Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2000
Bożena Wiskirska-Woźnica
Zaburzenia połykania w praktyce lekarza rodzinnego
Dysphagia in general practice
z Kliniki Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. dr h.c. Antoni Pruszewicz
Streszczenie
Summary
The aim of this paper was the introduction of swollowing disorders, the subject of interests of ENT specjalists, phoniatricians, neurologists, gastroenterologists and many others. The most common etiological factors, diagnostic and rehabilitation possibilites mainly of oro-pharyngeal phase were presented.
Zaburzenia połykania, określone jako trudności w przyjmowaniu i przechodzeniu pokarmów z jamy ustnej do gardła i przełyku, a stamtąd do żołądka oraz dyskomfort w połykaniu są przejawem różnego typu uszkodzeń morfologicznych jamy ustnej, gardła, przełyku lub zaburzeń czynnościowych układu nerwowego i mięśniowego. Dysfagia jest przedmiotem zainteresowania specjalistów z wielu dziedzin, a zwłaszcza foniatrów, neurologów i gastroenterologów. W procesie połykania tak jak i oddychania, fonacji, artykulacji biorą udział te same górne odcinki drogi oddechowej i pokarmowej, stąd też dysfagia towarzyszy często zaburzeniom głosu i mowy.
Klinicznie wyróżnia się trzy postacie dysfagii, zależne od tego, jakiej fazy aktu połykania zaburzenia te dotyczą: ustną, gardłową i przełykową. Spotyka się również podział na dysfagię górną (ustno-gardłową) i dolną (przełykową). W fazie ustnej na uwagę zasługuje tzw. faza przygotowawcza połykania, która stanowi bardzo ważny z punktu widzenia otolaryngologa moment. W fazie tej istotna jest prawidłowa ruchomość języka, który ruchami bocznymi i rotacyjnymi przesuwa pokarm w kierunku zębów, dzięki czemu dochodzi do przeżuwania pokarmu i mieszania go ze śliną. Odbywa się to przy zwartych wargach i wspomagającym ruchu rotacyjnym żuchwy. Następnie także przy udziale ruchów języka następuje formowanie kęsów gotowych do połknięcia. Kończy się faza przygotowawcza, a rozpoczyna się właściwa faza ustna połykania.
Najczęściej wymieniane czynniki etiologiczne dysfagii to:
1. w fazie ustnej: nowotwory, wady rozwojowe, zaburzenia funkcji gruczołów ślinowych, uszkodzenia mechaniczne i zapalne błony śluzowej, schorzenia neurologiczne,
2. w fazie gardłowej: schorzenia nerwowo-mięśniowe, nowotwory i stany po operacjach w obrębie gardła i krtani, zachyłki gardła dolnego, schorzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (choroby demielinizacyjne, niedokrwienne, neuro- i polineuropatie),
3. w fazie przełykowej: nowotwory, zwężenia i uchyłki przełyku, guzy śródpiersia, pierwotne zaburzenia ruchowe przełyku, idiopatyczny przerost mięśnia pierścienno-gardłowego (zwieracza górnego przełyku), refluks żołądkowo-przełykowy, przetoki tchawiczo-przełykowe, zmiany zapalne, zakażenia grzybami, efekt uboczny stosowania niektórych leków, niektóre schorzenia dermatologiczne, choroby neurologiczne.
Dysfagie spotykane w praktyce laryngologicznej dotyczą zaburzeń fazy ustnej i gardłowej. Trudności w połykaniu mogą wynikać z zaburzeń w zwieraniu się warg, utrzymaniu odpowiedniego napięcia mięśni policzków, ograniczonej ruchomości języka i żuchwy, niewłaściwej koordynacji ruchów języka, porażenia mięśni języka, złej ruchomości podniebienia miękkiego, zaburzeń czucia w jamie ustnej i gardle, niewydolności mięśnia pierścienno-gardłowego.
Chorzy z trudnościami w połykaniu skarżą się na zaleganie pokarmów w jamie ustnej i w gardle, trudności w zainicjowaniu połykania, kaszel, wydłużone w czasie jedzenie, a w końcu utratę wagi ciała. Zachłystywanie się podczas jedzenia może być powodem zwiększenia wydzieliny w drogach oddechowych, stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, a nawet zapaleń płuc.
Pewne cechy zgłaszanych przez chorych dolegliwości mogą sugerować lokalizację miejsca uszkodzenia aktu połykania. Zarzucanie pokarmów do nosogardła może świadczyć o zmianach strukturalnych i czynnościowych w zakresie podniebienia, powodujących niewydolność podniebienno-gardłową. Natomiast zarzucanie pokarmów do krtani, a nawet tchawicy może świadczyć o refluksie żołądkowo-przełykowym. Chorzy ci podają też uczucie pieczenia w gardle i za mostkiem tzw. zgagę, kaszel, ból za mostkiem, często też chrypkę, pochrząkiwanie. Zgłaszane dolegliwości występują bezpośrednio po jedzeniu lub w godzinach rannych, ponieważ płaska pozycja leżąca sprzyja refluksowi żołądkowo-przełykowemu. Skargi na zaburzenia połykania mogą dotyczyć konsystencji pokarmu, a więc połykania pokarmów stałych, bądź płynnych. Dysfagia odnosząca się do połykania pokarmów płynnych zwykle dotyczy zaburzeń fazy ustnej i gardłowej, natomiast pokarmów stałych – fazy przełykowej. Odpowiedzialne za tego typu zaburzenia są zmiany morfologiczne. Zaburzenia połykania bez względu na rodzaj i konsystencję pokarmu, zwykle towarzyszą schorzeniom neurologicznym. W tych przypadkach skargi chorego mogą dotyczyć również zaburzeń głosu i mowy. Chorzy podają dolegliwości o charakterze dyzartrii, a więc spowolniałej, zamazanej, czasami bełkotliwej i trudno zrozumiałej mowy, której towarzyszą zaburzenia głosu, przede wszystkim związane z zaburzeniami koordynacji oddychania i fonacji. Głos charakteryzuje się partym, twardym nastawieniem głosowym, chrypką o zmiennym nasileniu i hiperkinezą mięśni szyi.
Na uwagę zasługują również dysfagie spotykane u normalnie rozwijających się dzieci. Połykanie określane jako atypowe lub infantylne towarzyszące zaburzeniom artykulacji wynika z zaburzeń motoryki warg i języka, wad zgryzu, utrudnionego oddychania przez nos lub pewnych utrwalonych nawyków dziecka jak ssanie palca, przygryzanie policzków i warg. Zaburzeniom tym sprzyja długotrwałe karmienie butelką.
W grupie dzieci z zespołami oligofrenicznymi zaburzenia połykania, które towarzyszą opóźnionemu rozwojowi mowy i zaburzeniom artykulacji spowodowane są najczęściej dużym, nadmiernie rozwiniętym i słabo ruchomym językiem, który w fazie przygotowawczej połykania wypycha pokarm na zewnątrz.
U osób dorosłych ze schorzeniami zawodowymi narządu głosu spotyka się również pewne zaburzenia połykania określane przez pacjentów jako dyskomfort w połykaniu i parestezje gardłowe. Bardzo często stwierdza się wówczas obniżony poziom żelaza w surowicy. Natomiast uczucie przeszkody w gardle, zawadzania, stanowi dolegliwość nazywaną kłębkiem (globus), która nie jest objawem dysfagii, sama też nie daje zaburzeń połykania. W większości przypadków jego przyczynę stanowią prawdopodobnie zmiany chorobowe w obrębie przełyku, żołądka i dwunastnicy m.in. refluks żołądkowo-przełykowy, zakażenia Helicobacter pylori.
Zaburzeniom połykania towarzyszy niekiedy zgłaszane przez chorych bolesne połykanie tzw. odynofagia. Występuje ona w stanach zapalnych, zwłaszcza bakteryjnych i grzybiczych jamy ustnej, gardła, migdałków podniebiennych lub mo- że towarzyszyć zmianom nowotworowym oraz stanom po radioterapii tych okolic.
W praktyce lekarza rodzinnego pacjenci z podejrzeniem o dysfagię powinni być ocenieni pod kątem dalszego postępowania diagnostycznego (laryngolog, gastrolog, neurolog) i rehabilitacyjnego. Właściwe rozpoznanie przyczyny zaburzeń połykania pozwala na zastosowanie odpowiedniego postępowania chirurgicznego, farmakologicznego, bądź rehabilitacyjnego.
Badanie przedmiotowe w dysfagiach powinno obejmować dokładne badanie laryngologiczne ze zwróceniem uwagi na motorykę warg, podniebienia i języka, stan mięśni języka, napięcie mięśni twarzy, ruchomość żuchwy, stan błony śluzowej jamy ustnej i gardła, ewentualnie zaburzenia czucia. W badaniu laryngoskopowym ocenia się zaleganie śliny lub treści pokarmowej w obrębie dołków językowo-nagłośniowych, zachyłków gruszkowatych i w przedsionku krtani. Obserwuje się również stan głośni, a zwłaszcza okolicę spoidła tylnego i tylnych odcinków fałdów głosowych najbardziej narażonych na zmiany chorobowe na skutek zachłystywania się podczas jedzenia i refluksu żołądkowo-przełykowego.
Do badań specjalistycznych wykonywanych w zaburzeniach połykania należą nowoczesne techniki obrazowania. Najczęściej stosowana, dająca najwięcej informacji o akcie połykania jest wideofluoroskopia. Umożliwia ona obserwację żucia i formowania kęsa pokarmowego w fazie ustnej oraz w fazie gardłowej ruchów podstawy języka, kości gnykowej i bocznych ścian gardła. Mniej inwazyjna jest wideoendoskopia, która nie wymaga stosowania promieni Roentgena, ale ocena połykania w tym badaniu jest tylko pośrednia, pozwala zaobserwować gardło dolne i przedsionek krtani przed i po akcie połykania. Badanie ultrasonograficzne ułatwia ocenę ruchów języka i kości gnykowej w fazie ustno-gardłowej połykania. Inne metody pomocne w diagnostyce dysfagii to manometria przełykowa, pH-metria oraz elektromiografia z zastosowaniem elektrod intraluminalnych lub haczykowatych do badania mięśni gardła.
Sposób postępowania w dysfagii zależy przede wszystkim od jej etiologii, ale w fazie ustno-gardłowej najistotniejsze miejsce zajmuje postępowanie rehabilitacyjne. Wg Logemann ćwiczenia rehabilitacyjne można podzielić na dwie grupy – kompensacyjne i terapeutyczne. Kompensacja w zaburzeniach połykania polega na ćwiczeniach przeciwdziałających zaleganiu i aspiracji do dróg oddechowych treści pokarmowej. Fizjologia połykania pozostaje niezmieniona. Zasada tych ćwiczeń polega na stosowaniu zmiany postawy ciała w czasie aktu połykania. Istnieje pięć możliwości ułożenia głowy względem ciała, które poprawiają fazę ustno-gardłową połykania. Obrót głowy w stronę uszkodzoną, w innych przy- padkach w zdrową, obniżenie, kiedy indziej uniesienie podbródka lub połykanie na leżąco, to pozycje, które ułatwiają akt połykania. Do technik kompensacyjnych należy również odpowiednie przygotowanie pokarmu (np. potrawy tzw. ostre), podawanie pokarmu głęboko do jamy ustnej z jej podrażnieniem np. łyżeczką, wywoływanie innych wrażeń czuciowych dotykowo-cieplnych w jamie ustnej.
Ćwiczenia terapeutyczne mają na celu zmianę fizjologii połykania i dostosowanie mechanizmów połykania do zmienionych warunków. Wyróżnia się techniki bezpośrednie lub pośrednie. Ćwiczenia pośrednie wykonywane bez treści pokarmowej polegają na ćwiczeniach ruchowych warg, języka, żuchwy i krtani.
Logemann wymienia cztery rodzaje ćwiczeń bezpośrednich z podawaniem małych ilości pokarmów:
1. ćwiczenia ponadgłośniowe doprowadzające do zwierania się fałdów rzekomych i okolic międzynalewkowych,
2. ćwiczenia głośniowe powodujące zwieranie się głośni,
3. ćwiczenia wysiłkowe cofania języka,
4. tzw, manewr Mendelsohna, w którym poprzez uniesienie krtani ku górze zmniejsza się napięcie mięśnia pierścienno-gardłowego ułatwiając wejście do przełyku.
Leczenie farmakologiczne w dysfagiach ogranicza się w zasadzie do leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego lub jego skutków, a więc podawanie środków zobojętniających, wspomagających perystaltykę przełyku a czasem leków z grupy blokerów receptora H2. Natomiast leczenie chirurgiczne ma za zadanie głównie zapobieganie zachłystywania się śliną i treścią pokarmową.
Zabiegi operacyjne mające na celu zmniejszenie wydzielania śliny polegają na przecięciu nerwów unerwiających ślinianki lub przemieszczaniu przewodów ślinianek podżuchwowych do nisz migdałków bocznych z usunięciem ślinianek podżuchwowych lub bez. Leczenie chirurgiczne zapobiegające zachłystywa- niu się powinno być zastosowane w przypadkach niepowodzeń leczenia zachowawczego tj. ćwiczeń rehabilitacyjnych. Zabiegi operacyjne polegają m.in. na przecięciu mięśnia pierścienno-gardłowego, częściowej resekcji chrząstki pierścieniowatej, zwiększeniu objętości fałdu głosowego lub bardziej radykalnie na tracheotomii, zszyciu krtani, a nawet całkowitej laryngektomii.
Diagnostyka i leczenie dysfagii wymaga współpracy wielu specjalistów począwszy od lekarza rodzinnego, poprzez laryngologa, foniatrę, gastroenterologa, neurologa, radiologa, dietetyka i rehabilitanta.
Piśmiennictwo
1. Buchholz D.W. et al.: Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart. Jena. New York 1993. 2. Fennsner H. et al.: The place of oesophageal manometry in the diagnosis of dysphagia. Dysphagia, 1993, 8(2):98-104. 3. Fresson H., Stokmans R.: The radiologic investigation of dysphagia. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:127-137. 4. Halama A.R.: Clinical approach to the dysphagia patients. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:119-126. 5. Halama A.R.: Surgical treatment of oropharyngeal disorders. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:217-227. 6. Hendrix T.R.: Art and Science of history taking in the patient with difficulty swollowing. Dysphagia, 1993, 8(2):69-73. 7. Jach K.: Rola badań elektrofizjologicznych w ocenie dysfagii. Otolaryng. Pol., 1995, supl. 19, 37-40. 8. Kahrilas P.J.: Anatomy, physiology and pathology of dysphagia. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:97-117. 9. Kruk-Zagajewska Z. i wsp.: Zaburzenia połykania u chorych operowanych z powodu raka krtani. Otolaryng. Pol., 1996, 49, 1:15-22. 10. Logemann J.A.: Non-imaging techniques for the study of swallowing. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:139-142. 11. Logemann J.A.: Rehabilitation of oropharyngeal swallowing disorders. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:207-215. 12. Logemann J.A.: Dysphagia: evaluation and treatment. Folia Phoniatrica Logopedica. 1995, 47, 3:140-164. 13. Mc Connel F.M.S., O´Connor A.: Dysphagia. Secondary to head and neck cancer surgery. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:165-170. 14. Obrębowski A. i wsp.: Ocena ultrasonograficzna czynności języka w czasie połykania i artykulacji po częściowej resekcji języka. Otolaryng. Pol. (w druku). 15. Pruszewicz A. et al.: Ausgewählte Dysphagieprobleme in der Phoniatrie. Dysphagia: Selected Problems in Phoniatric Diseases. Sprache, Stimme, Gehör, 1995, 19, 4:162-166. 16. Pruszewicz A. et al.: Electromyography of cricopharygeal muscle in laryngectomized. Acta Otolaryngol. (Stockh.) 1992, 112:366-369. 17. Vandenplas J.: Dysphagia in infants and children. Acta Oto-rhino-laryngologica belg., 1994, 48:201-206.
Nowa Medycyna 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna