Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 50-51
Barbara Grzechocińska
Przezskórna terapia estrogenowa
Transdermal estradiol therapy
z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
Some differences between oral and transdermal estrogen treatment are reviewed.
Słowa kluczowe: przezskórna terapia, estrogen.
Hipoestrogenizm, związany z wygasaniem czynności jajników, jest bezpośrednią przyczyną zmian narządowych i ogólnoustrojowych u kobiet w okresie menopauzy. Estrogeny naturalne są więc ważnym elementem terapii substytucyjnej. Podawanie progestagenów, ze względu na efekt antyproliferacyjny na błonę śluzową macicy, jest konieczne u kobiet z zachowaną macicą. Progestageny podawane są w sposób ciągły lub sekwencyjny, z przerwami lub bez, przez 10-14 dni cyklu.
17-beta estradiol stosowany w substytucyjnej terapii hormonalnej może być podawany doustnie lub pozajelitowo. Spośród różnych sposobów podawania pozajelitowego najbardziej popularne jest podawanie przezskórne, w formie plastrów naklejanych na skórę.
Stosowane są obecnie dwa rodzaje plastrów: typu matrix i reservoir.
Plastry różnią się między sobą technologią produkcji. W plastrach typu reservior estradiol zawarty jest w zbiorniku zawierającym roztwór alkoholowy. Plastry typu matrix zawierają estradiol wchłaniający się bezpośrednio z powierzchni klejącej. Oba systemy są dobrze tolerowane przez pacjentki. Niewielkie różnice związane są z obecnością alkoholu, który może podrażniać skórę, wielkością powierzchni klejącej oraz tym, że plastry typu matrix można dzielić, regulując w ten sposób dawkę wchłanianego hormonu.
Plastry nakleja się dwa razy w tygodniu. Terapię przezskórną estradiolem można stosować w sposób ciągły (bez progestagenów – u kobiet po operacji wycięcia macicy lub z progestagenami u kobiet z zachowaną macicą, które nie chcą mieć krwawień miesiączkowych) albo sekwencyjnie (z progestagenami, z przerwami lub bez).
Droga podawania ma znaczenie dla metabolizmu hormonu i jego działania ogólnoustrojowego. Estradiol stosowany doustnie jest metabolizowany do estronu i siarczanu estronu w wątrobie i błonie śluzowej jelit. Po podaniu przezskórnym estradiol wchłania się do krążenia obwodowego i wywiera bezpośrednie działanie na receptory komórkowe, tylko około 10% przechodzi przez wątrobę, zapewnia to korzystniejszy stosunek estonu do estradiolu (1:1), dla terapii doustnej wynosi 4:1. Trudno jest ocenić jakie znaczenie kliniczne w przypadku stosowania estradiolu przezskórnie ma rodzaj stosowanej diety. Dieta wysokobiałkowa zwiększa hydrolizę metabolitów siarczanów i glukuronianów, co powoduje zwiększenie wchłaniania zwrotnego i wyższe stężenia estrogenów w surowicy krwi.
Do najbardziej uciążliwych i najczęstszych objawów (75% kobiet) występujących w okresie menopauzy należą uderzenia gorąca i napadowe pocenie. Liczne badania kliniczne dowodzą wysokiej skuteczności terapii przezskórnej w leczeniu zespołu menopauzalnego. Stwierdzono, że po pierwszym miesiącu leczenia objawy naczynioruchowe ustępują lub znacznie zmniejszają się u 60% kobiet, po dwóch cyklach u 80%, a po trzech u 90% (1).
Jednoznacznie stwierdzono, że estrogenowa terapia substytucyjna jest skuteczna w profilaktyce i terapii osteoporozy. Istotna jest przy tym dawka 17-beta estradiolu oraz długość okresu leczenia. Minimalna dawka w przypadku terapii przezskórnej powinna wynosić co najmniej 50 µg na dobę. Zapewnia ona skuteczne w leczeniu osteoporozy stężenie estradiolu w surowicy krwi wynoszące 40-50 pg/ml. Osiągnięcie takich wartości stężenia u kobiet palących papierosy jest łatwiejsze podczas prowadzenia terapii przezskórnej w porównaniu do doustnej. Jeżeli terapia substytucyjna będzie miała na celu profilaktykę osteoporozy powinna być prowadzona co najmniej 5 lat. Im dłuższy okres leczenia tym mniejsze ryzyko rozwoju osteoporozy.
Badania ostatnich lat wykazały, że również dawki mniejsze są skuteczne w leczeniu osteoporozy, pod warunkiem, że terapia trwa przez kilka lat (3).
Ważnym wskazaniem medycznym do stosowania terapii substytucyjnej jest choroba niedokrwienna serca. Hormonalna terapia substytucyjna zmniejsza ryzyko rozwoju choroby niezależnie od wieku o 50%. Zasadnicze znaczenie w profilaktyce mają estrogeny. Wpływają one w sposób bezpośredni i pośredni na istotne czynniki warunkujące rozwój choroby: korzystnie wpływają na hemodynamikę krążenia, ścianę naczyń, przemiany lipidów i węglowodanów oraz czynniki biorące udział w hemostazie. Istotnym elementem wpływającym na skuteczność profilaktyki jest wczesne rozpoczęcie terapii. Wrażliwość ścian tętnic (liczba receptorów estrogenowych) jest odwrotnie proporcjonalna do nasilenia zmian miażdżycowych. Stwierdzono, że u kobiet przed menopauzą w naczyniach wieńcowych, zmienionych miażdżycowo znajduje się mniejsza liczba receptorów estrogenowych w porównaniu do naczyń zdrowych. Wyniki powyższych obserwacji przemawiają za korzyściami wynikającymi z jak najwcześniejszego rozpoczęcia terapii.
Nadciśnienie tętnicze krwi może być przyczyną wielu poważnych powikłań naczyniowych (udar mózgu), jest również jednym z najważniejszych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Stwierdzono, że zarówno u kobiet z prawidłowym, jak i podwyższonym przed rozpoczęciem terapii ciśnieniem tętniczym krwi terapia przezskórna nie wpływa na wartości ciśnienia. 17-beta estradiol zmniejsza wydzielanie reniny o 30%, nie wpływa na stężenie angiotensynogenu i nie zwiększa aktywności układu renina-angiotensyna (2). Może być bezpiecznie stosowany u kobiet z nadciśnieniem.
Estradiol podawany przezskórnie nie wpływa na czynniki układu krzepnięcia (fibrynopeptyd A, fibrynogen, aktywność i stężenie antytrombiny III oraz obniża stężenie inhibitorów aktywacji plazminogenu (Pai-1 i tPA). Wyniki badań wskazują, że może być bezpiecznie stosowany we wczesnym okresie pooperacyjnym, po wycięciu jajników, u kobiet z ostrym zespołem menopauzalnym.
Przezskórne podawanie estradiolu jest wygodną dla kobiet formą leczenia. Rzadko występują takie objawy jak: nudności, wymioty, wzdęcia brzucha i najczęściej związane są z dawką podawanego estrogenu. Podawanie parenteralne jest lepiej tolerowane przez kobiety z kamicą pęcherzyka żółciowego. Objawy niekorzystne, takie jak uczucie bolesnego napięcia sutków, acykliczne krwawienia, obrzęki występują równie często jak u kobiet stosujących preparaty doustne. Podrażnienie skóry, przebiegające pod postacią zaczerwienienia, świądu lub reakcji alergicznej wytępują u 5-24% kobiet. Bywa, że objawy powyższe ustępują jeżeli zmieni się miejsce naklejania plastra. Najczęstszą przyczyną zmian skórnych jest hydroxypropyloceluloza, rzadziej inne składniki systemu typu reservoir. Nie wykazano, żeby sam estradiol wykazywał alergiczne, kontaktowe zapalenie skóry.
Zasadnicze różnice między terapią doustną a przezskórną związane są z omninięciem, przy przeskórnym podawaniu estradiolu, pierwszego przejścia przez wątrobę. Nie stwierdzono zwiększenia wątrobowej syntezy angiotensynogenu i prokoagulantów. W związku z tym ta forma podawania jest szczególnie zalecana kobietom z nadciśnieniem tętniczym, ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń krzepnięcia lub w obecności czynników, które zwiększają to ryzyko (we wczesnym okresie pooperacyjnym). 17-beta estradiol podawany przezskórnie, w odróżnieniu od podawanego doustnie, nie zwiększa syntezy trójglicerydów. Może być podawany u kobiet z zaburzeniami metabolizmu lipidów, zwłaszcza u kobiet z hipertrójglicerydemią oraz u chorych na cukrzycę (4).
Piśmiennictwo
1. Cheang A. et al.: A risk-benefit appraisal of transdermal estradiol therapy. Drug Safety., 1993, 9:365-79. 2. Chetkowski R.J. et al.: Biologic effects of transdermal oestradiol. N. Engl. J. Med., 1986, 314:1615. 3. Evans S., Davle M.: Low and conventional dose transdermal oestradiol are equally effective at preventing bone loses in spine and femur at all postmenopausal ages. Clin. Endocrinol., 1996, 44:79-84. 4. Perrone G. et al.: Effect of oral and transdermal hormone replacement therapy on lipid profile and Lp(a) level in menopausal women with hypercholesterolemia. Int. J. Fertil. Menopausal Study., 1996, 41:509-15.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna