Obiektywna metoda akustycznego różnicowania zaburzeń głosu

7. parametry względnych pomiarów nieregularności głosu (DUV).

Pozostałe parametry są wykorzystywane bardzo rzadko, głównie do opisów przypadków kazuistycznych, gdzie np. u osoby z zaburzonym głosem można porównać częstotliwość Fo przed i po zabiegu, czas rejestrowanej próbki (Tsam), bądź zmiany amplitudy sygnału wyrażone w dB (Shimm), czy też zmiany okresu drgań fałdów głosowych w ms (Jitta). W ocenach różnicowych zmiennych niezależnych, np. w zaburzeniach organicznych i czynnościowych głosu, czy w grupach kobiet i mężczyzn, są one mało przydatne. W ocenach różnicowych zmiennych zależnych, np. przed i po obciążeniu głosu, ich wartość diagnostyczna jest duża. Przykładowy zapis kołowy w postaci rozgwiazdy przedstawiono na rycinie 1.

Diagram przedstawia dyskretne wartości parametrów wszystkich 7 grup cech zaburzeń głosu wg wskazanej kolejności. Pole szare oznacza wartości normalne tych parametrów, pole czarne – wszelkie odchylenia od normy. Im większe jest pole czarne, tym większe są procentowe zmiany analizowanych parametrów. Brak na wykresie któregokolwiek parametru (z tych 7 grup) świadczy o jego nieobecności przy rejestracji lub niemożności obliczenia go przez aparaturę w programie MDVP. Nie jest to jeszcze objaw patologiczny. W górnej prawej części wykresu podawana jest wartość zarejestrowanej częstotliwości podstawowej z próbki głosu Fo.

Materiał badawczy stanowiło 50 osób z zaburzeniami głosu czynnościowymi i organicznymi a także 60 osób z prawidłową emisją głosu, traktowaną w opracowaniu jako grupa odniesienia.

Porównano procentową skuteczność analizowanych parametrów MDVP dla grupy 60 osób z prawidłową emisją głosu oraz dla grupy 50 osób z zaburzeniami głosu czynnościowymi i organicznymi. Wyniki przedstawiono w formie wykresu graficznego na rycinie 2. Do oceny włączono dodatkowo parametr STD (odchylenie standardowe Fo mierzone w Hz). Średnia skuteczność wszystkich zmiennych łącznie dla normy wynosi 90%, dla patologii 58%. Najkorzystniejsze w ocenie patologii są parametry z grupy zaburzeń częstotliwości tonu krtaniowego, takie jak: Jita, Jitt, RAP, PPQ, sPPQ i vFo (powyżej 90%).

Różnicowanie głosów patologicznych od głosów normalnych w programie MDVP jest w 98% przypadków statystycznie istotne tylko dla parametrów określających zmiany częstotliwości, takich jak Jitt, RAP, PPQ, sPPQ i vFo.

W obrazie analizy MDVP różnicowania zmian organicznych od czynnościowych, przez bezpośrednie porównanie średnich wyników poszczególnych zmiennych, ostro zarysowane różnice trudno zauważyć. Liczba parametrów, które nie potwierdzają różnicy między wynikami analiz akustycznych w zaburzeniach organicznych i czynnościowych, jest zbyt duża. Uzyskane wyniki obu grup w dużej mierze zazębiają się, nie dając jasnego obrazu z jakimi zaburzeniami mamy do czynienia (4, 6). Jeśli nie można rozgraniczyć zaburzeń czynnościowych i organicznych w analizie bezpośredniego pomiaru parametrów akustycznych, należało zmienić podejście. Cechą zaburzeń czynnościowych, zwłaszcza dysfonii hipo- i hiperfunkcjonalnych jest wzmożona męczliwość głosu po wysiłku. Chcąc sprawdzić, jak zmieniają się parametry akustyczne w analizie MDVP, nie tylko w grupie osób z zaburzeniami czynnościowymi, ale i małymi zmianami organicznymi (mała zmiana obejmuje do 1/4 długości fałdu głosowego), po półgodzinnym obciążeniu głosu, wybrano losowo po 20 osób i wykonano porównawcze analizy przed i po obciążeniu głosu. W zaburzeniach czynnościowych po obciążeniu głosu ulegają pogorszeniu w programie MDVP takie parametry jak: Jita, Jitt, RAP, PPQ, sPPQ, vFo, NHR, DUV, Fhi, STD. W zaburzeniach organicznych po obciążeniu głosu, prawie wszystkie parametry analizy MDVP nie zmieniają się oprócz Flo (częstotliwość dolna tonu krtaniowego), którego wartość wzrasta. Przykłady analiz MDVP przed i po obciążeniu głosu w zaburzeniach czynnościowych i organicznych pokazano na rycinach 3, 4.

Opracowana metodyka analizy akustycznej polegająca na dynamicznej ocenie zmian w wartościach analizy MDVP przed i po obciążeniu głosu może być stosowana w badaniu przydatności do zawodów, związanych z dużym wysiłkiem głosowym. Metoda ta, jako diagnostyczna, może stać się skryningową metodą obiektywną we wszystkich zaburzeniach emisji głosu, szczególnie tych, których źródłem jest generator krtaniowy. Oczywiście, dopóki wyniki oceny obiektywnej będą powtarzalne przynajmniej w 99% metoda analizy akustycznej jest metodą pomocniczą w różnicowaniu stanów patologicznych głosu.

W pracy Schultz-Coulon i Klingholza (5) autorzy podnoszą, że obecne zainteresowania w foniatrii skierowane są na poszukiwanie fizyczno-akustycznych wzorców oceny obiektywno-ilościowej w różnicowaniu zmian organicznych i czynnościowych krtani. Moim zdaniem zastosowanie klasycznej spektrografii i opisu analitycznego szybko zmieniających się w czasie procesów stochastycznych (jakimi są dźwięki potocznej mowy), nie daje pożądanych efektów w różnicowaniu zmian organicznych i czynnościowych. Uważam, że rejestracja przez laryngograf może dawać bardziej powtarzalne wyniki analiz wyekstrahowanych cech tonu krtaniowego niż rejestracja przez mikrofon. Prosta i szybka analiza MDVP samogłoski „a” wypowiadanej w izolacji z przedłużoną fonacją może posłużyć jako wzorzec różnicujący zaburzenie głosu w badaniach masowych osób z grup podwyższonego ryzyka zaburzeń głosu (nauczyciele, śpiewacy, aktorzy, spikerzy itd.). Wykorzystując algorytm różnicowania zmian organicznych od czynnościowych analiza ta może być również stosowana w prewencji raka krtani. Stanowić może także element obiektywnej oceny stanu narządu głosu przy kwalifikacji młodzieży do szkół muzycznych, pedagogicznych czy teatralnych. Dokładne wykonanie określonej metodyki badania, tzn. samego nagrania głosu oraz ściśle określone postępowanie przy analizie, daje w efekcie stosunkowo wiarygodne i powtarzalne informacje o zaburzeniach amplitudy, częstotliwości, o poziomie hałasu, drżeniu głosu, stopniach bezgłosu itd., uwarunkowanych generatorem tonu krtaniowego. Być może w niedalekiej przyszłości analiza akustyczna jeszcze dokładniej (przy użyciu coraz to nowszych technik), będzie mogła różnicować stany normalne i patologiczne głosu i mowy i jako doskonalsze narzędzie diagnostyczne będzie przydatna głównie w wykrywaniu wczesnych stanów patologicznych.

Różnicowanie głosów patologicznych od głosów z prawidłową emisją w programie MDVP jest w 98% przypadków statystycznie istotne tylko dla parametrów określających zmiany częstotliwości. Analiza akustyczna w programie MDVP, wykonana przed i po obciążeniu głosu, daje znacznie lepsze efekty różnicowania zmian organicznych od czynnościowych, zlokalizowanych w obrębie głośni niż wyniki bezpośrednich pomiarów. Ocena dynamiki zmian w analizie akustycznej głosu zaburzonego posiada dużą wartość rokowniczą i poznawczą. Ocena głosów patologicznych przy pomocy analizy spektrograficznej nie daje tak dobrych wyników różnicowych, jak ilościowa analiza MDVP. Analiza akustyczna głosu, przeprowadzona przy użyciu MDVP może być stosowana w badaniasch masowych i przesiewowych w związku z prewencją, zwłaszcza raka krtani.