Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2009 » Gruźlica lekooporna w Polsce

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska

Gruźlica lekooporna w Polsce

Drug resistant tuberculosis in Poland

Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
Kierownik Zakładu: prof. dr. hab. Zofia Zwolska

Streszczenie
Drug-resistant tuberculosis, and particularly multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB is an increasing health problem and a serious challenge to TB control programmes. Information concerning susceptibility patterns of Mycobacterium tuberculosis isolates to tuberculosis drugs is an important aspect of tuberculosis control and surveillance. Analysis of local rates of TB drug resistance is helpful in the detection and monitoring of the predominance of MDR strains, indicating the quality of TB control in a country. Knowledge of the prevalence of primary drug resistance guides the selection of drugs used in initial treatment of tuberculosis. It is believed that acquired resistance is closely related to the efficacy of the treatment programme, and early diagnosis of MDR is essential to prevent its transmission in the community. Patients infected with MDR strains are not only difficult to cure but also more likely to remain sources of infection longer than those with drug-susceptible organisms.

Słowa kluczowe: tuberculosis, drug-resistant tuberculosis, primary drug resistance, acquired resistance.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zespół ostrych zaburzeń oddechowych

Rak płuc

Wstęp

W poprawnie prowadzonym nadzorze nad chorobami zakaźnymi śledzenie dynamiki narastania oporności mikroorganizmów i wdrażanie metod prewencji odgrywa bardzo ważna rolę. Metody te nabierają szczególnego znaczenia w przypadku gruźlicy, która rozprzestrzenia się drogą kropelkową, trudną do ograniczenia i jest przenoszona przez ludzi pomiędzy różnymi krajami i kontynentami. Powietrzna transmisja sprawia, że każda osoba chora na gruźlicę może stać się źródłem infekcji dla zdrowych ludzi z otoczenia, a przede wszystkim ludzi z immunosupresją. Stwierdzenie, że „bakterie nie znają granic” nabiera szczególnego znaczenia w przypadku gruźlicy, gdzie prątki na drobinach wyschniętego śluzu mogą przebywać przez czas nieokreślony i wraz z prądem powietrza pokonywać znaczne odległości. Obecnie, w czasach powszechnego podróżowania pomiędzy kontynentami transmisja gruźlicy odbywa się łatwiej niż dawniej. Ludzie zmieniając miejsca zamieszkania mogą przenosić chorobę w jej aktywnej lub latentnej postaci. Ocenia się, że każdego roku, korzystając tylko z transportu samolotowego, granice przekracza co najmniej 500 mln ludzi (1, 2).

Główną metodą prewencji gruźlicy jest przerwanie łańcucha transmisji, która to strategia sprowadza się do wczesnego wykrywania i prawidłowego leczenia chorych. Wczesne wykrywanie chorych prątkujących wymaga odpowiedniej organizacji służb medycznych i sieci laboratoriów prątka. W krajach, gdzie poprawnie nadzoruje się programy walki z gruźlicą mikrobiologiczne laboratoria prątka szybko diagnozują chorych zakaźnych i poprzez wynik antybiogramu wskazują optymalny sposób leczenia. W wielu krajach na świecie, w tym również europejskich, nie ma dobrej diagnostyki laboratoryjnej, a w niektórych brakuje nawet ewidencji laboratoriów (3, 4, 5).

Przyczyny powstania gruŹlicy lekoopornej

Wiele problemów w leczeniu gruźlicy sprawiają pojawiające się coraz częściej szczepy prątków oporne jednocześnie na kilka leków ( Multi Drug Resistance – MDR). Początkowo uważano, że za wielolekową oporność jest odpowiedzialny jakiś nowy mechanizm genetyczny u Mycobacterium. Ale badania zapoczątkowane w Europie i kontynuowane na świecie zdyskontowały tę hipotezę, wykazując, że wielolekowa oporność jest wynikiem stopniowej akumulacji (dodawania się) niezależnych mutacji w genach kodujących miejsca docelowe dla poszczególnych leków i nie jest spowodowana pojedynczą, nową mutacją (6, 7).

Jedna komórka wśród milionowej populacji może być naturalnie oporna na INH z powodu spontanicznej mutacji w genie katG (8, 9, 10, 11). Mutacje w genie rpoB prowadzące do oporności na rifampicynę powstają w naturalnych warunkach jeszcze rzadziej (1/10⁷) – 1 komórka oporna na 10⁸-10¹⁰ podziałów bakteryjnych (12, 13).

Oporność typu MDR rozwija się na kilka sposobów. Możliwość pojawienia się jednoczesnej, spontanicznej mutacji, prowadzącej do oporności na INH i RMP jest niezwykle mała. Prawdopodobieństwo jednoczesnego rozwoju lekooporności pierwotnej na wiele leków jest określane na 10^-13. Nawet u chorych z otwartą gruźlicą i obfitą populacją prątków w jamach ocenianą na 10⁸-10¹⁰ (chorzy z dodatnim rozmazem mikroskopowym) równoczesne pojawienie się mutacji powodującej oporność na INH i RMP może wystąpić u 1 chorego na każde 10⁴-10⁵ przypadków gruźlicy (14). Ogólnie wiadomo, że spontaniczne, genetyczne mutacje powodują pojawianie się opornych na leki prątków z niewielką, ale jednak stałą częstością (15).

A zatem lekooporność Mycobacterium jest wynikiem niedostatecznej inhibicji wzrostu prątków przez leki, co sprowadza się do nieodpowiedniego leczenia. Jeżeli wystąpi mutacja, lekooporne komórki szybko zastępują i eliminują wrażliwe, powodując lekooporność nabytą. Historycznie ujmując problem, zjawisko szybkiego narastania lekooporności u Mycobacterium obserwowano już około 50 lat temu (16).

Punktem zwrotnym w leczeniu gruźlicy stało się wprowadzenie w drugiej połowie XX wieku leków przeciwprątkowych. Jednak ich stosowanie wyzwoliło niekorzystne zjawisko, znane również z historii leczenia innych chorób infekcyjnych to jest pojawienie się lekoopornych prątków gruźlicy. Wkrótce po odkryciu streptomycyny i wprowadzeniu jej do leczenia zaobserwowano, że u prątków gruźlicy szybko rozwija się SM-oporność. Wprowadzenie PAS-u opóźniało lub zapobiegało selekcjonowanie szczepów opornych na SM (199, 200, 239). Odkrycie przeciwprątkowych właściwości izoniazydu i wprowadzenie go do leczenia w połączeniu ze streptomycyną i PAS-em dało początek pierwszej chemioterapii skojarzonej i zapobiegało powstawaniu oporności u prątków gruźlicy. Wprowadzenie skutecznego schematu leczenia pozwoliło zmniejszyć czas przebywania chorych prątkujących w sanatoriach. Zredukowało to koszty opieki i umożliwiło kontynuowanie leczenia w domu, co zyskało aprobatę chorych i ich rodzin. W latach 60-tych XX wieku zalecany czas leczenia gruźlicy wynosił 12 miesięcy. Odkrycie w 1966 r. rifampicyny i jej wprowadzenie do leczenia stało się punktem zwrotnym w chemioterapii gruźlicy (17). Dołączenie do leków poprzednio stosowanych RMP i pyrazinamidu umożliwiło stworzenie modelu krótkotrwałej chemioterapii (ang. short-cours regiment) i skrócenie czasu leczenia do 6 miesięcy.W latach 70-tych i 80-tych XX wieku prowadzono wiele prac w różnych częściach świata, nadzorowanych głównie przez Brytyjczyków, które miały wskazać najbardziej efektywne schematy leczenia. Po latach doświadczeń WHO stworzyło schematy leczenia gruźlicy tworząc 3 główne kategorie ściśle związane z: wykryciem gruźlicy (nowe przypadki lub wcześniej leczone), statusem bakteriologicznym chorego (obficie prątkujący lub nie wykrywani metodą bakterioskopii), oraz postaciami gruźlicy (formy płucne i pozapłucne).

W krajach rozwiniętych wprowadzono krótkotrwającą chemioterapię gruźlicy (ang. short-cource chemotherapy), która wkrótce stała się najważniejszą częścią strategii DOTS. W tym czasie, w wielu krajach wskaźniki zapadalności, jak również śmiertelność spowodowana gruźlicą, zaczęły spadać. Uspokoiło to czujność rządów i służb medycznych, w wyniku czego wyraźnie spadło zainteresowanie problemem gruźlicy. Redukowano fundusze, zamykano przychodnie i sanatoria, stopniowo zmniejszał się nadzór nad szeroko rozumianą walką z gruźlicą, w tym nad lekoopornością u Mycobacterium. Taka sytuacja miała miejsce również w Polsce. Francja, kraj, który rygorystycznie sprawował nadzór nad gruźlicą, zaprzestał monitorowania oporności na leki w gruźlicy (18). Badania przeprowadzone w USA w latach 1970-1980 wykazały, że sytuacja w tym zakresie jest stabilna, a nawet wykazująca tendencje spadkowe, co spowodowało zaprzestanie monitorowania lekooporności (19). Podobna sytuacja miała miejsce w Wielkiej Brytanii, gdzie w latach 1985-1986 zamknięto wydział ds. gruźlicy ( BMRC Tuberculosis Unit) (20). Sytuacja wydawała się tak dobra, że w 1989 roku WHO posiadało tylko dwa profesjonalne zespoły pracujące na tym polu. Wkrótce zainteresowania WHO zostały skierowane na programy dotyczące innych (niż gruźlica) infekcji dróg oddechowych. W wyniku tych wszystkich działań nadzór nad lekoopornością prątków gruźlicy został odsunięty na dalszy plan, a prowadzone badania ograniczały się do kilku rozwiniętych krajów. Cohn i wsp. w przeglądzie publikacji z lat 1985-1994 przeanalizowali dane pochodzące z 63 krajów. Stwierdzili, że częstość występowania pierwotnej lekooporności prątków typu MDR wynosiła od 0 do 10,8%. Wiele danych pochodziło jednak z bardzo niestarannie przeprowadzonych badań (21).

Pojawienie się wirusa HIV i AIDS w latach 80-tych, znacznie pogorszyło sytuację epidemiologiczną gruźlicy, szczególnie w wielu krajach rozwijających się. Gruźlica znowu znalazła się w centrum zainteresowania świata. Rządy wielu krajów rozwiniętych na nowo uruchomiły fundusze na badania epidemiologiczne nad gruźlicą nadając im najwyższą rangę Strategia DOTS stała się standardem światowym, badania naukowe i organizacyjne nad gruźlicą lekooporną na nowo zyskały priorytet w świecie. Kiedy dostrzeżono problem lekooporności w gruźlicy u chorych zakażonych HIV okazało się, że pierwotna lekooporność zwiększyła się znacząco, z 10% w latach 1982-1984 do 23% w 1991 r. (22). Ponadto 10% z tych chorych wydalało szczepy oporne na RMP, które 10 lat wcześniej nie występowały

W 1994 roku WHO, IUATLD przy pomocy wielu organizacji międzynarodowych zapoczątkowały światowy program badania gruźlicy lekoopornej ( Global Project on Drug-Resistance Surveillance – DRS). Międzynarodowe, robocze grupy ekspertów: epidemiologów, mikrobiologów, statystyków i menadżerów w nadzorze nad gruźlicą opracowały szczegółowe wytyczne dotyczące prowadzenia badań. Zwracały one uwagę na 3 główne metodologiczne zasady wymagane w badaniach:

1. przestrzeganie epidemiologicznych pryncypiów w szacowaniu próby badanej, metod zbierania danych i częstości ich wykonywania.

2. Stosowanie standardowych metod mikrobiologicznych, walidowanie metod w międzynarodowych (wyznaczonych przez WHO) laboratoriach mikrobiologicznych.

3. Staranne rozróżnienie dwóch grup chorych na gruźlicę – chorych nowowykrytych i wcześniej leczonych w celu dokładnego określenia i odróżnienia lekooporności pierwotnej ( primary resistance)i nabytej ( acquired resistance).

Kolejno, organizowano międzynarodowe konferencje, stworzono grupy robocze, przygotowano szczegółowe protokoły, zalecając krajom na wszystkich kontynentach prowadzenie badań nad częstością występowania lekooporności w gruźlicy.

Program rejestracji gruźlicy lekoopornej ( Drug Resistance Surveillance) został zainicjowany przez WHO w sytuacji realnego zagrożenia świata gruźlicą i jej formami opornymi na leki. Do chwili obecnej opublikowano w latach: 1997, 2000 i 2004 trzy światowe raporty przedstawiające prewalencję lekooporności pierwotnej i nabytej w 76 krajach lub geograficznych regionach.

Gruźlica lekooporna w Polsce

W Polsce częstość występowania lekooporności była monitorowana od pierwszych lat chemioterapii gruźlicy, głównie jednak dotyczyła chorych nowowykrytych. Od 1962-1984, co kilka lat ukazywały się opracowania poświęcone częstości występowania lekoopornej gruźlicy, początkowo na INH, SM i PAS, potem na RMP i EMB (23, 24).

Pierwsze dane o częstości występowania lekooporności prątków gruźlicy w Polsce opublikowano w polsko-brytyjskim raporcie w Biuletynie Międzynarodowej Unii Przeciwgruźliczej. Badania dotyczyły 77 chorych, u których lekooporność pierwotną na SM stwierdzono w 5,7% i w 5,1% na INH. Hornung badając różne środowiska w Polsce stwierdził częściej występującą lekooporność u chorych ze środowiska wiejskiego (22,9%) niż u pacjentów z aglomeracji miejskich (4,6%) (25). Badania prowadzone w kolejnych latach (1959-1961) w wielu regionach Polski wykazywały różnice lokalne w odsetkach lekooporności pierwotnej np.: w Gdańsku w okresie 3 lat: 1,6%, 1,8% i 4,2%; w Krakowie obniżenie odsetków z 8,3% w 1959 r. do 1,6%, w 1960 r., w Białymstoku – 28,6%, 25,0% i 27,2% odpowiednio; w Lublinie – 18,0%, 15,8% i 30,8%, w Łodzi odsetki wzrastały z 6,1% w 1959 r. do 18,5% w 1961 r.

Zierski i wsp. badając w Polsce grupę 237 chorych nowowykrytych lekooporność pierwotną stwierdził u30 chorych (12,6%) wśród których dominowała oporność na jeden lek u 8,1%, na dwa leki u 3,3% i na trzy leki u 1,2%. Najwyższe odsetki oporności dotyczyły INH (9,4%). Analizując płeć stwierdził, że zakażenia prątkami opornymi na leki występowały znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet (26).

Należy przypomnieć główne wskaźniki epidemiologiczne gruźlicy z tamtych lat. W okresie międzywojennym sytuacja epidemiologiczna gruźlicy, tak jak we wszystkich dziedzinach zdrowotności Polaków była tragiczna. O czym wiadomo, mimo, że nie było rejestrów chorych i zgonów na gruźlicę, natomiast zachowały się jedynie fragmentaryczne dane dotyczące większych miast w Polsce. W 1917 r. wskaźniki zgonów na 100 000 mieszkańców wynosiły: w Warszawie – 974, w Krakowie – 503, w Poznaniu – 329. I chociaż w następnych latach notowano stopniowe obniżanie się wskaźników śmiertelności, to prymitywne warunki życia ludności i niska higiena, szczególnie w populacji wiejskiej, usposabiały do łatwej transmisji gruźlicy. W latach 1926-1932 wskaźniki śmiertelności na 100 000 mieszkańców z powodu gruźlicy wynosiły w Warszawie – 211, w Łodzi – 248, w Krakowie – 194, w Poznaniu – 196. Zaraz po zakończeniu II Wojny Światowej wskaźnik śmiertelności wynosił w Warszawie– 187, w Łodzi – 215, w Krakowie – 158 i w Poznaniu – 167. Liczba chorych na gruźlicę w 1937 r. szacowana była na 351 400 osób. W 1959 r. pierwsza Ustawa Przeciwgruźlicza została zatwierdzona przez Sejm i był to początek intensywnych działań rządowych na rzecz walki z gruźlicą oraz zacieśnienia współpracy z Międzynarodową Unią Przeciwgruźliczą i Światową Organizacją Zdrowia (27).

Badania nad występowaniem lekooporności prątków prowadzone w tamtych latach były wyrazem zrozumienia problemu i opierały się na ścisłej współpracy międzynarodowej. Prowadzenie badań nad lekoopornością Mycobacterium tuberculosis w latach 60-tych w Polsce należy uznać za bardzo postępowe, jednak trzeba pamiętać o braku standaryzacji metod. Metody mikrobiologiczne ograniczały się wtedy do bakterioskopii i prostych systemów hodowlanych (na pożywkach jajowych i płynnych), również danych epidemiologicznych nie zbierano wg standardowych protokołów.

Badania prowadzone w Polsce w następnych latach wykazywały poprawę sytuacji i zmniejszanie się odsetków zakażeń prątkami lekoopornymi: do 1966 – 8,6%, do 1972 r. Po 12 latach obserwacji średnio 7,4%, w latach 1974-1977 – 5,3%, a w latach 1978-1982 – 3,2% (23, 24).

Analiza lekooporności przeprowadzona w Polsce w latach 1997, 2000, 2004 wykazała, że we wszystkich3 badaniach lekooporność nabyta (średnio 17,5%) występowała częściej niż pierwotna (średnio 5,0%, p<0,001). Również liczba chorych wydalających szczepy z opornością typu MDR oraz opornością na 4 leki występowała znamiennie statystycznie częściej u chorych wcześniej leczonych niż u nowowykrytych (p<0,001). Całkowity odsetek oporności pierwotnej był najniższy w 1997 r., w kolejnych dwóch badaniach uległ podwojeniu (p<0,001). Zidentyfikowano 61 chorych zakażonych prątkami MDR, w tym 17 chorych zakażonych prątkami opornymi na wszystkie 4 leki (lekooporność pierwotna).Wśród chorych leczonych (lekooporność nabyta) zidentyfikowano 170 chorych z prątkami typu MDR w tym 35 chorych z prątkami opornymi na 4 leki.

Analizując całkowitą oporność na leki stwierdzono, że w lekooporności pierwotnej i nabytej dominowała oporność na INH, kolejno na SM i RMP. Najrzadziej występowała oporność na EMB. Wśród 8729 zbadanych chorych nowowykrytych lekooporność pierwotna występowała w zbliżonych odsetkach u: 327 mężczyzn (4,7%) i 117 kobiet (4,4%). Wśród 2184 chorych wcześniej leczonych lekooporność nabyta występowała w różnych odsetkach: częściej u mężczyzn 307 (18,5%) niż u kobiet 67 (12,85%) (p<0,001). Wśród 10 913 badanych chorych na gruźlicę trzech badaniach lekooporność typu MDR wykryto u 231 chorych (2,2%). Występowała ona częściej u chorych leczonych niż u nowowykrytych (p<0,001) i z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn (p>0,05). Liczba chorych zakażonych prątkami MDR wahała się od 0,3% w 2004 do 1,15% w 2000 r. Podobną dynamikę obserwowano u chorych zakażonych prątkami opornymi na 4 leki. W 1997 roku nie było w ogóle takich chorych, w 2004 roku – tylko dwóch (0,07%), a w 2000 roku było ich 15 (0,5%). Najwyższy odsetek szczepów MDR stwierdzono u chorych zamieszkujących województwo mazowieckie (55 chorych – 22,8%) i kujawsko-pomorskim (38 chorych – 16,5%) (28).

Tabela 1. Ważniejsze dane obrazujące lekooporność pierwotną w gruźlicy Polsce w latach 1955-1982 oraz w badaniach własnych w latach 1997-2004.

Analizowany okres	1955	1962	1966	1974-1977	1978-1982	1997	2000	2004
Zapadalność na gruźlicę na 100 000 ludności	456	288	140,6	77,2	65	36,1	29,7	24,9
Śmiertelność z powodu gruźlicy na 100 000 ludności	54	39	33,5	13,8-11,5	11,1-6,6	2,0	2,7	2,1
Liczba badanych chorych w analizie lekooporności	733	237	338	509	467	2976	3037	2511
Całkowita oporność w %	22,9	12,6	8,6	5,3	3,2	3,6	6,1	5,8
Dominująca oporność na jeden lek w %		8,1INH		4,1INH	4,1INH	2,4INH	6,1INH	5,8INH
Oporność jednolekowa na RMP w % (liczba chorych)	*	*	*	0	0	0,07(2)	0,26(8)	0,3(7)
Oporność MDR w % (liczba chorych)				0	0	0,6(18)	1,2(35)	0,3(7)

*RMP nie była jeszcze stosowana w leczeniu.

Lekooporność pierwotna i nabyta na świecie

Ostatnie wydanie na temat lekooporności pierwotnej i nabytej zawarte w opracowaniu WHO „Global Project” zawiera dane otrzymane z 79 krajów i regionów geograficznych (29). Lekooporność analizowano u 57 584 chorych nowowykrytych. Prewalencja lekooporności pierwotnej u chorych nowowykrytych wahała się od 0% (w Andorze, Islandii i na Malcie) do 57% (w Kazachstanie) z wartością średnią 10,2%. Najwyższą pierwotną oporność stwierdzono dla SM (średnio 6,3%), INH (średnio 5,9%), niższą dla RMP (1,4%) i najniższą dla EMB (średnio 0,8%).

Średnia wartość występowania lekooporności MDR nowowykrytych chorych stanowiła 1,1%. W 9 krajach nie znaleziono szczepów MDR u nowowykrytych chorych, najwyższe odsetki stwierdzono w Kazachstanie i Izraelu, w Rosji (Tomska Oblast), w Uzbekistanie, Estonii, w Prowincji chińskiej Liaoning, na Litwie, Łotwie i prowincji Hennan w Chinach z prewalencją oporności MDR 7,8% (29). Badając tendencje w 20 krajach, w niektórych obserwowano wzrost oporności np. w Botswanie (p <0,0001), Nowej Zelandii (p = 0,015) i Tomsk Oblast (p = 0,005), w innych spadek np. na Kubie i w Hong Kongu. Znamienny spadek MDR wśród nowych zachorowań zanotowano w USA (p = 0,0002).

Dane o lekooporności nabytej wśród chorych leczonych w raporcie „Global Project” pochodziły z66 krajów lub regionów. Z niektórych krajów nie raportowano występowania lekooporności nabytej (Gambia, Luxemburg, Islandia, Malta), a w Kazachstanie stwierdzono najwyższe odsetki. Średnia wartość lekooporności nabytej wynosiła 6,9% z najwyższą prewalencja w Omanie i Kazachstanie. Badane tendencje w 43 krajach w czasie kilkuletnich obserwacji wykazały w niektórych wzrost (Botwana), w innych spadek (Kuba, USA). Odnośnie MDR stwierdzono znamienny ich wzrost w Estonii (p <0,0001), na Litwie (p = 0,007), w Oblast Tomsk (p = 0,0002), spadek w Słowacji (p = 0,009) i USA (p = 0,01).

Tabela 2. Najważniejsze wzory lekooporności pierwotnej i nabytej w analizowanych latach 1997, 2000 i 2004.

	1997			2000			2004
	Typ lekooporności		Ocena statyst.	Typ lekooporności		Ocena statyst.	Typ lekooporności		Ocena statyst.
	pierwotna	nabyta	Ocena statyst.	pierwotna	nabyta	Ocena statyst.	pierwotna	nabyta	Ocena statyst.
Liczba badanych chorych	2976	994		3037	668		2716	552
Liczba chorych z prątkami opornymi/%	106/3,6	169/17,0	p<0,001	186/6,12	111/16,6	p<0,001	152/5,6	94/18,0	p<0,001
Liczba chorych z MDR/%	18/0,6	70/7,0	p<0,001	35/1,15	57/8,5	p<0,001	8/0,3	43/8,2	p<0,001
Liczba chorych ze szczepami opornych na 4 leki	0	14/1,4	p<0,001	15/0,5	14/2,1	p<0,001	2/0,07	7/1,3	p<0,001

Ryc. 1. Całkowita oporność na INH, RMP, SM EMB szczepów Mycobacterium tuberculosis izolowanych od chorych na gruźlicę.

Znaczenie badań epidemiologicznychw ewidencji gruźlicy lekoopornej

Korzyści z prowadzonych badań epidemiologicznych nad częstością występowania lekoopornych form bakterii są wielorakie. Na poziomie międzynarodowym, pokazują stopień rozprzestrzeniania się w różnych krajach i regionach geograficznych tego groźnego zjawiska. Wnioski wypływające z takich badań dostarczają informacji o potrzebie zmian w skali międzynarodowej w nadzorze nad leczeniem. Na poziomie krajowym badania takie powinny być głównym wskaźnikiem efektywności narodowych programów zwalczania gruźlicy, wskazując okręgi lub centra, które wymagają wsparcia finansowego i fachowego oraz określają czynniki ryzyka związane z występowaniem form lekoopornych. Badania te są również wskazówką do poszukiwań nowych leków przeciwprątkowych.

Do niedawna tylko nieliczne kraje doceniały korzyści płynące z monitorowania zjawiska lekooporności w gruźlicy, prowadząc regularne badania epidemiologiczne. Brak powszechnych badań był spowodowany:

1. pełnym zaufaniem, szczególnie krajów rozwiniętych do skuteczności rekomendowanych sposobów leczenia, nawet w przypadku opornych na jeden lub dwa leki form gruźlicy,

2. wysokimi kosztami prowadzenia badań epidemiologicznych,

3. przeświadczeniem o szybkiej eliminacji gruźlicy jako problemu zdrowotnego na świecie.

Jak się okazało, te założenia były błędne, a brak nadzoru oraz czynniki dodatkowe, takie jak nagły wzrost oporności typu MDR, XDR i zakażenia wirusem HIV gwałtowny wzrost wskaźników zachorowania na gruźlicę w wielu krajach zachodnich zmusiły do rewizji poglądów (30).

Na koniec należy podkreślić walory światowego programu ewidencji gruźlicy lekoopornej. Do najważniejszych osiągnięć tego programu należy przede wszystkim zaliczyć:

1. stworzenie międzynarodowego protokołu badania, który jest wskazówką do wykonania standardowego badania,

2. standaryzację metod mikrobiologicznych i kontrolę wiarygodności ich wyników,

3. powołanie ponadnarodowych laboratoriów współpracujących z krajowymi, referencyjnymi laboratoriami prątka.

Tak zorganizowany, światowy system, jeden z pierwszych w mikrobiologii może stanowić model do badań zjawiska lekooporności w innych chorobach zakaźnych. Zastosowany w gruźlicy umożliwia różnym krajom prowadzenie badań epidemiologicznych, których wyniki mogą być ze sobą porównywane.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Astma

Atlas chorób płuc

Gruźlica dziecięca

Piśmiennictwo

1. Heymann SJ et al.: The need for global; action against multidrug-resistant tuberculosis. JAMA 1999; 281: 2138-2140. 2. Wilson ME: Travel and the emergence of infectious diseases. Emerg. Infect. Dis. 1995; 1: 39-46. 3. Dye C: Tuberculosis 2000-2010: Control, but not elimination. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: S146-S152. 4. Migliori GB et al.: and the National AIPO Tuberculosis Study Group. Prospective multicentre study on the evaluation of anti-tuberculosis treatment results in Italy: comparison of the culture-versus the smear-based methods. Eur. Respir. J. 1999; 13: 900-903. 5. Migliori GB et al.: Prevalence of resistance to anti-tuberculosis drugs: results of the 1998/99 national survey in Italy. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002; 6: 32-38. 6. Morris S et al.: Molecular mechanisms of multiple drug resistance in clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis. J. Infect. Dis. 1995; 171: 954-960. 7. Telenti A: Genetics and pulmonary medicine. 5. Genetics of drug resistant tuberculosis. Thorax 1998; 53: 793-797. 8. Drobner P et al.: Usefulness of Mycobacterium tuberculosis genomic mutations in the gene katG and inhA for the prediction of isoniazid resistance. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1997; 1: 365-369. 9. O´Brien KL et al.: Evaluation of inhA gene and catalase-peroxidase gene among isoniazid-sensitive and-resistant Mycobacterium tuberculosis isolates. Moll. Cell Probes 1996; 10: 1-6. 10. Rinder H et al.: Significance of ahpC promoter mutations for the prediction of isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998; 17: 508-511. 11. Telenti A et al.: Genotypic assessment of isoniazid and rifampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis: a blind study at reference laboratory level. J. Clin. Microbiol. 1997; 35: 719-723. 12. Matsiota-Bernard P, Vroni G, Marinis E: Characterization of rpoB mutations in rifampin-resistant clinical Mycobacterium tuberculosis isolates from Greece. J. Clin. Microbiol. 1998; 36: 20-23. 13. Telenti A et al.: Detection of rifampicin-resistance mutations in Mycobacterium tuberculosis. Lancet 1993; 341: 647-650. 14. Geerligs WA et al.: Multidrug-resistant tuberculosis: long-term treatment outcome in the Netherlands. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: 785-764. 15. Nations JA, Lazarus AA, Walsh TW: Drug-resistant tuberculosis. Dis. Mon. 2006; 52: 435-440. 16. Canetti G, Rist N, Grosset J: Primary drug resistance in tuberculosis. Am. Rev. Resp. Dis. 1964; 90: 792-799. 17. Clinical trial of 6-month and 4 month regiments of chemotherapy in the treatment of pulmonary tuberculosis: the results up to 30 months. Tubercle 1981; 62(2): 95-102. 18. Robert J et al.: Surveillance of Mycobacterium tuberculosis drug resistance in France, 1995-1997. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: 665-672. 19. Snider DE et al.: Drug resistant tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1991; 144: 732-732. 20. Fox W, Ellard GA, Mitchison DAL: Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the British medical Research Council Tuberculosis Units, 1946-1986, with relevant subsequent publications. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999; 3: S231-S279.21. Cohn DL, Bustreo F, Raviglione MC: Drug-resistant tuberculosis: review of the worldwide situation and the WHO/IUATLD global surveillance project. Clin. Infect. Dis. 1997; 24: Supl. 1. S121-S130. 22. Frieden TR et al.: The emergence of drug-resistant tuberculosis in New York City. N. Engl. J. Med. 1993; 328: 521-526. 23. Janowiec M, Zwolska-Kwiek Z: Pierwotna oporność na leki przeciwprątkowe u chorych na gručlicę w Polsce w latach 1978-1982. Pneumonol. Pol. 1986; 54: 140-143. 24. Janowiec M, Zwolska-Kwiek Z, Bek E: Drug resistance in newly discovered untreated tuberculosis patients in Poland 1974-1977. Tubercle 1979; 60: 233-237. 25. Hornung S, Polończyk M: Pierwotna oporność na podstawowe leki u chorych na gručlicę płuc. Gručlica 1962; 30: 349-358. 26. Zierski M: Infection by drug resistant tubercle bacilli in Poland. Tubercle 1962; 43: 382-385. 27. Leowski J, Rudzińska H: Thirty years of tuberculosis control In Poland. Polish Medi.Publ., Warsaw 1975. 28. Augustynowicz-Kopeć E: Gručlica lekooporna w Polsce. Analiza epidemiologiczna, mikrobiologiczna i genetyczna. Rozprawa habilitacyjna. 2007. 29. WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Report No. 3. 1999-2002. Geneva 2004, WHO/HTM/TB/2004.343. 30. Anon. The tuberculosis X factor. Lancet Infect. Dis. 2006; 6: 11, 679-679.

otrzymano: 2009-02-25
zaakceptowano do druku: 2009-03-27

Adres do korespondencji:
*Ewa Augustynowicz-Kopeć
Zakład Mikrobiologii, Krajowe Referencyjne Laboratorium Prątka
ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa
tel.: (0-22) 431-21-82
e-mail: e.kopec@igichp.edu.pl

Nowa Medycyna 1/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2009:

- reklama -