Antoni Pruszewicz
Diagnostyka audiologiczna – zasady, cele i możliwości
Audiological diagnostics – principles, aims and possibilities
z Kliniki Foniatrii i Audiologii Katedry Chorób Ucha, Nosa, Gardła i Krtani Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. dr h.c. Antoni Pruszewicz
Streszczenie
Summary
Stages of audiological diagnostics include evaluation of: 1) quantitative and qualitative hearing loss, 2) localisation of the damage (topodiagnostics) and 3) etiology of hearing loss. Audiometric test and basic results using subjective as well as objective methods with the characteristics of conductive, perceptive and mixed hypoacusis are explained. Shortly, cochlear, retrocochlear and central localisation of the hearing loss are presented.
Każdy z nas jest świadomy, wie i zgodzi się z faktem, że prawidłowe słyszenie jest niezwykle ważne i że dzięki niemu ludzkość w swojej historii rozwinęła i opanowała najpierw mówione, a następnie pisane języki. Stały się one podstawą logicznego myślenia, tworzenia dóbr kulturalnych i wielu rodzajów cywilizacji, z których jako rodzaj ludzki jesteśmy dumni. Jesteśmy też przekonani, że pełna głuchota i głęboki niedosłuch uniemożliwiają samodzielne opanowanie mowy i języka. Nie wszyscy są jednak świadomi, że małe, umiarkowane, fluktuacyjne niedosłuchy powodują wiele trudności dzieciom w nauce szkolnej, a dorosłym utrudniają komunikowanie się z otoczeniem.
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization, 1986), na świecie żyje obecnie około 42 mln ludzi z upośledzonym słuchem, z czego u 12 mln stwierdza się obecnie obustronną głuchotę lub głęboki niedosłuch. Przewiduje się, że do roku 2000 liczba ludzi z zaburzeniami słuchu wzrośnie do 57 mln. Nowsze informacje (Hearing International, 1994) świadczą, że obecnie liczba osób na świecie z zaburzeniami słuchu przekroczyła już 500 mln. Przyjmuje się też, że w Europie, na ogólną liczbę mieszkańców około 500 mln, 68 milionów ma umiarkowany niedosłuch czuciowo-nerwowy.
Według danych Lundborga, w krajach uprzemysłowionych rozwiniętych rodzi się jedno dziecko głuche na 1000 porodów, w krajach rozwijających się – 4 dzieci głuchych na 1000 porodów; na 100 dzieci z oddziałów intensywnej opieki noworodków stwierdza się u około 1-3 zaburzenia słuchu; na 1 mln mieszkańców: a) 500-1000 wymaga leczenia otochirurgicznego niedosłuchów, b) 0,3-0,5% czyli 3-5 tys. stosuje protezy słuchowe, c) 100-200 dzieci wymaga specjalnych szkół i zakładów dla szkolenia podstawowego i zawodowego. Około 1/3-1/2 zaburzeń słuchu można uniknąć poprzez odpowiednie postępowanie prewencyjne i profilaktyczne.
Proporcja między niedosłuchami czuciowo-nerwowymi (odbiorczymi) i typu przewodnictwa wynosi 4:1, czyli zaburzenia odbiorcze stanowią główną grupę niedosłuchów. W krajach rozwijających się stwierdza się znacznie częściej zmiany zapalne w uchu środkowym i tam proporcja ta zmienia się na korzyść niedosłuchów typu przewodnictwa, przy czym w krajach tych najistotniejszymi przyczynami wzrostu liczby zaburzeń słuchu są infekcje, ototoksyczność, hałas, wady wrodzone i trudny dostęp do lekarza i specjalisty otolaryngologa.
Dla diagnostyki audiologicznej niezwykle ważny jest wywiad, którego schemat przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Wywiad audiologiczny.
Z klinicznego punktu widzenia w badaniu diagnostycznym narządu słuchu zwraca się uwagę przede wszystkim na:
1) ilościowe i jakościowe określenie ubytków słuchu,
2) lokalizację miejsca uszkodzenia narządu słuchu (topodiagnostyka),
3) ustalenie przyczyny zaburzenia słuchu (etiologia).
W diagnostyce audiologicznej obowiązują pewne zasady, których należy przestrzegać. Zostały one schematycznie przedstawione na rycinie 2. Obowiązują one tak w badaniach psychofizycznych (subiektywnych), jak i obiektywnych.
Ryc. 2. Badanie audiologiczne.
U małych dzieci diagnostyka zaburzeń słuchu powinna być ukończona przed 8-12 miesiącem życia, aby po jej ukończeniu i stwierdzeniu stopnia i charakteru niedosłuchu można było dzieciom tym zapisać odpowiedni aparat słuchowy już w tzw. złotym okresie rozwoju mowy, przypadającym na 1-3 rok życia.
Najprostszym badaniem słuchu, oprócz klasycznych prób stroikowych i badania mową i szeptem, jest badanie audiometryczne, w którym za pomocą tonów czystych, podawanych na drodze powietrznej i kostnej możemy określić wielkość ubytków słuchu w zakresie częstotliwości słyszalnych i wykreślić audiogram, tj. graficzne przedstawienie stwierdzonych ubytków słuchu. Wynik prawidłowego audiogramu tonalnego przedstawiono na rycinie 3. Ilościowo ubytki słuchu dzielimy na: słuch socjalnie wydolny (norma lub niedosłuch nie przekraczający 30 dB), niedosłuchu (ubytek od 30 do 80 dB) oraz głuchotę (ubytek powyżej 80 dB) lub resztki słuchowe, jeżeli odpowiedzi na stymulację bodźcem akustycznym powyżej 80 dB SPL mieszczą się w zakresie 2 kHz i powyżej. Odpowiedzi na bodziec 80 dB SPL i wyżej w zakresie częstotliwości poniżej 2 kHz percepowane są nie przez narząd słuchu, a raczej przez zmysł czucia głębokiego. Posługując się wibratorem kostnym u osób zupełnie głuchych, można uzyskać wykres określający wrażliwość na wibrację, tzw. wibratogram. Jakościowo ubytek słuchu określa się poprzez pomiar progu słuchowego w zakresie poszczególnych częstotliwości i określenie wzajemnego stosunku krzywej powietrznej i kostnej. Krzywa z ubytkiem zaznaczonym przede wszystkim w zakresie tonów niskich świadczy o niedosłuchu typu przewodnictwa, to jest takim, w którym przyczyna niedosłuchu znajduje się w układzie doprowadzającym energię akustyczną do receptora (od ucha zewnętrznego do endolimfy w uchu wewnętrznym). Krzywa z ubytkiem zaznaczonym w obrębie wysokich częstotliwości świadczy o niedosłuchu typu odbiorczego, w którym może być uszkodzony każdy odcinek drogi słuchowej. Płaski przebieg krzywej audiometrycznej przemawia za ubytkiem słuchu typu mieszanego. Niedosłuch typu przewodnictwa charakteryzuje się zachowaniem rezerwy ślimakowej, tj. odstęp między krzywą kostną i powietrzną wynosi od 15 do 40 dB. Każdy niedosłuch, w którym krzywa kostna przebiega poniżej 0 dB SPL świadczy o uszkodzeniu części odbiorczej narządu słuchu.
Ryc. 3. Audiogram – słuch w normie.
Omówione wyżej badanie słuchu stanowi tylko wstępną ocenę jego ubytku, która połączona z badaniem otoskopowym z użyciem mikroskopu, badaniem radiologicznym, audiometrią impedancyjną, audiometrią mowy, audiometrią odpowiedzi elektrycznych (przede wszystkim BERA) i badaniem czynności trąbki uszno-gardłowej umożliwia z potwierdzenie lub wykluczenie zmian chorobowych w układzie doprowadzającym dźwięk do receptora. Wspomniane badania pozwalają również na różnicowanie niedosłuchu na typ: przewodnictwa, odbiorczy i mieszany.
Cechy charakterystyczne tych niedosłuchów przedstawiają się następująco:
Niedosłuch typu przewodnictwa: 1) rezerwa ślimakowa minimum 15 dB; 2) próg przewodnictwa kostnego w zakresie normalnego progu słuchowego; 3) próg audiometrii mowy odpowiada ubytkowi w audiometrii tonalnej; 4) zrozumiałość mowy bardzo dobra, przy znacznych natężeniach osiągająca 100%; 5) ubytek słuchu na drodze powietrznej nie przekracza 70 dB; 6) znaczna dynamika słyszenia – duża różnica między progiem słyszenia i progiem dyskomfortu słyszenia; 7) brak objawu wyrównania głośności; 8) szumy uszne raczej o niskiej częstotliwości; 9) ubytki audiometryczne słuchu w postaci krzywych płaskich lub większych ubytków w zakresie tonów niskich; 10) lepsze słyszenie w hałasie (paracusis Willisi); 11) przy ubytkach słuchu obustronnych nastawienie głosowe miękkie; 12) znaczna poprawa słuchu po zastosowaniu aparatów wzmacniających słyszenie.
Niedosłuch typu odbiorczego: 1) brak rezerwy ślimakowej, krzywa powietrzna i kostna w zakresie ok. 10 dB; 2) gorsze progi słuchowe w audiometrii mowy, wraz ze wzrostem natężenia może maleć zrozumiałość (krzywa – roll over); 3) ubytek w każdym zakresie częstotliwości, bez ograniczeń (też tzw. ubytek pankochlearny w obrębie wszystkich częstotliwości); 4) często brak tolerancji na głośne dźwięki, ograniczona dynamika słyszenia, nieznaczna odległość między progiem słyszenia i progiem dyskomfortu słyszenia; 5) dodatni objaw wyrównania głośności przy uszkodzeniach o lokalizacji ślimakowej; 6) w przypadkach obustronnych ubytków tendencja do głosu o nastawieniu twardym i mowy głośnej; 7) szumy uszne przeważnie o wysokiej częstotliwości; 8) częste objawy przedsionkowe w postaci zawrotów głowy, zaburzeń równowagi, oczopląsu; 9) diplacusis w zakresie różnej percepcji tej samej wysokości dźwięku w obu uszach; 10) różne efekty wzmocnienia po zastosowaniu aparatów słuchowych, na ogół gorsze niż w niedosłuchach typu przewodnictwa.
Niedosłuch typu mieszanego zależy od udziału w nim komponentu odbiorczego i przewodzeniowego i cechuje się: 1) obniżeniem progu słuchowego dla przewodnictwa kostnego i znacznym obniżeniu progu dla przewodnictwa powietrznego; 2) upośledzeniem rozumienia mowy zależnym od komponentu odbiorczego; 3) względnie dużym zakresem dynamik słyszenia; 4) upośledzeniem słuchu postępującym powoli i trwającym długo; 5) krzywą audiometryczną tonalną wykazującą mniejsze ubytki w zakresie tonów niskich, większe w zakresie wysokich; 6) różnymi konfiguracjami audiogramów tonalnych.
Ustalenie miejsca uszkodzenia drogi słuchowej w niedosłuchach typu odbiorczego jest zadaniem o wiele trudniejszym i wymaga znacznie większej liczby testów audiologicznych.
Lokalizacja uszkodzenia w odbiorczych zaburzeniach słuchu
W praktyce klinicznej wyróżniamy następującą lokalizację uszkodzeń słuchu typu odbiorczego: a) ślimakową, w przypadku uszkodzenia samego receptora; b) pozaślimakową; c) ośrodkową. Granicą między lokalizacją pozaślimakową i ośrodkową jest synapsa między aksonem dośrodkowym komórki zwojowej zwoju spiralnego i neuronem jąder ślimakowych (grzbietowego i brzusznego).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Piśmiennictwo
1. Campbell K.: Essential audiology for physicians. Singular Publishing Group Inc., San Diego – London 1998. 2. Katz J.: Handbook of Clinical Audiology. IVth Ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1994. 3. Pruszewicz A. (red.): Zarys audiologii klinicznej. Wyd. AM im. K. Marcinkowskiego, Poznań 1994. 4. Roese R.J.: Audiology Desk Reference. A guide to the Practice of Audiology. Thieme, New York, Stuttgart 1996.
Pozostałe artykuły z numeru 3/2000:
