (HRT)
z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
Beginning from the 3rd day after adnexectomy a hormonal replacement therapy (HRT) was administered. Radical improvement of patient´s condition was stated – the signs of dropping out did not occur, the patients have willingly applied physical antithrombotic methods. No clinical symptoms of thrombosis were observed in patients, no hypercoagulability traits have been confirmed in laboratory tests.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest poważnym problemem współczesnej medycyny. Stanowi ona drugie co do częstości występowania powikłanie po operacjach w obrębie miednicy małej. U podłoża samoistnej, jak i nawracającej zakrzepicy żylnej może występować wrodzony lub nabyty zespół nadkrzepliwości. Ryzyko zakrzepicy wzrasta w przypadku zaburzeń procesu krzepnięcia na skutek niedoboru antytrombiny III, białek C i S, oraz oporności na aktywne białko C. W około 50% przypadków oporność na aktywne białko C jest uwarunkowana genetycznie. Jednak zakrzepica nie ujawnia się u wszystkich osób posiadających tę cechę genetyczną (1). Już w 1856 r. Virchow zwrócił uwagę, że do rozwoju zakrzepicy prowadzą trzy zasadnicze przyczyny:
– uszkodzenie ściany naczynia,
– zwolnienie prądu krwi,
– zmiany w składzie krwi.
Wrodzone defekty, będące przyczyną nadkrzepliwości, przy współistnieniu innych czynników zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Czynnikami ryzyka zakrzepicy są: długotrwałe unieruchomienie, zabiegi chirurgiczne, szczególnie w miednicy małej, choroba nowotworowa, ciąża, doustna antykoncepcja hormonalna, otyłość, zastoinowa niewydolność krążenia (2).
Jak wynika z analizy badań sekcyjnych, przeprowadzonych przez Lindblada na przestrzeni trzydziestu lat (1957-1987), odsetek przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie zmienił się (3). U chorych hospitalizowanych w oddziałach: chirurgicznych wynosił 31,5-42,1%, onkologicznych 32,5-44,9%, ginekologicznych 35,2-37%, ortopedii 32,2-60,7%. W celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy u osób wymagających leczenia operacyjnego, proponuje się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej metodami: fizykalną (wczesne uruchomienie, uniesienie kończyn dolnych, pończochy elastyczne, elektrostymulacja, gimnastyka stóp), farmakologiczną (leki przeciwpłytkowe takie jak: Aspityna, Dextran niskocząsteczkowy) oraz leki hamujące osoczowy układ krzepnięcia (heparyna, heparyna frakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa) (5).
Najbardziej istotnymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej są: długotrwałe unieruchomienie, oraz wiek pacjenta. Ryzyko wzrasta proporcjonalnie do wieku, czasu trwania operacji i unieruchomienia chorego po operacji.
Kobiety, u których wykonuje się operację wycięcia macicy z przydatkami są szczególnie narażone na wystąpienie zakrzepicy. Są to kobiety w wieku powyżej 45 lat, często z żylakami kończyn dolnych, otyłością, zastoinową niewydolnością krążenia. Pacjentki w okresie przedmenopauzalnym po operacyjnym usunięciu jajników bardzo źle znoszą niedobór estradiolu. Już we wczesnym okresie po operacji – w trzeciej dobie – demonstrują wypadowe objawy psychoemocjonalne. Taki stan chorej utrudnia wczesne uruchomienie.
Estrogeny jako jedyny czynnik nie zwiększają ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ale istniała obawa przed wystąpieniem zakrzepicy przy współistnieniu takich czynników (6).
O dwóch lat w Klinice stosuje się hormonalną terapię zastępczą (HTZ) już od trzeciej doby po operacji wycięcia macicy z przydatkami. Stwierdzono radykalną poprawę stanu pacjentek, u których wprowadzono HTZ we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ustąpiły objawy wypadowe, chore chętnie wstawały z łóżka. Dzięki temu poprawiły się warunki do stosowania fizykalnych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej.
U kobiet zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego badano koagulogram przed operacją oraz w trzeciej i siódmej dobie po operacji. Wartości koagulogramu przed operacją u wszystkich badanych mieściły się w granicach normy. W grupie operowanych pacjentek, u 25 stwierdzono żylaki kończyn dolnych. Przed operacją u tych pacjentek zakładano pończochy elastyczne. W czasie operacji stosowano znieczulenie złożone; zewnątrzoponowe ciągłe i ogólne dotchawicze. Znieczulenie zewnątrzoponowe na poziomie segmentów lędźwiowych rdzenia kręgowego zmniejsza prawie dwukrotnie częstość zakrzepicy żył głębokich (4). U kobiet z żylakami kończyn dolnych 12 godzin po operacji podawano heparynę drobnocząsteczkową w ilości 20-40 mg/dobę, stosowano ją przez 4 doby. Wszystkie pacjentki przez pierwsze 4 doby po operacji otrzymywały wlew dożylny 500 ml Dextranu 40 000 na dobę. W badaniach koagologramu w trzeciej dobie po operacji zwraca uwagę prawie dwukrotny wzrost fibrynogenu, nieznacznie zmienił się wskaźnik Quicka, natomiast APTT, czas protrombinowy, współczynnik protrombinowy INR nie uległy zmianie. W kolejnym trzecim badaniu koagulogramu – w siódmej dobie stwierdzono zmniejszenie się poziomu fibryno-genu do wartości wyjściowych u wszystkich pacjentek; nie leczonych hormonalnie i z HTZ. Pozostałe parametry nie różniły się od badań z okresu przedoperacyjnego, ani z trzeciej doby. U kobiet z wczesną HTZ po operacji wycięcia macicy z przydatkami nie obserwowano klinicznych objawów zakrzepicy, w badaniach dodatkowych nie stwierdzano cech nadkrzepliwości.
Wszystkie pacjentki po operacji, u których zastosowano HTZ pozostają pod opieką Ambulatorium Kliniki. Około 25% kobiet kontynuuje terapię hormonalną. Po dwuletnim okresie leczenia skontrolowano koagulogram u tych kobiet, wyniki porównano z wynikami badań pacjentek stosujących terapię hormonalną, które nie były operowane. Średnie wartości poszczególnych parametrów koagulogramu w obu grupach nie różniły się, mieściły się w granicach normy. W obserwacji ambulatoryjnej u żadnej pacjentki nie obserwowano objawów klinicznych zakrzepicy.
Wnioski
1. U kobiet, u których zastosowano HTZ od trzeciej doby po operacji, w okresie okołooperacyjnym nie obserwowano objawów zakrzepicy żylnej.
2. Wczesne włączenie HTZ ułatwiło prowadzenie profilaktyki przeciwzakrzepowej.
3. Przy zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego, dextranu niskocząsteczkowego, heparyny drobnocząsteczkowej, wczesnego uruchomienia po operacji, stosowanie HTZ we wczesnym okresie po operacji nie zwiększyło ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Piśmiennictwo
1. Bovill E.G. et al.: Blood, 1989, 73(3): 712-7. The clinical spectrum heterozygous protein C deficiency in a large New England Kindred. 2. Levesque H., Courtois H.: Rev-Med.-Internee, 1997, 18 supl 6:620-25. Estrogens therapy and venous thromboembolic disease. 3. Lindblad B. et al.: Br. Med. J., 1991, 302:709-11. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. 4. Prins M.H., Hirsk J.: Thromb. Hemostas., 1990, 64:497-506. A comporison of general anaesthesis and regional anaesthesia as a risk factor for deep rein thrombosis following hip surgery; a critical review. 5. Soszka T.: Perinatologia i Ginekologia Kliniczna, 1994, 11:37-43. 6. Thery C. et al.: Therapie, 1997 May-Jun., 52(3):165-8. Effects of hormone replacement treatment of menopause on the risk of venous thromboembolic disease.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna